课件：急性腹痛黄劲松.ppt

急 性 腹 痛,湖南省直中医院普外科,黄劲松,（一）概述,（二）分类与临床特点,（三）诊断思路及处理原则,（四）常见腹痛临床特点与急诊处置,主要急腹急性腹痛教学内容,（一）概述,急性腹痛：各种原因所引起的以腹部剧烈疼痛为主要特征，具有起病急骤、变化迅速的特点的一种急性症状。 内外妇儿临床各科均可发生； 临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗，尤其是小孩和老年病人。,按学科分类,按学科分类（四类）： 内科急性腹痛 外科急性腹痛 妇产科急性腹痛 儿科急性腹痛,按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）,2.脏器穿孔性腹痛,3.梗阻性腹痛,4.出血性腹痛,6.损伤性腹痛,按病因和病变性质 分类,7.功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,1.炎症性腹痛,5.缺血性腹痛,二 急性腹痛分类与临床特点,1.炎症性腹痛,临床基本特点 腹痛+发热+压痛 或腹肌紧张,急性胆囊炎,急性胰腺炎,急性盆腔炎,急性坏死性肠炎,急性阑尾炎,2.脏器穿孔性腹痛,3.梗阻性腹痛,基本特点 阵发性腹痛 呕吐 腹胀 排泄障碍,肠梗阻,肾、输尿管结石,胆道系统的梗阻,4.出血性腹痛,腹痛隐性出血或显性出血失血性休克,（1）胆道出血 （2）肝癌破裂出血 （3）腹主动脉瘤破 裂出血 （4）异位妊娠破裂,临床 特点,常见 病种,6.损伤性腹痛,临床基本特点 ： 外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群 注意事项： 1、诊断一般无困难，但腹部损伤强调动态观察 2、确定是实质性还是空腔脏器受损，并进一步确定损 伤的具体脏器 3、注意腹内多发损伤及腹部以外的合并损伤,7.功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,常见疾病： 肠易激综合征 结肠肝（脾）曲综合征 胆道运行功能障碍 慢性铅中毒 腹型癫痫 急性溶血 糖尿病酮症酸中毒 腹型紫癜 带状疱疹 胸部疾病,腹痛无 明确定位,精神因素,不同急性腹痛的临床特点,三、急性腹痛的诊断方法,急性腹痛的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）,（一）、收集病史 （二）、体格检查 （三）、辅助检查,稳：指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方针，盲目的剖腹探查，只会使治疗陷于被动。 准：指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应证，根据病情和病人条件，全面地进行分析，使治疗方法切合病人实际，治疗效果比较理想、满意。 快：指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后，一切处理和治疗措施均应迅速进行，争分夺秒，任何无意义的拖拉和浪费时间均会影响病人的最后治疗效果。,（一）、收集病史,收集病史是打开诊断门户的钥匙！,内容包括： 1、 现病史 2、月经史 (女性) 3、既往史,现病史,a、腹痛情况：主要包括腹痛的诱因、部位、 缓急、性质和疼痛程度、放射 及转移。 b、消化道症状：有无恶心呕吐、腹胀及排便 情况。 c、伴随症状：有无寒战发热、休克、黄疸、 尿频、尿急等症状。,腹痛发生的诱因,外伤腹腔脏器损伤 油腻饮食急性胆囊炎、胆石症 饮食后胃十二指肠溃疡穿孔 暴食或过量饮酒急性胰腺炎 饮食后剧烈运动肠扭转 不洁饮食急性胃肠炎 驱虫不当胆道蛔虫病,腹痛发生的缓急,开始较轻，逐渐加重：炎症性病变 突然发生，迅速恶化：实质脏器破 裂、 空腔脏 器穿孔或梗 阻、绞窄,腹痛的性质,持续性疼痛炎症性或出血性病变 阵发性疼痛空腔脏器痉挛或梗阻性病变 持续性痛阵发性加剧炎症和梗阻并存,疼痛的程度,疼痛较轻不伴梗阻的炎症性病变 疼痛较重或难以忍受空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激,疼痛的程度与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关！老年人有时病变虽重，腹痛症状却不明显。,疼痛的放射与转移,右肩或肩胛下疼痛 胆道或膈下的疾患 后腰背疼痛胰腺炎 疼痛向腹股沟放射 肾盂、输尿管病变 转移性腹痛阑尾炎,呕吐物的性质,宿食不含胆汁幽门梗阻 混有胆汁梗阻在十二指肠乳头远端 褐色混浊含有渣滓小肠梗阻 咖啡样物上消化道出血 粪水样低位肠梗阻,腹胀,机械性肠梗阻低位小肠或结肠梗阻 麻痹性肠梗阻化脓性腹膜炎、急性胰腺炎,排便情况,停止排气排便肠梗阻 排便次数增多，以粘液为主，里急后重盆腔 脓肿、急性盆腔炎 水样泻伴痉挛性腹痛急性胃肠炎 果酱样便肠套叠 血样腹泻急性坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死,其它伴随情况,发热腹腔炎症 寒战高热急性胆管炎、肝脓肿 血、休克腹腔或消化道出血 梗阻性黄疸胆道疾病 尿频、尿急、尿痛、血尿泌尿系疾病,月经史,停经史宫外孕破裂 月经中期卵巢滤泡破裂 月经后期行经前卵巢黄体破裂 月经不规则卵巢囊肿扭转,既往史,过去有无类似发作，频度及规律；以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等，可能都与现疾病有一定的关系。,过去的病史可能有助于急性腹痛的诊断！,体格检查,体格检查是诊断、思维的客观依据！,全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压 神志、体位、结膜苍白或巩膜 黄染。 腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹 股沟。包括望、触、叩、听 诊。,腹部检查,（1）、视诊 呼吸运动： 腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张 腹部外形：腹部隆起、腹部凹陷 蠕动波及肠型： 腹股沟、外生殖器、会阴：,（2）、触诊 是最重要的检查方法，主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和脾肿大情况。,记住：压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处！,（2）、触诊 轻度肌紧张腹腔内早期炎症或腹腔 内出血 明显肌紧张较重的感染性炎症 高度肌紧张“板状腹”，化学性刺 激 揉面感或柔韧感结核性腹膜炎或腹 膜转移癌,（3）叩诊（内容）： 肝浊音界 移动性浊音 肝肾叩击痛,（4）听诊： 肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音机械性肠梗阻 肠鸣音减弱或消失肠麻痹,辅助检查,首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。,辅助检查是诊断思维的重要依据!,Hb和HCT降低腹腔内出血 血RT WBC升高腹腔炎症 血、尿AMS升高胰腺炎 心肌酶谱升高心肌梗死 肝功能异常胆系疾病 尿大量红细胞泌尿系结石 HCG阳性宫外孕 粪红细胞、白细胞胃肠道炎症,*普通的X线检查的价值不容忽视 * B超普遍应用于临床 * CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视 * 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。,诊断性腹穿,清亮透明液体腹水 混浊或脓性液体腹腔空腔脏器穿孔或 腹腔炎症 稀薄血性液体绞窄性肠梗阻、重症急性 胰腺炎 胆汁样液体胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡 穿孔 不凝血液实质性脏器破裂或宫外孕破裂,急性腹痛诊断的思维与程序,*以急性腹痛系统全面的总体认识为主导； *以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据； *以分类法和排除法为出发点； *首先警惕排除危重型急性腹痛（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）； *多考虑常见病，再分析其他少见急性腹痛（包括非真性急性腹痛）； *充分认识动态观察和留观随访的重要意义。,腹痛部位的鉴别诊断,三 处理原则 要求及时、正确、有效,危重情况的估计,判断腹部情况,评估全身情况,有无急诊手术指征,保守治疗,对症处理,半卧位,禁食胃肠减压,诊断明确的腹痛治疗,凡诊断明确，非手术治疗不能遏制病情发展者均应急诊手术。 暂时采用非手术治疗，应密切观察病情进展。根据病情变化决定是中转急诊手术、择期手术或无需手术。,诊断不明确的腹痛治疗,无明显腹膜炎，可严密观察生命体征变化，反复检查，给予必要的治疗； 观察期间定时重复检查患者，有可能逐步明确诊断； 慎用止痛剂，以免影响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不用灌肠和泻药。 诊断不明应嘱随访，病情较重者切不可轻易让患者离院，以免延误治疗； 腹痛持续加重，手术探查。,手术探查指征,弥漫性腹膜炎而病因不明者。 腹膜炎刺激征经观察无好转，反而恶化或加重者。 腹部症状和体征虽局限，但非手术治疗后，范围不断扩大和加重者。 腹腔穿刺抽出不凝固血液，伴有失血性休克或休克再度出现者。,5.疑空腔脏器穿孔无局限趋势，且有明显转移性浊音者。 6.腹膜刺激征不典型，观察中腹痛、腹胀加重、体温和白细胞计数上升、脉速、全身反应严重者。 7.疑有脏器绞窄者。 8.腹内病变明确，伴有感染性休克，尤其难于纠正或逐渐加重者。,治疗过程中的动态观察,观察诊断是否正确，当出现新的症状、体征，或经特殊检查有新的发现，应及时补充或修正原来的诊断； 观察正在进行的治疗是否有效，如果无效应及时调整，包括从非手术疗法转为手术疗法； 观察治疗过程中症状、体征及其他化验指标的变化规律，为分析疗效及进而探讨疗效机制提供依据。,常见疾病的临床特点与急诊处置,急性胃炎 胃十二指肠溃疡急性穿孔 急性阑尾炎 急性肠梗阻 急性胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胰腺炎 异位妊娠,上腹不适、隐痛或无症状，突发呕血和 （或）黑粪,急性胃炎,胃十二指肠溃疡急性穿孔,急性阑尾炎,急性肠梗阻,肠,梗,阻,腹痛 呕吐 腹胀 停止排气、 排便,一般治疗（胃肠减压、纠正电解质紊乱、防治感染和中毒） 解除梗阻（手术、针灸、颠簸等）,保守治疗,手术治疗,1.非手术治疗（全身支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，禁食，解痉止痛，抗生素使用和严密的临床观察） 2. 手术治疗（胆囊切除术/造瘘术）,1. 进油腻食物 右上腹部绞痛，向肩背放射 白细胞计数及中性粒细胞增高 4. 超声检查有助于明确诊断,临床特点,急诊处理,急性胆囊炎,白细胞计数及中性粒细胞数升高 肝功能异常,右上腹痛，多合并寒战 和发热、黄疸 合并休克和神志障碍,发热、腹膜炎体征,一般治疗，尤其是休克时 需给予血管活性药物,手术治疗和中西医结合治疗： 原则是操作简单，尽早解除梗阻,影像学检查：B超、CT、 ERCP及PTC,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性胰腺炎,临床分类,病理分类,病因分类,轻型急性胰腺炎 重症急性胰腺炎,急性水肿性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎,酒精性、胆源性高脂血症性 损伤性、药物性妊娠性,临床表现 突然发生的剧烈腹痛，伴腹胀，恶心、呕吐，发热，黄疸 血、尿淀粉酶升高。超声、CT及MRI可显示病变程度,非手术治疗 禁食、胃肠减压 解痉、镇痛 抑制胰液分泌及抗胰酶的药物应用 支持性治疗 预防感染 中药治疗 重症监护及器官功能支持 血滤治疗,手术治疗 仅限于胆道有梗阻、病情发展快、非手术治疗无效者： 解除胆道梗阻 腹腔灌洗 胰腺床引