课件：呼吸衰竭.ppt

第十四章呼吸衰竭 宁夏医学院附属石嘴山市第一人民医院 内科 冯杰,1.掌握呼吸衰竭的病因、发病机制和病理生理 2.掌握呼吸衰竭时的血气分析改变、酸碱失衡和电解质紊乱的意义 3.掌握慢性呼吸衰竭的临床表现和处理原则,讲授目的和要求,各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，PaO250mmHg,定 义,概 述,病因,1.气道阻塞性病变 2.肺组织病 3.血管疾病 4.胸壁及胸膜疾病 5.神经肌肉系统疾病,（一）气道阻塞性疾病 气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物 通气不足、气体分布不均匀 PaO2 PaCO2,病 因,（二）肺组织病变 肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、ARDS 肺容量、通气量、有效弥散面积、V/Q 失调 PaO2或/和 PaCO2 （三）肺血管疾病 肺血管栓塞、毛细血管瘤、肺梗死 肺动静脉样分流 PaO2,（四）胸廓病变 气胸、胸腔积液、外伤 通气减少 PaO2 （五）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等 呼吸中枢抑制、呼吸动力下降 通气不足 PaO2,（一）按动脉血气分类： 型： PaO250mmHg （二）按发病缓急分类： 急性、慢性 （三）按发病机制分类： 通气性（泵衰）、换气性（肺衰),分 类,发病机制和病理生理 1、肺通气不足 2、弥散障碍 3、通气/血流比例失调 4、肺内动-静脉解剖分流增加 5、氧耗量增加,一、低氧血症和高碳酸血症的 发生机制,1、肺通气不足图1 当肺泡通气不足时，动脉血O2及CO2变化方向相反,肺泡通气量(L/min),PaCO2 PaO2,PaCO2 PaO2,2、弥散障碍，常产生I型呼衰 正常弥散量（DL）：35ml/mmHgmin 影响因素：弥散面积、肺泡膜的厚度、通透性、气体和血液接触时间、气体弥散能力、气体分压差等 CO2弥散速度为O2的21倍,3、通气/血流比例失调 肺泡通气不足：肺动静脉样分流或功能性分流 肺泡血流不足：死腔样通气,通气血流 无效腔通气,正常换气,通气血流 动-静脉样分流,4、肺内动-静脉解剖分流增加 肺动脉内的静脉血未经氧和直接流入 肺静脉 PaO2 肺动静脉瘘,5、氧耗量,缺氧 加重,发热 寒颤 抽搐 呼吸困难,机 体 耗 氧 量,二、缺氧和二氧化碳潴留 对人体的影响,缺氧和二氧化碳潴留引起人体各个系统、器官的功能代谢发生一系列代偿适应反应，严重时出现代偿不全，出现多器官功能和代谢紊乱直至衰竭。 具体表现,1、 对中枢神经系统的影响 2、对循环系统的影响 3、对呼吸系统的影响 4、对肾功能的影响 5、对消化系统的影响 6、对酸碱平衡和电解质的影响,二 缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响,PaO2 急性：断O2 1020s，抽搐、昏迷；45min不可逆损害 逐渐缺氧：轻 PaO2 5060mmHg 注意力、定向力、智力 中 PaO2 4050mmHg 恍惚、谵妄 重 PaO2 30mmHg 昏迷 20mmHg 数分钟脑细胞不可逆损伤,（一）缺O2和CO2潴留对中枢神经的影响,PaCO2 脑兴奋性、抑制皮质活动 轻：皮质下层刺激、皮质兴奋 兴奋、烦躁不安 重：皮质抑制、CO2麻醉 嗜睡、昏迷、抽搐、 CO2麻醉（肺性脑病）型呼吸衰竭 各种神经、精神症状 早期兴奋、失眠 与低氧、高二氧化碳和酸中毒有关,肺性脑病（pulmonary encephalopathy）： 缺氧和二氧化碳潴留导致的神经精神障碍症候群。又称二氧化碳麻醉（carbon dioxide narcosis）。 可能机制：,肺性脑病的发生机制:,1. 脑血管受损,缺氧和酸中毒,2. 脑细胞受损,缺氧,酸中毒,2、对循环系统的影响： 反射性心率加快、心肌收缩力增强、心排出量增加 严重缺氧和CO2潴留抑制作用 血管扩张、血压下降、心律失常。 严重缺氧 室颤、心脏骤停 长期慢性缺氧 心肌纤维化、心肌硬化 呼吸衰竭、肺动脉高压、心肌受损 肺心病,3、对呼吸系统的影响： PaO2 60mmHg 颈动脉体、主动脉体，通气加强 PaO2 30mmHg 呼吸抑制 PaCO280mmHg 呼吸中枢抑制、麻醉作用 注意氧疗方法,4、对肾功能的影响： 功能性改变，肾功不全。,5、对消化系统的影响： 缺氧直接或间接损害肝细胞导致丙氨酸氨基转移酶上升 消化功能障碍，甚至出现胃肠粘膜糜烂、坏死、出血、溃疡。,6、对酸碱平衡和电解质的影响 代谢性酸中毒 高钾血症 低氯血症,第一节急性呼吸衰竭,病因,呼吸系统疾病 急性颅内感染、外伤、脑血管病变 神经肌肉疾病,临床表现,呼吸困难 发绀 神经精神症状 循环系统表现 消化和泌尿系统表现,诊断,病史、症状、体征、实验室检查等（主要依靠血气分析） 原发病和低氧血症的表现 1、动脉血气分析 2、肺功能检测 3、胸部影像学检查,血气分析 在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg,肺功能检测 VC FVC FEV1 有助于判断气道阻塞的程度 PEF,胸部影像学检查 普通X线胸片 胸部CT 放射性核素通气/灌注扫描 有助于分析引起呼吸衰竭的原因,治疗原则,一、保持呼吸道通畅 二、氧疗 三、增加通气量、改善CO2潴留 四、病因治疗 五、一般支持疗法,保持呼吸道通畅,最基本、最重要的治疗措施 危害： 呼吸阻力增加，呼吸功消耗增加 加重膈肌疲劳 加重感染 肺不张 气体交换面积减少 窒息、死亡,保持呼吸道通畅,方法： 体位、开口 清除气道异物、分泌物 简便人工气道 人工气道 气管插管 气管切开 支气管扩张剂等,氧疗,吸氧浓度 吸氧装置,吸氧浓度,原则 保证PaO2迅速提高到60mmHg或脉氧饱和度SPO2达到90%以上的前提下尽量减低吸氧浓度 I型呼吸衰竭可较高浓度给氧35%,吸氧装置,鼻导管和鼻塞 优点：简单、方便；不影响患者咳痰、进食 缺点：浓度不恒定，易受呼吸影响；粘膜刺激 面罩 优点：浓度相对固定、刺激小 缺点：一定程度影响咳痰、进食,增加通气量、改善CO2潴留,呼吸兴奋剂 机械通气,呼吸兴奋剂,使用原则 气道通畅 脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用 呼吸肌功能基本正常,不可突然停药 主要适应症 中枢抑制为主、通气量不足,机械通气,概念 当机体出现严重的通气和（或）换气功能障碍时，以人工辅助通气装置来改善通气和（或）换气功能 达到目的 能维持必要的肺泡通气量，降低PaCO2 改善肺的气体交换效能 呼吸肌休息,机械通气,气管插管指征 急性呼吸衰竭昏迷逐渐加深 呼吸不规则或出现暂停 呼吸道分泌物增多 咳嗽和吞咽反射明显减弱或消失,机械通气主要并发症 通气过度 呼吸性碱中毒 通气不足 呼吸性酸中毒、低氧血症加重 循环功能障碍 气压伤 呼吸机相关肺炎,机械通气,无创正压通气应用患者应具备的基本条件 清醒能够合作 血流动力学稳定 不需要气管插管保护 无影响使用鼻/面罩的面部创伤 能够耐受鼻/面罩,慢性呼吸衰竭,病因,支气管肺疾病：COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、尘肺等 胸廓和神经肌肉病变 慢性呼吸衰竭,临床表现,呼吸困难 精神神经症状 循环系统表现,呼吸困难 轻 呼吸费力伴呼气延长 重 浅快呼吸 CO2麻醉 浅慢呼吸或潮式呼吸,精神神经症状 伴二氧化碳潴留时，先兴奋后抑制 肺性脑病,循环系统表现 二氧化碳潴留时出现外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高 心率加快 脑血管扩张，搏动性头痛,诊断,动脉血氧分压（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg,治疗,氧疗 机械通气 抗感染 呼吸兴奋剂应用 纠正酸碱平衡失调,氧疗 CO2潴留要注意低浓度吸氧 避免进入CO2麻醉状态,机械通气 无创 根据病情 有创,抗感染 感染是呼吸衰竭的重要诱因 呼吸衰竭本身继发感染,呼吸兴奋剂应用 阿米三嗪50100mg，每日2次口服,纠正酸碱平衡失调 避免机械通气等方法快速纠正呼吸性酸中毒 注意代谢性碱中毒 可用盐酸精氨酸和氯化钾,小结： 呼吸衰竭是各种原因引起的呼吸功能障碍，导致缺氧和/二氧化碳潴留所引起一系列病理生理改变和临床综合症。动脉血氧分压m m Hg ，伴或不伴二氧化碳分压m m Hg。,呼吸衰竭分类 1、根据动脉血气分析分、 型呼吸衰竭 2、根据发病急缓分为急性和慢性呼吸衰竭 3、根据发病机制分为通气性和换气性呼吸衰竭（泵衰竭和肺衰竭）,病因： 气道阻塞性病变 肺组织病变 肺血管病变 胸廓与胸膜病变 神经肌肉疾病,呼吸衰竭的发病机制： 1、肺泡通气不足 2、通气/血流比例失调 3、弥散功能障碍 4、肺内动-静脉解剖分流增加,呼吸衰竭对机体影响 1、中枢神经系统 2、循环系统 3、呼吸系统 4、肾功能 5、消化系统 6、酸碱平衡和电解质,病例分析一： 男性、70岁，反复咳嗽咳痰20余年，每于冬春季加重，近5-6年来活动后气短，一周前咳嗽咳黄痰，粘稠，不易咳出，气短加重。伴双下肢水肿。,入院查体：神志清楚，面部紫绀，呼吸急促， 30次/分, 血压130/90 mmHg，脉搏120次/分，颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,桶状胸，叩诊过清音，两肺闻及中量干湿性罗音，肺动脉瓣第二音亢进，三尖瓣区闻及收缩期杂音。肝脏肋缘下4。下肢水肿。 胸片示：两肺透过度增强，两下肺纹理增粗可见斑片状模糊影，右下肺动脉干增宽约2，肺动脉段凸出、右心室增大。 心电图：肺型P波，右心室肥厚。 血液检查:白细胞13.0109，中性粒细胞86%，血红蛋白186克/升。,问题 1、该患者的诊断是什么？ 2、还需要做哪些检查？,血气分析： PaO240mmHg， PaCO265 mmHg，7.30 肝肾功能正常，尿常规：蛋白（+）余正常。 肺功能:中-重度阻塞性通气功能障碍,问题： 1、补充哪些诊断？ 2、治疗措施有哪些？,该患者入院后给与鼻面罩吸氧，流量4升/分，头孢噻肟钠3克，每日两次静滴、速尿20毫克静注一次。3小时后出现神志不清，浅昏迷，紫绀加重。 问题： 1、该患者可能了发生什么情况？ 2、如何处理？,病例二： 男性，45岁，因“脑干梗死”入院，血压100/60 mmHg，脉搏50次/分，呼吸浅慢，12次/分。PaO250mmHg，PaCO255 mmHg,问题： 1、该患者呼吸功能如何评价？ 2、可以使用呼吸兴奋剂吗？ 3、如呼吸兴奋剂无效，还可采取哪些措施？,作业： 1、呼吸衰竭的定义。 2、呼吸衰竭的常见病因是什么？ 3、型呼吸衰竭和型呼吸衰竭的特点?其氧疗方式有何不同? 4、低氧