课件：阳明病实证.ppt

（一）承气汤证,二、阳明病实证,阳明内实，热郁心烦的证治（207）,阳明病,证,不吐不下未经吐下，证属胃实 心烦腑实热结，浊热上扰 补充：当有腹满，不大便，发热等症,治：可与调胃承气汤泻热通腑，导热下行（缓下）,1.调胃承气汤证,太阳病汗后转属阳明胃实的证治（248）,病人,原发病：太阳病 病程：三日 治疗经过：发汗不解非表证不解，乃病邪有传变之势,主证,蒸蒸发热内热较盛，向外蒸腾 属胃也太阳转属阳明，燥结成实 当见秘、胀、烦、谵、脉滑数（补）,病机：热结于胃，肠燥成实 治疗：调胃承气汤泻热和胃，润肠通便（缓下）,阳明燥实腹满的证治（249）,伤寒 （外感病）,原因：吐后,邪不外解 胃津损伤，外邪内陷,主证：腹胀满者化燥成实，腑气郁结 当见秘、痛（补） 病机：燥热初结阳明 治疗：与调胃承气汤泻热通便,2.小承气汤证,热盛-汗出津伤-屎硬-谵语（因果关系）,阳明多汗伤津致便硬谵语的证治（213）,阳明腑实轻证的治法与禁忌（214）,证,谵语-胃中浊热，上扰心神 发潮热-阳明旺于申酉 脉滑疾-热尚盛，燥实结聚未牢，津伤不重,治：小承气汤主之-轻下热结，以和胃气,补叙证情：与承气汤一升,腹中转气，更服一升 不转气者，勿更与之,禁例：明日又不大便，脉反微涩 邪实正虚-难治，不可更与承气汤,阳明病,太阳病误治伤津致热结成实的证治（250）,太阳误治邪传阳明,太阳病,若吐胸膈无痰 若下肠无燥结 若发汗汗出过多,误治伤津,转属阳明,证候,微烦热邪尚轻 小便数津液下泄 大便因硬肠液减少,治：与小承气汤轻下热结，其病即愈,3.大承气汤证 辨阳明病下后可攻与不可攻的证治（238）,阳明病,初治：下之下法不当，热重药轻，燥结未去,可攻,心中懊恼而烦腑热未去，上扰胸膈 胃中有燥屎者腹满谵语，腑实复聚,不可攻： 初头硬，后必溏非燥屎阻结 辨证：若有燥屎者腑热结实 治疗：宜大承气汤峻下热结 案例录像,辨阳明腑实，燥屎内结之证 (239),病人,不大便五六日里有热邪 绕脐痛燥屎壅结，腑气不通 烦躁浊热上扰，神志不宁 发作有时腹痛烦躁，时时阵发 此有燥屎燥屎内结，故不大便,辨阳明腑实大便硬结微甚的证治（215）,下后燥屎复结的证治（241）,病人,治疗经过：大下后虽经大下，热实未尽,现在症,六七日不大便数日之后，热邪复聚 烦不解邪热上扰 腹满痛腑实壅滞,诊断：有燥屎 审证求因：所以然者，本有宿食宿食未尽， 燥实复结 治疗：宜大承气汤峻下燥结，邪去正复,腑实内结，大便乍难乍易的证治（242）,病人,证候,小便不利热壅气机,大便,乍难燥结阻滞，排便困难 乍易津液入肠，燥结得润,微热邪热深伏 喘冒邪热迫肺，上扰清宫 不能卧气喘，头重，睡卧不宁,决诊：有燥屎 治疗：宜大承气汤峻下热结,阳明腑实重证的辨证治疗与预后（212）,辨表里虚实证是否当下（217）,二阳并病转属阳明腑实的证治（220）,252、253、254条：阳明三急下证,1、含义： 急下：指用峻烈的攻下法（治法） 指病情危急，有可下证，需紧急攻下，刻不容缓（病情） 急下存阴：急引火热之邪从大肠而出，使津液不致尽劫,2、证候,（1）阳明腑实，见有“目中不了了，睛不和”（252）,伤寒,病程：六七日,证候,目中不了了视物不清 睛不和眼球转动不灵活 大便难阳明腑实内结 身有微热肌表热不高，热邪内结深伏,病机：燥热亢极，真阴枯竭 治疗：急下,（2）阳明腑实，见有发热汗多（253）,发热（持续性） 汗多（大汗淋漓）,里热亢极，逼津外亡,（3）误汗伤津，旋即腹满痛者（254）,特点,发展迅速，病程短 病情重，硬满疼痛拒按,热炽津竭，来势凶猛,3、条件：阴津重伤，有可下证 4、目的：急下腑实，以保存阴液,5、对急下存阴的探讨：,（1）排除肠腔有害物质，从根本上扭转病情恶化趋势 （2）降低肠内压，改善微循环 （3）使消化腺分泌功能趋向正常,6、运用：急腹症、感染性休克并脑水肿、脑疝,原文第255条：辨腹满当下的证治,阳明病,证候,腹满不减肠中燥屎，阻滞不通 减不足言即使稍减，不足言减,治疗：当下之腑实燥结，当用攻下 方：宜大承气汤热实得泻，腑气得通,256：辨少阳阳明合病宜下的脉证治法,阳明 少阳,合病下利热结旁流大承气汤,实大滑数,（顺）木不克土,弦脉,（逆）“负者失也”木来克土,第三章 阳明病辨证论治,（二）麻子仁丸证,辨脾约证的脉证与治法 （原文247/P229）,病人,脉：趺阳脉,浮- 胃中有热（胃气强）； 涩 主虚-肠中津亏 主滞-脾运受约，滞而不畅,证,小便数-津液偏渗膀胱 大便难-肠中津液更伤,病机：胃热津伤肠燥便秘 治：麻子仁丸主之-润肠滋燥，缓通大便,1 鉴别： 阳明腑实证 病机：燥热与肠中宿滞结为燥屎，腑气不通（实证，重在阳明） 证候： 便秘、腹胀满，硬痛拒按，潮热谵语、汗出，苔黄燥，脉沉实有力（秘、胀、痛、热、汗、谵） 治则：攻下腑实，荡涤积滞 脾约证 病机：胃热约束脾的转输功能以致肠燥便秘（虚实夹杂，重在阳明太阴功能失调） 证候：便秘、无多大痛苦，口渴、舌干苔黄脉细数 治则：泻热润肠通便,辨汗出过多，津伤便秘证 （原文245/P229）,病人,脉证,阳脉微浮取脉微，正虚邪轻 汗出少-正胜邪微，微汗可解，为自和。 汗出多多汗伤津，里邪反实是为太过 阳脉实浮取脉实，邪盛于表 因发其汗-一表实发汗，汗彻即可 出多者多汗伤津，必致病变，亦为太过,（一）,（二）,结果,太过者,阳绝于里-阳热内盛 亡津液阴液外亡,大便因硬,承上条反复辨析胃热津亏之脉证 （原文246/P229 ）,病人,脉象 浮为阳气盛 芤-为阴血虚 病机 浮芤相搏-阳盛阴虚，阴不和阳 胃气生热-津液愈伤，胃热愈炽 其阳则绝-阴津虚亏，阳邪盛极,总结： 247条讨论麻子仁丸脉证病机 245/246条 从汗多、脉象辨识病证转属阳明 补充麻子仁丸证病机（胃强脾弱/胃热津伤） 脉证（浮涩/浮芤；大便硬、小便数/汗出多）,（三）导下法 原文233/P232,阳明病,证,自汗出津液外泄 若发汗津液重伤 小便自利-津液下泄 为津液内竭-汗利耗阴，体液内亏 虽硬不可攻-肠燥便硬，非阳明热实,治 当须自欲大便时 蜜煎导通之-润燥导引 土瓜根汁导/大猪胆汁导清热通便,（四）下法辨证 (原文208/P234) 辨阳明病可攻与否及大、小承气汤证的区别,阳明病,脉迟-燥屎壅塞，气血受阻，脉道不利 汗出不恶寒阳明外证 身重-热盛伤气，且燥实内阻，气机壅滞 短气、腹满而喘-腑热壅滞极甚，上逆犯肺 潮热-邪归阳明，燥热结实 手足濈然汗出肠胃燥实，热迫津液，外应四肢 大便已硬里热炽盛，燥屎已成 治疗 ： 大承气汤主之-峻下热结 （续后）,主证,汗多，微发热恶寒-表证未罢 其热不潮-里热未盛，燥屎未结 处理-未可与承气汤 （补）桂枝汤调和营卫，解肌发汗 防风通圣散-表里双解 证 其热不潮-燥热不甚 腹大满不通-痞满显著 治 可与小承气汤-微和胃气，勿令至大泄下,禁例,缓下,（续前）,辨大、小承气汤的运用指征及误攻后的变证 （原文209/P235）,阳明病,大承气汤运用 潮热，大便硬-可与 不硬者 -不可与 若不大便六七日，恐有燥屎-推测病情 欲知之法，少与小承气汤-用药试探 汤入腹中-服药之后 转矢气者-药推气行 此有燥屎-燥屎已结-乃可攻之 若不转矢气者 -大便未结，气不独行 但初硬后溏-肠燥脾弱，里热不盛-不可攻之,试 探 测 证,误治变证 （1） 攻之必胀满，不能食-中气受损 欲饮水者，与水则哕-运化障碍 （2） 其后发热者-下后伤阴，余热复聚 重申戒语 必大便硬而少者-热邪轻，结便少-小承气汤和之 不转矢气者，慎不可攻也-误攻则生变,（续前）,总结： 1试探法运用 目的：以测燥屎成否 条件：不大便六七日，潮热腹满痛等证尚未显著，阳明腑实证 成与未成，难以决断之时，以小承气汤试探之。 方法：（1）汤入腹中，转矢气者，是肠中有燥屎，因小承气 汤药力不足，只能推动矢气之故，需用大承气汤攻下。 （2）不转矢气，大便先硬后溏-燥屎未成，不可攻之 大承气汤运用指征：潮热、大便硬 误攻变证：损脾伤正-腹胀满不能食，饮水则哕 伤津热结大便硬少-小承气汤和之,辨阳明实证时大、小便的关系 (原文251/P236),病人,二三日 脉弱-弱而不实，正气不足 无太阳证-恶寒发热/柴胡证-寒热往来 烦躁-热邪入里，上扰神明 心下硬-积滞内阻，秽热不行-必不大便 至四五日 虽能食-胃气未伤，食亦不多 以小承气汤-少少与之，微和胃气令小安 （大便得通，烦躁稍止）,(续后),至六日：若仍不大便-与承气汤一升-加重药量 六七日： 尚未可攻 若不大便，小便少者，虽不能食,但初头硬 后必溏-燥结未成-攻之必溏 可攻者 须小便利-津渗膀胱 屎定硬-肠中枯燥 宜大承气汤-去热除燥，通积泻实,(续前),根据小便情况来推测肠燥便硬的程度 （原文203/P236）,阳明病,病史：本自汗出-阳明里热，迫津外出 医更得发汗，病已差-本病虽愈，重汗伤津 现在证：尚微烦不了了-肠燥热扰 此必大便硬-津伤便结 问诊知原：当问其小便日几行-借以明确水液情况 若本小便日三四行-津液偏渗膀胱 今日再行，故知大便不久出-小便量少，肠液增多机理：今为小便数少-津液不偏渗膀胱 以津液当还于胃中-胃肠津液，逐渐充足 故知不久必大便-里气已和，硬便得润,（五）下法禁例,津亏便秘者（203） 伤寒呕多，病机向上，无腑实证者（204） 病位偏上者-心下、胃脘部（205） 邪热郁于经，腑未成实者（206） 表邪未解而发热恶寒者（189） 胃中虚冷而不能食者（194）,三、阳明病寒证,以能食与否辨阳明中寒与阳明中风 （原文190/P240）,阳明病,若能食：胃气素强，感受风邪 病从热化，阳邪能消谷 不能食：胃气素弱，感受寒