课件：异常子宫出血指南解读及病例分享.ppt

异常子宫出血指南解读及病例分享,王敬华,苏大附二院高新区医院,1,AUB分类 按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统,Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011,2,AUB定义,正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围,月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB,3,AUB病因诊断流程,4,流行病学调查,流行病学,发生率：生育年龄1/51/4 普通人群中11-13% 随年龄而增加，36-40岁达24% 妇科门诊患者的20% 给个人和社会带来巨大的负担,5,AUB-O病因,主要由下丘脑垂体卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期；生育期亦有,6,AUB-O临床表现,排卵障碍（AUB-O）包括稀发排卵、无排卵与黄体功能不足。常表现为不规则的月经，经量、经期、频率、周期均可异常，有时会引起大出血和重度贫血,7,“AUB-O”的诊断（排除法）,排除以下疾病： 1.妊娠相关问题 2.妇科炎症：阴道炎、宫颈炎等 3.器质性AUB：内膜息肉、肌腺症、肌瘤、内膜恶变或不典型增生 4.全身性疾病（血液病、其他） 5.医源性问题：IUD、药物,8,如何排除：,1.病史 2.体检 3.实验室检查 血常规 HCG 性激素 4.盆腔B超 5.宫腔镜,9,治疗原则,治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗,10,无排卵功血的处理：止血,药物止血： 孕激素内膜脱落法,11,止血：孕激素内膜脱落法,黄体酮 20mg/d3-5天，肌注 微粒化黄体酮 200mg/d6-10天 安宫黄体酮8mg/d7-10天 炔诺酮（妇康片） 5mg/d7-10天 甲地孕酮（妇宁片）8mg/d7-10天 地屈孕酮（达芙通）20mg/d10天,嘱：停药后有撤血!,12,无排卵功血的处理：止血,药物止血 雌激素“内膜修复”法,13,止血：雌激素“内膜修复”法,雌激素,补佳乐4-6mg/q6-8h,血止,雌激素剂量递减，每次减 1/3，维持3天,雌激素维持量,补佳乐2-4mg/d,贫血纠正,孕激素,地屈孕酮,20mg/d 10天,14,无排卵功血的处理：止血,药物止血： 内膜“萎缩”法,15,止血：“内膜萎缩法”,大剂量的合成孕激素 口服避孕药 其他（米非司酮),16,止血：“高效孕激素”,炔诺酮： 10-15mg/d(妇康片16-24片/d)(国外30mg/d) 血止后逐渐减量，维持至贫血纠正 停药撤血,左炔诺酮： 1.5-2.25mg/d(毓婷23片/d) 血止后逐渐减量，维持至贫血纠正 停药撤血,17,止血：“内膜萎缩法”,大剂量的合成孕激素 口服避孕药 其他（棉酚、米非司酮）,18,止血：口服避孕药止血,2-3片/d7天,酌情减量,1片/dn天,视出血和贫血情况,直至贫血纠正,视贫血情况,停药撤血,妈富隆、达英-35、优思明、,血多配止血药,19,特别提示：OC治疗功血注意事项,血栓高危患者不用！ 高龄 高血压、高血脂 吸烟 个人血栓史及家族史 任何血栓倾向,高效孕激素 炔诺酮 左炔诺孕酮 刮宫,20,以下情况需考虑诊刮或子宫内膜活检：,病程超过半年者或子宫内膜提示过度增厚不均匀及低回声影者 40岁以上异常出血者 患子宫内膜癌的年轻高危人群（长期无排卵） 长期无排卵、子宫内膜增厚者 长期三苯氧胺治疗 子宫内膜癌家族史，兼存在以上病史者,21,无排卵功血的处理：止血,药物止血： 孕激素内膜脱落法 雌激素“内膜修复”法 内膜“萎缩”法（OC）,手术“止血”： 刮宫,其他： 辅助止血及纠正贫血,不是首选 主要目的是排除器质性病因,22,止血后治疗,调整周期 周期性孕激素撤退 口服避孕药 促排卵 （有生育要求）,23,调整周期：孕激素周期治疗,孕激素,28天,10-14天,规律性出血，保护子宫内膜 停孕激素后撤血不干净、应排除器质性原因 过渡期停孕激素后无撤血，表明进入绝经,地屈孕酮,10-20mg/d10天,24,有排卵型功血经间出血,黄体期出血 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退子宫内膜分泌不良,治疗：黄体期用孕激素,25,有排卵型功血经间出血,黄体期出血 黄体发育良好，但萎缩过程延长子宫内膜不规则脱落,治疗：黄体期用孕激素（地屈孕酮10-20mg/d10天）,26,有排卵型功血经间出血,黄体期出血 黄体发育良好，但萎缩过程延长子宫内膜不规则脱落,治疗：卵泡期小量雌激素,27,有排卵型功血经间出血,围排卵期出血 排卵前血中雌激素水平波动,治疗：1.卵泡期小量雌激素（5-7天）； 2.口服避孕药； 3.对症治疗,28,AUB病因诊断流程,月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经,规范查体，经阴道或直肠盆腔检查,排除阴道、子宫颈出血,TSH，性激素6项，BBT,AUB-O或LPD,使用IUD、性激素史,AUB-I,血常规,盆腔超声检查,有个人或家族出血倾向史,血液科会诊,AUB-C,子宫内膜癌高危因素,子宫结构异常,活检，宫腔镜,AUB-M,宫腔镜，腹腔镜，CA125,AUB-P、AUB-A、AUB-L,AUB-E、AUB-N,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,29,病历分享,30,患者夏某、女、21岁 、未婚 学生、苏州本地人；因“近两年月经偏多，加重三个月”于2015年2月中旬就诊我院门诊。 患者既往月经正常，月经初潮14岁，近两年月经周期24-30天，经期7-10天，无痛经,病史,检查,外阴：血污、未产式 肛查 宫体：前位、正常大小、质中、活动可、无压痛 附件：双附件未及包块,妇科检查,辅助检查,B超 ：未见明显异常 实验室检查：血常规正常,处理,月经第五天 口服 达因-35 1# qd,病史采集,患者末次月经2015年5月3日，月经量明显增多伴有血块，有头晕乏力 否认性生活 患者二月份应用达因-35口服治疗一个月，治疗过程中无漏服现象，月经来潮正常。但仅维持一个月未继续周期治疗。,B 超（5月9日）：子宫57*36*42mm，内膜厚6mm 血RT（2015-05-09）:Hb 89g/L 、WBC 5.29*109/L、PLT 247*109/L、HCT 30.1%;,实验室检查,处理,达因-35 2#qd口服,病情变化,患者口服达因-35 2#qd效果仍不明显，出血量不见减少，五天后再次外院就诊 复查血常规：Hb72g/l 收住院治疗,住院处理,患者提供的出院记录及病人主诉： 住院期间给予止血、纠正贫血及继续口服达因-35治疗 达因-35 3#q8h口服治疗,患者住院3天血止出院，并嘱患者继续口服达因-35 3#q8h,结局,该患者于5月25日出现胸闷就诊我院 门诊拟诊为异常子宫出血、继发贫血收住院治疗,实验室检查,血常规：WBC4.08*109/l Hb82g/l HCT28% PLT341*109/L 性激素检查：E2小于10pg/ml Pg0.30ng/ml PRL52.78ng/ml T0.19ng/ml LH0.00 FSH小于0.05miu/ml 血凝：PT11.6 秒 APTT42.3秒 TT21.5秒 Fbg1.796g/l 生化检查正常 心电图正常 B超：子宫56*39*46 内膜厚9mm,处理,1.停止口服达因-35治疗 2.给予妇康片5mgq8h口服，并逐渐减量,随访,五天后出院。随访3个月:患者现月经正常，垂体功能已恢复,性激素检查：E2小于10pg/ml Pg0.30ng/ml PRL52.78ng/ml T0.19ng/ml LH0.00 FSH小于0.05miu/ml 血凝：PT11.6 秒 APTT42.3秒 TT21.5秒 Fbg1.796g/l,分析,分析,达因-35 3#q8h治疗是否合理,达因-35,达因-35中含2mg醋酸环丙孕酮，0.035mg炔雌醇。每天口服9片，大剂量的炔雌醇会抑制垂体。 有造成血栓的风险 胃肠道反应加重,患者医从性不好，没有坚持用药 医生沟通不到位,2014 中国AUB诊断与治疗指南参考FIGO指南，规范了AUB相关术语，引进了病因新分类PALM-COEIN系统 该指南详细梳理了各类型AUB的临床表现、诊断及治疗方法 不同类型AUB治疗方法多样，临床疗 效不一，在实际治疗中需根据疾病及 症状的严重程度、患者的年龄及有 无生育要求等因素进行选择,小结,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修