某消毒供应中心各项制度职责流程应急预案

精彩文档第一部分 制 度消毒供应中心工作制度1、在主管副院长、护理部领导下及院控感科指导下负责各项工作。2、建立健全相关制度、操作流程及岗位职责。实施规范化管理和严格的质量控制，为临床提供优质及时的服务，保证供应的物品达到质量标准要求，确保病人安全。 3、工作人员熟悉各类器械与物品性能、用途、清洗、保养、消毒、灭菌方法，并严格执行各类物品处理流程，保证各类器材、物品完整，性能良好。 4、各个工作区人员相对固定，严格遵守标准预防原则，树立职业防护意识，做好个人防护，确保职业安全。认真执行各项规章制度和严格遵守各项技术操作规程，有效防范工作失误和安全事故的发生。 5、分工明确，互相协作，共同完成各项工作任务，并做好相关统计工作。 6、爱护科室财务，严格按照物品、器械管理制度进行处理。 7、严格控制人员出入，非本中心工作人员未经许可不得随意进入工作区域，各区工作人员不得相互串区。 8、加强与临床科室的沟通，定期征求意见、建议、不断改进工作。质量管理制度1、在护士长领导下，成立由护士长、质检员、区域组长、A级护士组成的质量管理小组、职责明确，分工清楚，责任到人，每月至少召开一次质量管理小组会议。2、建立健全各项质量管理制度，制定各项质量控制标准及具体的质量管理措施。3、加强质量管理。专人负责质量检查，同时对各环节、各流程工作质量进行不定期专项或全面检查。4、定期分析、通报和讲评质量检查结果，发现问题及时分析原因，提出有效的整改措施，以促进质量持续改进。质量管理追溯制度 1、建立质量控制过程记录与追溯制度，记录应易于识别和追 溯。灭菌质量监测资料保留期应3年，清洗、消毒监测资料保留期应6个月。 2、对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期检测记录。 3、灭菌标识要求：灭菌包外应有标识，包括物品名称、灭菌器锅号、锅次、灭菌日期、失效日期、包装者与核对者姓名或编号。使用者应检查包外和包内化学指示物变色符合标准后方可使用，同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。 4、临床使用科室质量反馈有全过程记录，并妥善存档。 5、建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并建立不合格物品召回制度。设备管理制度 1、各类仪器设备设专人操作和维修。 2、根据科室情况做好仪器设备的申请购买工作。 3、所有仪器设备必须登记入账、定期清点，做到帐、物相符。 4、新进仪器设备在使用前由科室负责验收。组织相关专业人员进行操作培训，培训合格后方可独立操作，并严格遵守操作规程。凡初次操作者，必须在熟悉该仪器设备的操作人员指导下进行。未熟悉该仪器设备的操作者，不得连接电源，以免接错电路，造成损坏。 5、设备使用人员应严格按照仪器的技术标准说明书和操作规程进行操作，操作过程中操作人员不得擅自离开，发现设备运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，严禁带故障和超负荷使用和运转。 6、设备损坏需维修者，轻便设备送维修中心修理，不宜搬动者，及时电话联系相关部门，不可擅自进行维修。 7、对贵重、大型设备如高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器、全自动清洗消毒器等应每半年申报设备维修部门检修1次。 8、建立设备维修保养登记手册，妥善保管以备查证。查对制度1、清点分类时，认真清点核对科室、物品名称、数量、规格及性能，准确无误后登记，如有疑问应及时与相关科室联系。2、配制各种消毒液、清洗剂时，应认真查对原液品名、规格、有效期、有效浓度，应配制的方法、浓度和注意事项等。3、包装物品时，必须双人核查包内器材和敷料的品名、规格型号、数量、性能、清洁度、所选包装材料的正确性、完好性，以及包外的信息是否完整，包的重量和体积是否符合要求，经过双人核对并签名后才能封包。4、灭菌时，消毒员与质量检查人员共同查对，即入锅前查数量、规格、装载方法、灭菌方式；入锅后查压力、温度、时间、浓度；出锅时查有无湿包、破损包、散包，查化学指示胶带变色情况及监测包中化学指示剂是否达到灭菌后的标准要求，在记录本上双人签名并保留灭菌资料至少3年。5、使用耗材时应检查耗材的有效期、失效期、包装的完整性等。6、发放消毒或无菌物品时，认真查对科室、物品名称、灭菌日期、失效日期、锅号、锅次、包外化学指示胶带变色情况及包的完整性和严密性是否达到标准要求，确认无误后方可发放并登记。7、物资入库时须查对物资名称，证件是否齐全、厂家、批号、规格、数量、灭菌标识和日期。8、定期查对物品基数，及时补充，保证供应。附：各区主要查对工作内容（一）器械清洗查对1、污染器械数量查对：污染器械接收时应查对器械名称、规格、数量及功能性状等。2、每天上班时，工作人员查对机械清洗技术参数，每次清洗的物品与清洗程序应相符，并由组长复核。3、清洗效果查对：人工清洗器械时，查对血迹、锈迹及污垢等是否被冲洗；清洗消毒器清洗物品时，查对器械装载重量和程序选择是否正确。如：器械轴节是否完全打开，有口器具是否开口朝下，器具高度是否低于旋转臂，所有器械的表面均能被水冲洗等。洗毕有无裸眼可见污物。4、使用化学消毒剂，必须查对监测的浓度；湿热消毒室查对消毒温度与时间。（二）器械包装查对1、组装者和包装者双人查对：器械包装时，由组装者负责准备包内所有的器械，并遵循相关质量要求检查器械质量、数量、规格和功能并按要求正确摆放。包装者负责核对，并注意显微器械的功能部位、尖锐器械的锐利部位及贵重器械的功能部位的保护等，包内化学指示物正确摆放等，确认合格后进行包装。双人签名。2、医用热封机密封性能双人查对：每人开机时，有操作员与组长对医用热封机热合密封的温度技术参数查对，确认密封性能合格后，方可进行密封包装。定期对医用热封机密封效果查对，检查密封封口质量，如密封宽度6mm，密封平整均匀，封口处无气泡、无裂隙、无皱褶，可采用医用热封机测试纸进行测试。3、待灭菌物品查对：装载物品时，消毒员再次对待灭菌物品包的体积、质量、外包装、标签信息等进行核对，再次核查物品密封完好性，合格后进行装载灭菌。（三）灭菌工作查对1、使用预真空压力蒸汽灭菌器在工作前，消毒员必须严格检查灭菌器附近、蒸汽管道、水压、蒸汽压力、压缩空气等参数，检查正常后才启动灭菌器工作。2、B-D试验结果应消毒员与组长双人核对，符合要求后，方可进行灭菌工作。3、每批次灭菌过程中，消毒员密切观察及准确记录灭菌器运行状况、灭菌关键参数，以及所有临界点的时间、温度与压力值等。4、每批次灭菌结束后，消毒员判断物理监测结果，以及灭菌过程验证装置（PCD）结果；消毒组长（或发放人员）核对物理监测记录结果（电脑打印数据或记录笔描记图纸），以及PCD包的包外和包内化学指示物结果，符合要求后，方可进行卸载。（四）无菌物品发放查对1、每批次灭菌物品进入发放区内，发放人员必须认真查对每包灭菌物品包外灭菌化学指示物变色合格，外包装完整、清洁、无潮湿、无破损、无松散，标签信息齐全（炉号、炉次、灭菌日期、失效日期、包装机灭菌责任人等）、字迹清晰等，方可进行灭菌物品的分类与摆放。2、接收一次性无菌物品时应查对外包装标识，同批次的检测报告：物理检测、化学检测、生物检测（包括无菌试验及热源检测），外包装箱上的环氧乙烷灭菌或辐射灭菌等灭菌化学指示物，有效期（生产批号、灭菌批号、失效日期）、外包装质量等。3、一次性无菌物品拆除外包装进入无菌物品存放区时，必须查对每盒（或包）中包装与外包装的生产批号、灭菌批号、失效日期是否一致，以及中包装质量；抽查小包装批号与中包装批号是否一致，以及小包装质量等。4、发放无菌物品时，必须双人查对无菌物品的名称、数量、外包装、包外灭菌化学指示物及标签信息等符合要求后，方可进行无菌物品的方放工作。监测制度 1、专人负责质量监测工作。 2、工作人员认真遵守各项监测技术操作规程，以实事求是的科学态度对待工作。 3、定期对清洗剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等按要求进行质量检查。 4、定期对监测材料进行质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求，自制标准测试包应符合消毒技术规范的有关要求。 5、清洗质量监测 清洗后的器械、器具、物品应进行日常监测和定期抽查，并有记录，监测结果应符合WS310.3-2009的规定要求。 6、清洗消毒效果监测 应对清洗消毒器及其质量进行日常监测，每批次监测清洗消毒器的物理参数和运转情况，并记录存档。 7、灭菌效果监测 每日对真空型压力蒸汽灭菌器进行空锅B-D实验，每次灭菌应连续监测并记录灭菌的温度、压力、时间等灭菌参数，每周进行生物监测一次，灭菌植入型器械、植入物应每锅进行生物监测。环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测。并记录存档。 8、质检员每日随机抽查灭菌包包外化学指示物变色情况和物理监测记录，确认设备运行中各项参数的正确性。 9、定期对检查包装及灭菌区、无菌物品存放区进行微生物学检测。 10、按照以下要求对设备进行检测与验证 （1）清洗消毒器：应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。 （2）压力蒸汽灭菌器：定期对压力表和安全阀进行检测校验。 （3）低温灭菌器：应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。 （4）新安装的灭菌器、清洗消毒设备：应做安装验证、操作验证、性能验证、重复验证。 （5）各种检测与验证结果应保留原始记录，存档备查。消毒供应中心消毒隔离制度1、工作人员必须标准着装、换鞋入室，按医疗机构医务人员手卫生规范勤洗手，必要时带手套和口罩，严守无菌技术操作规程。 2、工作区域严格划分去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区，三区标志醒目，非无菌物品不得与无菌物品混放。无菌物品应存放于灭菌物品存放间的柜或架上。3、进出各区的缓冲间（带）有洗手、干手设施，并采用非手触式水龙头开关，各区洁具分开使用，检查包装及灭菌区的专用洁具间采用封闭式设计，下收下送车备用快速手消毒剂，并正确使用。4、分别设置污染、清洁、消毒、无菌物品出入窗口及通道，不得交叉。5、坚持执行清洁卫生制度，每日进行空气消毒，并记录在案。6、质量监测员应认真履行职责，做好各项监测，资料存档。7、回收可重复使用物品时，回收车辆和容器应保持密闭，不得污染环境和工作人员。医疗废物按医疗卫生机构医疗废物管理办法处理。8、回收用物遵守标准预防原则，必须按先清洗后消毒或灭菌的程序进行处理。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病源体污染的器械应双层封包后单独回收按要求处理。安全管理制度 1、工作人员必须树立“安全第一”的意识，掌握防火、防电知识，能正确使用灭火器材。下班前必须关闭水、电、气以及设备开关等。 2、凡接触污染的物品、尖锐的器材及刺激性有毒的气体、液体必须做好标准预防，避免职业暴露的发生，如不慎发生了职业暴露，按职业暴露处理流程进行处理并上报有关部门。 3、清洗机、制水设备等各种机电设备均应严格遵守操作规程，并做好日常保养、维护，严防事故的发生。 4、压力蒸汽灭菌器必须有专业人员持证上岗，每台灭菌器有年检合格证。 5、低温灭菌器有专人负责，灭菌前检查物品包装是否符合要求，严格规范操作，防止气体泄漏，灭菌时用的气体罐应专柜放置，并班班交接。 6、搬运过程中如装载物品、推车等，合理借助各种工具和请求协助，注意保持正确与适当姿势。 7、工作区禁止吸烟，易燃物品远离火源，保持消防通道的畅通。职业安全防护制度1、强化自我保护意识，严格遵守操作规程，采取适当的保护措施，各区按要求着装，防止消毒灭菌事故和消毒灭菌操作不当对人体的伤害。2、设备设施严格按消毒技术规范的要求和厂家的说明书进行安装。3、热力灭菌：干热灭菌时要防止燃烧，压力蒸汽灭菌防止爆炸事故及操作人员的灼伤。4、紫外线、微波消毒：防止对人的直接照射，以免引起损伤。5、气体化学消毒、灭菌剂：防止有毒气体泄露，经常监测消毒环境中气体的浓度。环氧乙烷灭菌严防燃烧和爆炸事故，工作人员在灭菌后出锅时，应戴口罩、手套，以防残留气体未排净致中毒。6、液体化学消毒剂：应防止过敏和皮肤、黏膜的损伤。7、暴露源沾染了损伤皮肤和黏膜的处理： （1）立即用蒸馏水冲洗污染皮肤和黏膜。 （2）有伤口时，应轻轻挤压局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水或清水冲洗伤口，然后用2.5%碘酊及70%酒精或0.5%碘伏涂抹消毒，包扎伤口，被暴露的黏膜用生理盐水或清水冲洗干净。 （3）暴露者应立即到院感染办进行登记填表并报告人事科。根据需要进行血液传播性疾病的检查和随访。（4）被HBV阳性病人血液、体液传染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝高价免疫球蛋白一支。同时进行乙肝标志物检查，阳性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。艾滋病暴露者由感染科向院领导、市疾控中心报告并按卫生部下发的医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试用）处理。器材管理制度 1、消毒供应中心服从医院感染管理委员会对消毒器械、设备、一次性医疗用品（包括外来医疗器械）的购进、使用监督管理。 2、使用的原材料、清洗消毒剂、试剂、设备、一次性医疗用品（包括外来医疗器械）经医院相关部门批准，并对产品进行资质审核，在相关职能部门存档备案。 3、严格掌握消毒、灭菌器械的使用范围、方法。发现问题及时向医院感染管理部门报告。 4、原材料、清洗消毒剂、试剂、设备、一次性医疗用品由专人负责、领取和验收。 5、定期监测消毒灭菌效果和设备运转状况。 6、压力蒸汽灭菌器每年由省技术监督局校验1次，并存档于设备科，环氧乙烷灭菌器由厂方每年检测1次残余气体浓度，提供安全保证。 7、对领购使用的消毒药剂，查验配制浓度、日期、有效期，使用时必须明确规定使用范围、使用方法、配置方法、更换时间、注意事项，了解影响消毒灭菌的因素等，发现问题及时上报。 8、使用的无菌医疗用品，其生产企业必须取得省级以上药品监督管理等部门颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗产品器械注册证以及卫生部门颁发的卫生许可证和医疗器械经营企业许可证；进口无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证，原件留采购中心。医院使用的所有一次性医疗用品有医院院感科抽样检测结果。 9、使用的消毒灭菌设备、监测设备等应具有省级以上的卫生监督管理部门颁发的医疗器械生产许可证、省级以上技术监督管理部门颁发的压力容器生产许可证、省医药管理局颁发的医疗器械注册证、进口设备由国家技术监督管理部分颁发，原件留设备科。 10、购进的消毒灭菌检测产品，例如化学指示卡或胶带、生物菌片等查验有效日期，应存放在环境干燥、温度适宜的地方。 11、掌握检测产品的监测对象、监测方法和注意事项。 12、购进的一次性使用包装材料由采购中心验证资质，消毒供应中心在产品有效期内规范使用。存放的环境应清洁干燥，有防尘防水的措施。外来器械的管理制度 1、医院所有使用的外来器械由医院医务部与设备管理部门根据相关规定严格把关，设立准入制度，经审核批准后方可使用。 2、根据医疗器械监督管理条例第26条：医疗器械经营企业和医疗机构应当从取得医疗器械生产许可证的生产企业或者取得医疗器械经营许可证的经营企业购进或租赁合格的医疗器械，并验明产品合格证明、进口注册证、准销证等卫生权威机构的认可证明，不得使用未经注册、无合格证明、过期失效或者淘汰的医疗器械。 3、所有植入物必须是经国家批准的人工假体，同时必须具备法人营业执照、医疗器械生产企业生产许可证或经营许可证、产品注册证、税务证。 4、所有外来器械由消毒供应中心统一进行清洗、消毒、检查、包装及灭菌处理，确保外来器械及植入物的灭菌效果，预防医院感染的发生。 5、安排专人负责管理和处理外来器械。 6、按标准要求进行外来器械的回收、清洗、核对、检查、包装、灭菌与发放工作。 7、接受外来器械时，要求必须与供应商面对面清点，确认器械与植人物的数量相等，并完整填写外来器械处理协议书。 8、清洗要求：清洗前清点、核对器械及植入物，并拆卸至最小单位后清洗，使用专用清洗机清洗，勿混放、勿遗漏。 9、包装要求：严格按要求核对、检查与包装，所有外来器械包装时均放置第5类化学指示物监测，包外贴器械标识单，标识清楚，准确、完整，具有可追溯性。10、植入物发放要求：必须每批次做生物监测，合格后才可发放使用，紧急情况下（急诊手术）要使用植入物时，凭第5类化学指示物合格作为提前发放标识。生物监测结果及时反馈给使用科室。 11、使用后的外来器械统一由消毒供应中心从手术室回收，按手术器械处理流程进行处置。 去污区工作制度1、严格遵守消毒隔离制度。2、落实职业防护措施，按要求穿戴防护用品。3、做好回收器械的清点、分类、登记、交接工作。4、严格按物品种类分类，认真执行器械、物品清洗操作流程。5、去污区车辆、密闭箱洁具等应专区使用，定位放置。6、工作结束后做好记录、消毒、整理、交接等工作。7、离开此区应洗手、更衣、换鞋，下班前做好安全检查工作。检查包装及灭菌区工作制度 1、工作人员进入该区应着装规范、洗手、必要时戴口罩。 2、工作人员严格执行器械和物品检查、包装及灭菌操作流程，认真落实查对制度，确保工作准确无误。 3、严禁一切与工作无关的物品进入该区，该区使用车辆不得与其他各区车辆混用。 4、消毒灭菌员必须经过专门培训，持证上岗，认真履行岗位职责，严禁违规操作。无菌物品存放区工作制度 1、无菌物品存放区工作人员相对固定，由专人管理，其他无关人员不得入内。 2、工作人员进入该区着装整洁、戴帽。并注意严格执行手卫生制度。 3、加强无菌观念，认真执行灭菌物品卸载、储存、发放的操作流程。 4、该区只存放已灭菌物品，一切未灭菌物品不得进入。 5、该区遵循先进先出的原则，一经发出的无菌包虽未经使用，也不得退回该区。 6、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数，及时补充，保证无菌物品的数量和质量，保证随时供应。下收、下送工作制度1、满足临床物资需要，及时供应各类诊疗物品。2、工作人员着装规范，服务热情，文明用语，有效沟通。3、遵守消毒隔离制度，认真执行下收下送的各项操作流程。无菌物品与污染物品分别使用专用车辆、容器，洁污严格分开；按指定路线、专人、专车、下收、下送。特殊感染器械与物品应装入防污染扩散的密闭装置内，并标明感染疾病类型。4、坚持查对制度，严格交接，认真登记，做到账物相符。5、下收下送工作完毕，车辆分别进行清洗消毒处理，分区固定放置。医院感染管理制度 1、严格划分污染区、清洁区，采用由“污”到“洁”的流水作业方式布局，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。做到工作区和生活区分开，污染物品和清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开。 2、清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒。各工作区的拖把分开使用并注明区域标识。无菌物品存放间及包装间每日湿式打扫及擦拭2次，空气消毒1次，每周彻底大扫除1次，其他区域每月彻底大扫除1次。 3、回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车送处理间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。凡有脓血的器械物品须由科室洗涤清洁后交换，凡传染病患者用过的物品必须由科室经高效消毒剂消毒后交换。 4、严格执行无菌物品发放制度。进入无菌物品存放间更换专用鞋、戴专用帽及口罩。认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记等。如无菌包松散、潮湿、落地或误放到不洁处均视为被污染，须重新灭菌，不得放入无菌物品存放间存放和发出。一次性无菌医疗用品撤除外包装后方可进入无菌物品存放区。 5、严格核查无菌物品有效期，所有灭菌物品必须每日检查1次，按日期先后排序、依次使用。 6、执行手卫生管理规范与操作流程。进入工作区之前和离开工作区之后必须洗手；接触清洁物品和无菌物品之前，接触污染物品之后必须洗手；离开供应室污染区时，进入清洁区之前必须洗手；戴手套之前、脱手套之后必须洗手；进行物品下收下送前后和各种包装操作前后要洗手；工作时被污染或疑似污染时随时洗手。7、灭菌包必须符合相关要求：硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等符合GB/T19633的要求。开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。灭菌包重量要求：器械包的重量不超过7Kg，敷料包重量不超过5KG.灭菌包体积要求：下排式压力蒸汽灭菌器的灭菌包的体积不超过30cmX30cmX25cm，脉动预真空灭菌器的灭菌包的体积不超过30cmX30cmX50cm。灭菌包之间应留缝隙，宜将同类材质的器械、器具和物品，置于同一批次进行灭菌。材质不相同时，纺织类物品应放于上层、竖放。金属器械类放置于下层。预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积的90%；同时不应小于柜室容积的10%和5%。8、认真做好医院感染管理监测工作 对高压蒸汽灭菌器定时进行工艺监测及灭菌效果监测：每日灭菌前须空锅做B-D试验，每周进行生物监测1次；过氧化氢等离子灭菌器每天进行生物监测1次；环氧乙烷灭菌器每天进行生物监测1次。每个灭菌包采用化学指示卡、化学指示胶带进行灭菌效果监测；每月用生物指示剂“嗜热脂肪杆菌芽孢”监测。 灭菌植入型器械应每批次进行生物监测；采用新的包装材料和方法灭菌时应进行生物监测。 对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。 对于器械器具和物品的清洗质量进行日常监测、定期抽查，每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量。 清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等时，应进行清洗消毒质量监测，待检测合格后，清洗消毒器方可使用。 每月对无菌物品、一次性无菌物品、消毒液、无菌物品存放间及检查包装灭菌间空气、台面及工作人员的手进行细菌学检测。 消毒液每日更换，现配现用，并对消毒液浓度进行检测。 设供应室医院感染管理工作记录，上述检（监）测结果均需记录于该工作记录中，并与原始检测报告单一同存档备查，保留期3年。对不符合监测标准的物品不可投入临床使用，必须查找原因，重新灭菌，直至符合标准要求。消毒供应中心持续质量改进制度 1、消毒供应中心建立持续质量改进制度。 2、各区建立标准工作流程，观察工作运行轨迹，记录结果。 3、各区组长负责本区域的环节质控，发现问题及时找出原因，在广泛听取本组成员意见的基础上，提出整改措施和建议，及时整改。4、每日进行日质控分析和讨论，每月进行月质控分析和讨论，发现问题及时制定整改方案，以促进质量持续改进。5、质控小组按质量控制标准开展质量控制，对各班工作质量定期或不定期的检查，针对存在的问题制定具体的改进措施。无菌物品召回制度 1、对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备案，实现可追溯。 2、物理监测不合格的无菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直到监测结果符合要求方可发放。 3、包外化学监测不合格的无菌物品不得发放，包内化学监测不合格的无菌物品不得使用，并应分析原因进行改进直至监测结果符合要求。 4、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后方可发放。 5、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续3次合格后方可使用。 6、若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例，提出疑问时，应立即召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，查找原因，重新处理，再次进行相应检测。 7、对使用了生物监测不合格的物品的患者建立档案，以便跟踪观察。热源反应原因追查及月报告制度 1、发生输液热源反应后，由病房立即报告医院感染管理科、护理部及主管院长并保留全套输液器及原液残留液体以备检验。 2、本院检验科不能监测相关项目时，送药品监督所或其他部门。 3、负责检验人员判断为输液反应原因时，可根据需要抽检消毒供应中心同批号的样品，进行检验。 4、消毒供应中心接到通知后，积极协助查找发生原因。 5、主管院长、院感科、护理部组织临床科室相关人员及消毒供应中心人员进行讨论，分析和查找原因，提出改进措施，并登记备案。 6、消毒供应中心认真执行一次性无菌医疗用品的发放和使用管理制度。 7、临床科室建立热源反应登记本，每月上报医务科和院领导。消毒物品与设备的消毒效果监测制度 1、清洗质量监测 清洗后的器械、器具、物品应进行日常监测和定期抽查，并有记录，监测结果应符合WS310.3-2009的规定要求。 2、清洗消毒效果监测 应对清洗消毒器及其质量进行日常监测，每批次监测清洗消毒器的物理参数和运转情况，并记录存档。 3、灭菌效果监测 每日对真空型压力蒸汽灭菌器进行空锅B-D实验，每次灭菌应连续监测并记录灭菌的温度、压力、时间等灭菌参数，每周进行生物监测一次，灭菌植入型器械、植入物应每锅进行生物监测。环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测。并记录存档。4、质检员每日随机抽查灭菌包包外化学指示物变色情况和物理监测记录，确认设备运行中各项参数的正确性。每月抽查35个待灭菌物品的质量。5、每日监测化学消毒液的浓度、每季度监测化学消毒剂的消毒效果。6、定期对消毒供应中心的空气、物表、工作人员手、无菌物品、消毒液、生物试剂等进行微生物监测。安全检查1、各类仪器设备设专人管理、操作和维修。2、认真执行班前、班后安全检查工作。3、贵重、大型设备如高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器、全自动清洗消毒器等应每半年申报设备维修部门检修1次。4、建立设备维修保养登记手册，妥善保管以备查证。5、压力蒸汽灭菌器每年由省技术监督局校验1次，并存档。环氧乙烷灭菌器由厂方每年检测1次残余气体浓度，提供安全保证。脉动真空灭菌器管理制度1、消毒员持证上岗，有高度的责任感，遵守操作规程。2、每日检查安全阀是否状态正常、清洗腔体内的排放过滤网，做好清洁卫生。3、每班检查门封有无漏气，腔体门能否关闭并清洁腔体内壁。4、根据物品性质采用相应的灭菌程序。按规范要求进行物品装载及卸载，确保灭菌效果及无菌物品质量。5、脉动真空灭菌器工作时，应严格掌握压力、温度、时间等，保证灭菌效果6、每日压力蒸汽灭菌前做BD试验合格后再进行当天灭菌工作，不合格时及时查找原因并检修。7、定期对灭菌器进行检修、维护，保证正常运转。仪器保养、维修制度1、消毒锅要保持良好性能，每半年检修一次。2、其他器械、机器保持性能良好，无特殊情况下半年至一年检修一次，发生故障及时检修，车子每周擦油一次。3、医疗器械每次擦油，并保持性能良好。4、消毒供应中心使用的器械及大小机器，经器械科鉴定不能维修再使用，按医院有关规定报废、新领。5、所有仪器设备必须登记造册，建立仪器档案，并显示仪器使用状态，仪器档案内容包括：仪器的技术资料（中英文名称；厂商；型号证书；出厂日期；购买日期合同日期；价格；操作手册；检测主要原理，本科管理人员、应用环境和条件；监测精密度；年检测标准量和产值），保养维修登记，使用登记，仪器操作规程和保养方法。6、每台仪器均有专人保管，制定各类仪器的使用、保养、和维修的程序在规定期限内做好保养、校正，以保证仪器的可靠性。7、每台主要仪器都要提供标准化操作流程和指南，未经培训者严禁擅自开启仪器设备。未按操作规程进行操作而造成仪器损坏的，视情节轻重，按医院有关规定处理。8、贵重仪器指定专人负责，使用、保管和维护，使用人员必须熟悉仪器设备的性能，能够排除一般故障，保持仪器清洁、干燥，运转正常，不用试定期检查和通电。9、每台仪器设备每次使用、维修及保养都应有使用记录和维修保养记录以便查考。10、根据仪器使用的规定，定期进行校准或者当试剂全部更换、大保养、更换主要零件，出现不正常偏移及认为有必要时，都要对仪器进行校准并记录。11、本科所有仪器设备未经科主任及相关部门的同意不得随意借出科室使用。12、仪器保养分为预防性保养和常规保养，一般在仪器设备的操作手册中有详尽的书面说明，使用者应按其规定执行。常规保养指每天开始工作前和结束工作后规定做的保养工作，预防性保养指定期（一周、一日）做的保养工作、有些零配件，材料虽然没有出现损伤现象，有时亦要定期更换。压力蒸汽灭菌器的操作过程记录制度1、应留存灭菌器运行参数的打印资料或记录。2、应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号及批次号、装载的主要物品、物理、化学监测结果、操作员的签名或编号并存档。3、脉动真空型压力蒸汽灭菌器每日灭菌前须进行空锅B-D试验，并记录。B-D试验合格后方可使用。4、每周进行生物监测一次，灭菌植入型器械、植入物应每锅进行生物监测。并记录存档。5、记录应具有可追溯性。灭菌器定期校验管理制度 1、压力蒸汽灭菌器每日开机前，消毒员检查、清洗腔体的排放过滤网，清洁布擦拭腔体内壁和外部。检查门封有无漏气、腐蚀、破裂、膨胀，腔体门封关闭是否正常。检查空气过滤器的清洁状况及密封性。 2、每季度由设备技术人员检查维护各安全阀及管道连接部位、温度和压力传感器、各气动阀、各电磁阀一次，及时校正或更换。 3、每年由专用设备技术人员清洗所有过滤器（网）、检查真空泵、所有电器连接螺钉的松紧度一次，运行所有程序，检查压力、温度和指示灯的功能，记录并保留试验数据。 4、压力蒸汽灭菌器的压力表和安全阀每年由市技术监督局校验一次，并存档于设备科。 5、环氧乙烷灭菌器每次开机前检查压缩空气管路，排尽过滤器内积水，清洁腔体和外部。 6、环氧乙烷灭菌器每季度由专业技术人员保养维护一次，厂方每年检测一次残余气体浓度，提供安全保证。物资管理制度 1、消毒供应中心作为医院特殊物资供应部门，做好物资成本核算是控制医疗成本，保证医疗安全，降低医疗费用的重要环节。物资的管理必须遵循成本最小化，产出率最大化，耗损最小化原则。2、可重复使用物品由消毒供应中心实施统一领取，统一管理，统一集中处理，各临床科室只有使用权，以便提高设备使用率。3、各科根据临床实际需要，统一配置所需基数和周转数量计划，消毒供应中心根据物品周转期确定储存量基数，基数调整基数和包内用物，减少积压，避免额外耗损。领取、保管、赔偿、保养制度 1、消毒供应中心由专人负责领取、一次性使用物品及可重复使用物品的保管、保养和验收。2、消毒供应中心根据物品周转期确定储存量基数，减少积压，避免额外耗损。3、对领取使用的清洗、消毒剂，依照说明书提供的储存方法储存。4、定期对各种器械进行保养，保持性能良好。5、压力蒸汽灭菌器每年由市技术监督局校验一次，并存档于设备科。6、领取的消毒设备灭菌产品，例如化学指示卡、指示胶带、生物菌片等查验有效期，应存放在环境干燥、温度适宜的地方。7、人为因素造成仪器、设备、器械的损坏，按医院的相关规定予以赔偿。一次性无菌医疗用品采购、使用、保管、管理制度 1、一次性使用无菌医疗用品必须统一由医院设备管理部门集中采购，使用科室不得自行购入。 2、必须具有有效证件。必须取得省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可批件或医疗器械经营企业许可证等。 3、检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；检查每箱产品名称、规格、数量、批号、生产日期、灭菌日期及产品的检验合格证、产品标识和失效期，检查后建账登记。每批产品需由生产厂家提供质量检测报告并加盖生产厂家红色公章。 4、根据需要有计划申购，不可积压太多、太久，避免过期浪费。 5、一次性使用无菌医疗用品储存于专用库房内，放置在距离地面2025cm，距天花板50cm，距墙5cm的货架或货柜上，室内保持洁净、阴凉干燥、通风。 6、一次性使用无菌医疗用品必须拆除外包装后方可进入无菌物品存放区。 7、建立无菌物品质量追踪登记本。使用过程中发生不良事件时，必须立即停止使用，并报告医院感染管理部门和护理部，及时取样送检，详细记录发生时间、产品种类、受害者的临床表现、结局，所涉及的生产单位及供货单位等，不得自行作退货、换货处理。物品管理制度 1、消毒供应中心服从医院感染管理委员会对一次性医疗用品的购进、使用监督管理。 2、使用的一次性医疗物品经医院相关部门批准，并对产品进行资质审核，在相关职能部门存档备案。 3、严格掌握消毒、灭菌器械的适应范围、方法。发现问题及时向医院感染管理部门报告。 4、一次性医疗用品由专人负责、领取和验收。 5、对领购使用的消毒药剂，查验配置浓度、日期、有效期，使用时必须明确规定使用范围、使用方法、配置方法、更换时间、注意事项，了解影响消毒灭菌的因素等，发现问题及时上报。 6、使用的无菌医疗用品，其生产企业必须取得省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可证件或医疗器械经营企业许可证；进口的无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证，原件留采购中心。医院使用的所有一次性医疗用品有医院感染科抽样监测结果。 7、使用的消毒灭菌设备、监测设备等应具有省级以上的卫生监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、省级以上技术监督部门颁发的压力容器生产许可证、省医药管理局颁发的医疗器械注册证、进口设备由国家技术监督管理部门颁发，原件留设备科。 8、购进的消毒设备灭菌产品，例如化学指示卡、指示胶带、生物菌片等查验有效期，应存放在环境干燥、温度适宜的地方。 9、掌握检测产品的监测对象、检测方法和注意事项。 10、购进的一次性使用包装材料必须验证资质，产品有效期。存放的环境应清洁干燥，有防尘防水的设施。护理质量考评奖惩制度 为加强科室管理，从严治科，经全体同志讨论通过，制定如下质量考评奖惩制度： 1、严格遵守医院各项规章制度及科室制度、各项操作规程，如有违反按医院感染办的规定扣罚：轻度缺陷未造成后果每次扣10-20元；中度缺陷违反无菌原则，未造成后果每次扣20-50元；重度缺陷，严重违反无菌原则及消毒隔离制度未造成后果每次50-100元。造成后果据情节轻重每次扣100元以上。 2、按时上、下班，不迟到，不早退。迟到5分钟之内扣5元，10分钟之内扣10元，20-30分钟扣30元，30分钟以上按旷工处理。 3、上班坚守工作岗位，有事外出须请假，时间不超过30分钟，违者扣5元/次。 4、工作区内严禁摆放私人物品，洗涤私人衣物，消毒锅内严禁烘烤私人衣物，违者扣10-20元，物品废除。 5、上班时间不准带小孩。严格遵守会客、参观制度，非本室工作人员不准进入工作间，违者扣1020元/次。 6、严格履行各班工作职责，坚守岗位，不准在三区间穿行，违者扣5元/次。 7、供应病房物品按规定准备，并保证质量，每少一件物品扣5元/次。未保证质量扣10元/次，影响医疗质量视情节轻重扣罚。 8、带教实习学生以身作则，放手不放眼，否则每发现一次扣5元。学生发生的护理缺陷由老师承担。 9、下班前关水关电、空调温度必须调节以25C以上，违者按医院规定处理（罚款2000元）。工作人员消毒灭菌相关知识培训制度 1、各层级、各岗位的工作人员需进行消毒灭菌相关知识继续教育，以提升整体专业水平，满足不断发展的专业需求。 2、科室成立继续教育培训小组，由护士长、教学组长、区域组长、A级护士等组成。分层、分级对全科人员进行培训;制定各层级人员培训计划，按计划实施继续教育；培训前进行相关知识的评估，培训后有培训效果的考核。 3、每月进行2次科内消毒灭菌等专科知识和医院感染控制相关知识的培训。 4、每年进行1次卫生部发布的医院消毒供应中心管理规范医院消毒供应中心清洗消毒剂灭菌技术操作规范和医院消毒供应中心清洗消毒剂灭菌效果监测标准的专题培训。 5、每年进行2次消毒供应专科知识考试和消毒灭菌技术操作考核。 6、每年选派一定数量骨干参加全省和全国的消毒供应专科知识的培训，回科后讲课，让全科不断更新知识和观念，了解消毒供应中心发展的前沿知识。 7、科内每人每年至少讲课1次，通过做课件的过程，复习和查阅消毒灭菌的有关知识，加深印象，更牢固掌握专科知识。 8、积极参加其他职能科室的相关知识培训，鼓励全科人员就科内的工作难点进行讨论，积极开展科研和论文撰写。沟通协调制度1、加强与临床科室的沟通与协调，增强服务质量和服务意识，规范服务行为。2、制定下送下收各环节的标准服务流程规范，明确流程中每个环节的服务要求。3、满足各临床科室的供应物品数量、质量的要求。定时下科室征求意见和发放问卷调查表，对各临床科室提出的意见、建议及时讨论分析，提出整改措施并有落实记录。4、做好设备、器材的保养、维修记录，随时与设备维修部门保持联系。5、有计划地申报物质采购计划，急需物品与物质管理部门联系，妥善解决。6、定期向上级部门汇报工作情况。工作人员手卫生管理制度1、手卫生为洗手、手消毒和外科手消毒的总称。全科所有工作人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒的效果。2、全科所有工作人员必须掌握正确洗手和手消毒的指证。3、备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。安装非手触式水龙头开关。4、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾、纸巾等）或设施要方便使用，应避免造成二次污染。5、医院感染控制部门对无菌物品存放区的工作人员定期进行手卫生消毒效果的监测，如发现不合格情况及时寻找原因，并提出整改措施。监测结果与整改措施存档，有记录可查。6、工作人员的手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。7、工作人员的手被感染性物资污染以及处理传染病患者污染物之后，应先用流动水洗手，然后使用手消毒剂消毒双手。值班制度1、值班者着装整洁，佩戴胸牌，坚守工作岗位，认真履行岗位职责。2、严格交接班，认真填写交班本。3、值班者接到需急救物品信息后，立即准备物品，填写借物本，便于快速领取。4、加强安全管理，遇到特殊情况或事件，及时报告护士长5、做好清洁卫生，及时完成交接班前的物品整理工作。6、随时听取意见，不断改进工作质量。交接班制度（一）交接班基本原则 1、各岗位工作人员应认真履行岗位职责，服从工作安排，保证无菌物品生产过程和供应能满足临床需要。2、交班者和接班者进行现场交班，并认真查看相关记录。接班者发现问题，应有交班者负责；接班后如因交班不清，出现问题等，应由接班者负