课件：中医内科学课件第三章泄泻.ppt

,泄 泻,目的要求,1. 掌握治疗原则以及证治分类。 2. 熟悉泄泻的病因病机、辨证及诊断要点。 3. 了解泄泻的定义、范围、预防护理。,一、概 述,（一）含义 泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。 释义主症：大便清稀 大便溏薄而势缓者为泄； 大便清稀如水而势急者为泻。,二历史沿革,内经称本病证为“鹜溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等等。指出“湿胜则濡泻”。对本病的病因病机有较全面的论述。认识到泄泻的病变脏腑与脾胃大小肠有关，这些理论为后世奠定了基础。 金匮要赂呕吐哕下利病脉证治的“下利”包括泄泻和痢疾两病，而对泄泻的论述概括为实热与虚寒两大类，并提出实热泄泻用“通因通用”之法。,概述,三团极一病证方论泄泻叙论从三因学说角度较全面地分析了泄泻的病因病机，认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调亦可引起泄泻。 景岳全书泄泻说：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策”。此为分利法治疗泄泻的最早记载。 医宗必读泄泻在总结前人治泻经验的基础上，提出了著名的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓；酸收、燥脾、温肾、固涩，其论述系统而全面，是泄泻治疗学上的一大发展，其实用价值亦为临床所证实。,历史沿革,治泻九法医宗必读,、淡渗：利小便而实大便（初期腹泻，使水邪湿邪从小便而去）车前、茯苓、泽泻、猪苓、西瓜等； 、升提：升阳除湿法，用于脾虚湿盛（使脾气得升）升麻、柴胡等； 、清凉：用苦寒药物治疗热性泄泻葛根、黄芩、黄连等； 、疏利：瘀血伤络而致的泄泻（通因通用）少腹逐瘀汤；,、甘缓：急则缓急，以甘性药缓其挛急甘 草、山药、人参等； 、酸收：散者收之，以酸性药物得到收敛作用白芍、五味子、乌梅等； 、燥脾：健脾，虚则补之，脾虚湿盛者白术、苍术等； 、温肾：脾虚及肾，命门火衰，阴寒极盛肉蔻、补骨脂、 吴茱萸等； 、固涩：用涩肠的药物治疗滑泄不止诃子、赤石脂等。,三相关西医 本病与现代医学的腹泻含义相同，可分为急性腹泻、慢性腹泻，凡消化系统功能或器质性病变所导致的腹泻，如急慢性肠炎、肠结核、肠功能紊乱、吸收不良综合征等，以腹泻为主要表现者，均可参考本篇辨证论治均可参照本节辨证施治。,概述,二、病因病机,感受外邪 寒湿困脾、湿热 滞肠 饮食所伤 碍胃滞脾、食湿相混 情志失调 肝气犯脾、 脾胃虚弱 病后体虚 肾阳虚衰、中焦虚寒 禀赋不足,泄泻病因病机示意图,脾虚生湿,湿邪困脾,脾虚湿盛,脾胃升降失司,清气不升,浊气不降,精微内滞、湿浊内生,糟粕内停、湿浊内蕴,清浊相混、合湿而下,并入大肠,大便清稀,泄泻,湿盛（暴泻）,脾虚（久泻）,病因病机,1.病因 感受外邪饮食所伤情志失调病后体虚 禀赋不足 2.基本病机 脾虚湿盛。 3 病位 病位在肠，与脾胃、肝、肾密切相关。 4病理性质 急性泄泻多属实证；慢性泄泻多属虚证或虚实夹杂证。 5病机转化 急性泄泻因失治或误治，由实转虚，转为慢性泄泻。若暴泄不止，损气伤津耗液，可成痉、厥、闭、脱等危证。,（二）病机要点,病因病机,三、诊断,（一）、诊断依据,1.病史： 有饮食不节、感受寒热或情绪变化的病史。 2.证候特征 大便次数增多、粪质变稀是其中心证候，尤以大便清稀为诊断依据。 3.相关检查 理化检查：便常规、血常规WBC增高，体温升高，结肠镜有助于确诊。,(二)鉴别诊断,1.痢疾：二者均为大便次数增多，粪质稀薄为主 *里急后重指腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽。 *痢疾以腹痛、里急后重、脓血便为三大主症。,诊断,2.泄泻与霍乱 霍乱是一种上吐下泻并作的病证。 发病特点： 来势急骤，变化迅速，病情凶险； 起病时先突然腹痛，继则吐泻交作（所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或吐下如米泔水）； 常伴恶寒、发热； 部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候； 具有传染性流行性。 泄泻以大便稀溏，次数增多为特征，一般预后良好。,鉴别诊断,辨证要点 治疗原则 分论论治,四、辨证论治,1.辨暴泻与久泻,急指急性泄泻（暴泻），发病急骤，病程较短，常以湿胜为主。 缓指慢性泄泻，发病缓慢，病程较长，迁延日久，每因饮食不当，劳倦过度而复发，常以脾虚为主，或病久及肾，出现五更泻。,（一）、辨证要点,辨证论治,2.暴泻辨其病因,外感泄泻，多兼表证； 粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化。寒湿。 粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热。湿热。 腹痛肠鸣，粪便臭如败卵，泻后痛减.食滞。,辨证要点,3.久泻辨其病变脏腑,久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不慎，或劳倦过度则发，多属脾虚。 泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发。多属肝郁克脾。 五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷，多属肾阳不足。,辨证要点,4.辨病情的轻重,轻指一般泄泻，若脾胃不败，饮食如常，多属轻证，预后良好。 重指泄泻不能食，形体消瘦，泄泻无度，或久泻滑脱不禁，致津伤液竭，则每有亡阴亡阳之变，多属重证，可见能食与不能食，对于权衡泄泻的轻重有重要意义。,辨证要点,基本原则：运脾化湿。,（二）、治疗原则,温化、清化、 疏解、清暑、 同时：审证求因，辨证论治 消导、抑肝、 健脾、温肾、 升提、固涩。 注意事项：暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液;久泻伤阴，切忌妄投滋腻之品，（不利于脾胃恢复），亦不可妄投辛香燥烈之品；治疗时注意饮食，避免生冷，禁油腻、腥味食物。若病情处于虚实寒热兼夹或互相转化时，当随证而施治。,辨证论治,辨证论治,（三）分证论治,1.暴泻,泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣，或兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛，舌苔白或白腻，脉濡缓。,症状:,（1）寒湿内盛证,泄泻清稀，甚则如水样 泻泄 泄泻清稀、脘闷食少、腹痛肠鸣 脾胃 泄泻清稀、舌苔白或白腻、脉濡缓 寒湿 恶寒、发热、头痛、肢体酸痛、苔白 风寒 风寒侵袭，犯表伤中，寒湿困脾，水湿内停 解表散寒，芳香化湿,分证论治,寒湿内盛证,疏风散寒 化湿理气,藿香,疏风散寒,苏叶、白芷 、生姜,化湿理气 宣肺畅脾,陈皮、厚朴、半夏、 桔梗、茯苓 、腹皮,益气健脾,茯苓、白术、甘草、 大枣,藿香正气散,临证加减：,1)表邪偏重，寒热身痛，可加荆芥、防风，或用荆防败毒散。 2)若湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，可用胃苓汤健脾利湿。 3)若寒重于湿，腹胀冷痛者，可用理中丸加味。 4）若外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀，可加服纯阳正气丸温中散寒，理气化湿。,寒湿内盛证,泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。,症状:,（2） 湿热伤中证,分证论治,泄泻腹痛、泻下急迫、或泻而不爽,泄泻腹痛、泻下急迫、或泻而不爽,泻而不爽、粪色黄褐、气味臭秽 烦热口渴、肛门灼热、小便短黄 苔黄腻、舌质红脉、滑数或濡数,湿热伤中，水湿内停,清热利湿 ，运脾化湿,清热燥湿,升清止泻,黄芩、黄连、甘草,葛根,泄泻,脾胃,湿热,葛根芩连汤,注：葛根： 解肌退热 升清止泻 养阴生津,湿热伤中证,临证加减：,加减： 1)若偏湿重宜加薏苡仁、厚朴。 2)挟食滞者加神曲、山楂、麦芽。 3)如有发热、头痛、脉浮等风热表证，可加金银花、连翘、薄荷。 4)如在夏暑期间，证见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数等，是暑湿入侵，表里同病，可用新加香薷饮合六一散以解暑清热，利湿止泻。,湿热伤中证,腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。,症状:,（3）食滞肠胃证,分证论治,嗳腐酸臭、不思饮食、苔垢浊 或厚腻、脉滑,腹痛肠鸣、泻下粪便臭如败卵 脘腹胀满,泻下粪便臭如败卵、舌苔垢浊 或厚腻、脉滑,脘腹胀满,腹痛肠鸣、泻下粪便臭如败卵,泻泄,脾胃,食积,水湿,气滞,食滞肠胃证,食滞中脘，水湿内停,消食导滞,消食导滞,理气化痰,清热,茯苓、半夏、陈皮、 莱菔子,连翘,神曲、山楂、莱菔子,保和丸,临证加减：,若食滞较重，脘腹胀满，可因势利导，据“通因通用”的原则，用枳实导滞丸，以大黄、枳实为主，推荡积滞，使邪有出路，达到祛邪安正的目的。,食滞肠胃证,2.久泻,症状： 大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数增加，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。,分证论治,大便时溏时泻、迁延反复,大便时溏时泻、食少 食后脘闷不舒,面色萎黄、神疲倦怠 舌淡、苔白、脉细弱,泻泄,脾胃,气虚,（1）脾胃虚弱证,大便时溏时泻,水湿,脾胃虚弱证,脾胃气虚，水湿内停,益气健脾，除湿止泻,益气健脾,利水渗湿,畅脾宣肺 升清止泻,涩肠止泻 益气健脾,人参、白术、茯苓 甘草、扁豆、山药,茯苓、苡仁,砂仁、桔梗,莲肉,参苓白术散,加减：,1)若脾阳虚衰，阴寒内盛，可用理中丸以温中散寒。 2）若久泻不愈，中气下陷，而兼有脱肛者，可用补中益气汤，并重用黄芪、党参以益气升清，健脾止泻。,脾胃虚弱证,黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜暖，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。,症状:,（2）肾阳虚衰证,分证论治,腰膝酸软、黎明之前 脐腹作痛、肠鸣即泻,肠鸣即泻、完谷不化,肠鸣即泻、完谷不化,腹部喜暖、形寒肢冷 完谷不化、舌淡苔白 脉沉细,泄泻,脾胃,肾,阳虚,肠鸣即泻、完谷不化,水湿,肾阳虚衰证,脾肾阳虚，水湿内停,温肾健脾，固涩止泻,温补肾阳,温中散寒,收敛止泻,补骨脂,肉豆蔻、吴茱萸,五味子,四神丸,加减：,若脐腹冷痛，可加附子理中丸温中健脾。 若年老体弱，久泻不止，中气下陷，加黄芪、党参、白术益气健脾，亦可合桃花汤固涩止泻。 若泻下滑脱不禁，或虚坐努责者，可改用真人养脏汤涩肠止泻。 若脾虚肾寒不著，反见心烦嘈杂，大便夹有粘冻，表现寒热错杂证候，可改服乌梅丸方。,肾阳虚衰证,泄泻肠鸣，腹痛攻窜，矢气频作，伴有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张而发，舌淡红，脉弦。,症状:,（3）肝气乘脾证,分证论治,胸胁胀闷、脉弦,腹痛泄泻,腹痛泄泻、嗳气食少,腹痛泄泻,泻泄,肝,脾,水湿,肝气乘脾证,痛泻要方,肝郁犯脾，水湿内停,抑肝扶脾,养血柔肝,升清止泻,理气醒脾,健脾补虚,白芍,陈皮,术白,防风,加减：,1)若肝郁气滞明显，胸胁脘腹胀痛者，可加柴胡、枳壳、香附。 2)若脾虚明显，神疲食少者，加黄芪、党参、扁豆；若久泻不止，可加酸收之品，如乌梅、诃子等。,肝气乘脾证,暴泻 1寒湿内盛证 2湿热伤中证 3食滞肠胃证 久泻 1脾胃虚弱证 2肾阳虚衰证 3. 肝气乘脾证,辨证论治,分证论治小结,五、预防与调理,1、加强锻炼，增强体质，使脾气旺盛，则不易受邪； 2、饮食应有节制，不暴饮暴食，不喝生水，不吃腐败变质食物，饭前便后洗手； 3、加强食品卫生及饮用水管理，防止污染； 4、生活起居要有规律，防止外邪侵袭，注意保暖； 5、泄泻病人要予流食、半流食，饮食清淡，忌辛辣炙煿、肥甘厚味；急性暴泻可予淡盐水、米粥养胃生津；肝气乘脾者要调情志。,六、临证备要 （一）“健脾”与“运脾”灵活应用。“湿”是泄泻主要病理因素，临床治疗久泻应注意两个方面：1.健脾化湿：脾虚失健则运化失常，湿邪内生，故当健脾以化湿，方如参苓白术散、四君子汤之类。2.运脾化湿：脾为湿困，此时应以运脾胜湿为务。运脾者，燥湿之谓，即芳香化湿、燥能胜湿之意，药如苍术、厚朴、藿香、白豆蔻者是也。临床因脾虚致泻者健脾，因湿邪困脾致泻者运脾，两者灵活应用最为关键。,（二）久泻不可利小便。泄泻不利小便，非其治也，利小便而实大便，适用于暴泻。久泻多为脾虚失运或脏腑生克所致，若利小便则伤正气。 （三）不轻易用补涩法。暴泻不可骤涩尽人皆知，恐闭门留寇也。而久泻虽缠绵时日，但只要湿邪未尽，或夹寒、热、痰、瘀、郁、食等病变，万万不可以久泻必虚，或急于求成，忙于补涩。若夹它邪，则恐“炉烟虽息，灰中有火也”，而变证接踵而至。 （四）寒热夹杂、虚实兼见需明辨。久泻多虚，常理也。久泻病程中寒热夹杂、虚实互见者常常有之，临证宜于复杂多变的症状中把握辨证关键。乌梅丸、诸泻心汤、连理汤、柴芍二君汤、黄连汤等可随证选用。,临证备要,十、转归与预后,暴泻转归有三： 1、治愈； 2、很快出现亡阴亡阳之证，需急救，甚则死亡； 3、少数病人迁延不愈，由实转虚，变为久泻，久泻病人经治疗多可获愈，但亦有少数病人形体消瘦，病情趋向严重。 慢性久泻：病情缠绵，疗程较长，部分可治愈，少数病人脾虚中气下陷纳呆，消瘦，脱肛；久泻脾虚及，脾肾阳虚泄泻无度，病重。,（一）抗感染：病毒性，抗病毒如潘生丁；细菌性，多为阴性杆菌，所以选用头孢类、氨基甙（口服安全）、喹诺酮类、呋喃类、磺胺类。 （二）微生态制剂：妈咪爱、金双岐、乳酸菌素片、丽珠肠乐；促菌生；米雅颗粒等。 （三）肠粘膜保护剂：如思密达、必奇(双八面体蒙脱石)等,现代医学治疗,（四）液体疗法： 1、脱水的分度 轻度脱水：失水量为体重的5%（50ml/kg） 精神尚可尿量（稍减少）眼窝、囟门 （稍凹陷）眼泪（有泪）皮肤、口唇情况（皮 肤稍干燥、弹性好，口唇粘膜稍干燥）,中度脱水：失水量为体重的5%10% （50100ml/kg） 精神萎靡或烦躁尿量（明显减少）眼窝、囟门（明显凹陷）眼泪（泪少）皮肤、口唇情况（皮肤干燥、弹性稍差，口唇粘膜干燥） 重度脱水：失水量为体重的10%以上（100120ml/kg） 精神极度萎靡、昏睡或昏迷尿量（极少或无尿）眼窝、囟门（深陷）眼泪（无泪）皮肤、口唇情况（皮肤极干燥、弹性极差，口唇粘膜极干燥）血压下降、四肢厥冷等。,2、脱水的分类 等性脱水：水和电解质成比例丢失，血清钠130渗150mmol/L。 低渗性脱水：电解质的丧失量比例大于水份的丧失量，即脱水加低钠血症，血清钠150 mmol/L。,3、常用溶液的张力 1.糖水（5%、10%、25%） 2.盐水（0.9%Nacl、10% Nacl） 3.10% Kcl； 4.ORS盐配方：Nacl3.5 NaHco2 2.5 Kcl 1.5 葡萄糖20 加水1000ml。(2/3张) 其理论基础是基于小肠的Na葡萄糖偶联转运机制。 4. 5%NaHco2 （体内生理1.4%）,5.钾的补充：注意钾的浓度，不超过0.3%。（一般临床用10%Kcl，所以500ml液体中最多加15ml）。 4.纠正酸中毒：轻度无需纠正，重证可进行纠酸。 6长期腹泻的病人注意补充维生素。,课堂作业（2分钟内课堂完成） 1治泻有九法是哪一部书提出( ) A医宗必读B景岳全书C脾胃论 D医学心悟 E医学三字经 2.导致泄泻发生的重要因素在 A食滞肠胃 B脾胃虚弱 C肾阳虚衰 D感受外邪 E脾虚湿盛 3从下列泻下粪便中辨出何为湿热泄泻的特点( ) A泄泻清稀甚至如水样B泄下粪色黄褐而臭 C泻下粪便臭如败卵，伴有不消化之物 D泄泻如水E时溏时泄，水谷不化,4腹痛泄泻，每因抑郁、恼怒或情绪紧张时诱发或加重，多伴有胸胁胀闷，嗳气食少，舌淡红，脉弦。治当( ) A调和脾胃B疏肝和胃C抑肝扶脾D解郁疏肝E泄肝除湿 5患者泄泻清稀，甚者如水样，腹痛肠鸣，脘闷纳少，苔薄白或白腻，脉濡缓。应诊为何种证候( ) A肝郁泄泻 B脾虚泄泻C肾虚泄泻D暑湿泄泻 E寒湿泄泻 6大便时溏时泄，稍进油腻之物，则大便次数增多，饮食减少，食后脘闷不舒，面色萎黄，肢倦乏力，舌淡苔白，脉细弱。治法为( ) A健脾益气B温肾健脾 C固涩止泻D补中益气 E益气升清,王某，泄泻20余年，稍进油腻或生冷之品，大便次数增多，水谷不化，脘腹胀闷不舒，面色萎黄，肢倦乏力，纳食减少，舌淡苔白，脉细弱。 7此时选用何方最为适宜( ) A附子理中汤 B参苓白术散 C胃苓汤D六君子汤E藿香正气散 8此病例若见腹中冷痛，手足不温，治疗宜用( ) A附子理中汤 B补中益气汤C温脾汤D实脾饮E桃花汤 9若治疗无效，症见黎明之前腹部作痛，肠鸣即泻，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，治宜合用( ) A温脾汤 B实脾饮C四神丸D驻车丸 E以上都不是 10若该病人久泻不愈，出现脱肛，宜选用何方( ) A葛根芩连汤B补中益气汤 C枳实导滞丸 D金匮肾气丸 E以上都不是,课后题,一、填空 1、泄泻的病机，素问阴阳应象大论篇曰：“清气在下， 。”“湿胜则 。” 2、医宗必读泄泻提出治泻九法，即， ，。 3、外感寒湿，困阻脾土而致的泄泻，其治法为， ，方用 。,二、单选,1、泄泻发生的关键因素是( )。 A脾失健运 B脾肾失运 C大肠传导失常 D脾虚湿盛 2、泄泻的治疗原则是( )。 A温补脾肾 B涩肠止泻 C运脾祛湿 D抑肝健脾 3、藿香正气散治疗泄泻适用于( )。 A脾虚泄泻 B寒湿泄泻 C伤食泄泻 D湿热泄泻 4、湿热泄泻的最佳选方是( )。 A小承气汤 B保和丸 C六一散 D葛根芩连汤 5、湿热泄泻的治法是( )。 A清暑利湿 B清肠利湿 C清热化湿 D清热止泻,6、黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻后即安，泻下有不消化食 物，小腹冷痛，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉细弱，治 疗可用( )。 A附子理中汤 B四神丸 C参苓白术散 D藿香正气散 7、导致泄泻发生的主要因素是( )。 A寒 B热 C暑 D湿 8、胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒或情绪紧张则腹痛泄 泻，舌淡红，脉弦，治疗可选( )。 A逍遥散 B柴胡疏肝散 C痛泻要方 D六磨汤 9、寒湿泄泻可选用( )。 A正气天香散 B良附丸 C四神丸 D藿香正气散 10、泄泻清稀，甚则如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，恶寒发热 身痛，苔薄白，脉浮。治疗选( )为宜。 A藿香正气散 B荆防败毒散 C胃苓汤 D、理中丸,11、夏暑期间泄泻腹痛，泻下急迫，肛门灼热，身热头重，烦 渴自汗，小便短赤，脉濡数。治疗当选( )。 A葛根芩连汤 B新加香薷饮合六一散 C银翘解毒散 D芍药甘草汤 12、腹痛泄泻，泻而不畅，臭如败卵，伴有不消化食物，脘腹 胀满，泻而不畅，嗳腐酸臭，不思饮食，脉滑。治疗宜用 A保和丸 B枳实导滞丸 C小承气汤 D越鞠保和丸 13、脾虚泄泻久治不愈而见腹中冷痛，喜温喜按，手足不温， 选用( )治疗最佳。 A参苓白术散 B附子理中汤 C补中益气汤 D四神丸 14、补中益气汤适用于( )。 A脾虚泄泻 B久泻中气下陷 C久泻肾阳不足 D以上均可 15、治疗泄泻提出“通因通用”法的是( )。 A素问宣明五气篇 B医宗必读泄泻 C金匮要略呕吐哕下利病脉证治D素问举痛论,三、多选,1、引起泄泻的病因可见( )。 A感受外邪 B