课件：伤寒论专题讲座张仲景的分病辨证思路探析.ppt

张仲景的分病辨证思路探析,主讲人：陈萌 2013-2014-1-1,导言,张仲景求采两汉以前形成的中医思维、理论、知识、技能，为中医思辨与实践模式的形成奠定了雄厚的基础。 从其代表作伤寒杂病论的书名可以看出，张仲景将分病而非辨证放在首要的位置。 这种主次关系也是决定其学术价值的因素之一。,理论结合实践的范本,中医临床医学的经典,中医实证医学的代表,伤寒论,金匮要略,门锁,钥匙,导言,导言,导言,伤寒,抑郁,宿食,小柴胡汤,胆腑郁热证,三分疾病框架,广义伤寒病框架,六经病框架,其他分病框架,张仲景的分病思路,三分疾病框架,三分疾病框架,走马看伤寒,宁治十男子 不治一妇人,三分疾病框架,伤寒病？,伤寒论的定位？ 伤寒病与温病的关系？ 杂病的范围？,第一难题,冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒。触冒之者，乃名伤寒耳。 （伤寒伤寒例） 今夫热病者，皆伤寒之类也，人之伤于寒也，则为病热。 （素问热论）,三分疾病框架,中国近五千年来气候变迁的初步研究（竺可桢）,卒然遭邪风之气，婴非常之疾，患及祸至，而方震栗，降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败。余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。 （伤寒杂病论集序）,三分疾病框架,准确地说，伤寒病是指以寒邪作为主要病因的疾病。 “伤寒病”是以病因来命名的，故不能将其等同于寒性疾病。 伤寒论是论述伤寒病的专书。 有了伤寒病的范围，就很容易划出杂病的范围。,三分疾病框架,黄疸示例,三分疾病框架,三分疾病框架,时行病,瘟疫病,三分疾病框架,太阳病，痉湿暍三种，宜应别论，以为与伤寒相似，故此见之。 （金匮玉函经辨痉湿暍） 论曰：伤寒与痉病、湿病及热暍相滥，故叙而论之。 （千金翼方伤寒上）,伤寒所致太阳病，痓湿暍此三种，宜应别论，以为与伤寒相似，故此见之。 （伤寒辨痓湿暍）,伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。 （黄帝八十一难经） 伤寒、时行、瘟疫，三名同一种耳。 （肘后方）,云“伤寒”，是雅士之辞；云“天行”、“温疫”，是田舍间号耳，不说病之异同也。考之众经，其实殊矣。 （小品方）,三分疾病框架,这种混淆愈演愈烈，如伤寒总病论将一切有外感病因的疾病尽归伤寒病。 如果将各种外感病混作伤寒病，滥用辛温之法治疗，必将贻误病情，进而使人质疑经方的有效性。 这种误解的历史影响是巨大的，变相促成了河间学派和温病学派的形成，也使伤寒论缺乏清晰定位。,三分疾病框架,伤寒病与杂病，不能分别等同于后世所谓的外感病与内伤病。 伤寒病仅限于寒邪所致的疾病，内涵比外感病小；即使发展到里证阶段仍为伤寒病，内涵又比外感病大。 杂病虽然多有内伤病因，但却与内伤病有很大区别，包括除伤寒病、妇人病之外的所有疾病。,三分疾病框架,广义伤寒病框架,广义伤寒可分为中风、伤寒、温病、热病四种，前两种处于未化热阶段，后两种处于化热阶段。 风，原指自然之气，表示病因则泛指一切外邪。 两汉时期，气候日益寒冷，寒邪越来越突出，伤寒病开始独立于中风病，并逐渐从对等的“风寒”上升至主导地位。,夫人禀五常，因风气而生长。风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。 （金匮藏府经络先后病） 知其邪正者，知论虚邪（时气不合）与正邪（时气相合）之风也。 （灵枢小针解）,故风者，百病之始也，清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒（时气不合），弗之能害，此因时之序也。 （素问生气通天论） 今夫热病者，皆伤寒之类也。 （素问热论）,广义伤寒病框架,此时，“中风”的概念又多了一种新用法，就是以“伤寒”或“中寒”的反面出现。 伤寒论与金匮要略屡屡提到中风，并与伤寒或中寒对举。 应用规律：利用风邪与寒邪相反的病因属性，表述相反的病机（阴阳二分）。,广义伤寒病框架,广义伤寒病框架,当一个概念的内涵大幅扩展的时候，就必须纳入新的概念来进行分化、对比。 如果其本义和扩展义都继续沿用的话，前者为狭义，后者为广义。 狭义者往往指最典型的事物，如狭义伤寒就是最典型的伤寒，狭义痰饮就是最典型的痰饮。,广义伤寒病框架,新纳入的概念与原概念有着显著的对比意义，如伤寒既与中风（暗合于劳）相对，也与温病、热病相对。 如果以寒邪作为主要病因，即使已经化热，仍然属于伤寒病。 寒温之争是中医界最大的争议。其实，寒为外寒，温为内温，两者相互交叉，毫不矛盾。,冬伤于寒，春必温病。 （素问生气通天论） 寒则地冻水冰，人气在中，皮肤致，腠理闭，汗不出，血气强，肉坚濇。 （灵枢刺节真邪）,温热二名，直以热之多少为义。阳热未盛，为寒所制，病名为温；阳热已盛，寒不能制，病名为热，故大医均谓之伤寒也。 （南阳活人书）,广义伤寒病框架,不过，后人往往因不明白寒温之间的关系，将温病排除于伤寒病之外，视伤寒论第6条为鉴别之用。 与传统的以病因分类外感病不同，后世温病学派将一切化热的外感病均纳入温病的范围，有一定的实用价值。 准确地说，只要外感病形成了温热病机，均可被称为温病。,广义伤寒病框架,针对温病，应把握时机，灵活选用辛温发表和苦寒、甘寒清热之法。 如果滥用大热之品，如乌头发汗、巴豆泻下，或火法发汗，不仅助热，更加伤津，导致疾病的恶化，甚至死亡。 当然，后世滥用大寒之品也不对。,广义伤寒病框架,虚化,中风,标准,实化,伤寒,温热病,桂枝汤,麻黄汤,麻杏甘石汤 白虎汤,六经病框架,一般认为，六经辨证是张仲景所创立的标志性辨证方法。 其实，六经是一种分病模式，是张仲景认识外感病的又一个角度。 如何辨析六经和其他分病辨证模式的区别，是学习伤寒论的关键。 找到这个答案，才能理解伤寒论全书的框架。,伤寒论第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经，凡读伤寒者无不于此致力，凡注伤寒者，亦无不于此致力。 （伤寒论研究）,千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也； （金匮藏府经络先后病） 治伤寒先须识经络。不识经络，触途冥行，不知邪气之所在，往往病在太阳，反攻少阴；证是厥阴，反和少阳。邪气未除，真气受毙。 （南阳活人书）,六经病框架,六经病框架,六经病框架,经络是运行气血津液的通路，大致包括血脉、水道、髓筋三种管道，相当于西医学中的血管、淋巴管、神经。 组成经络的三种管道往往以集束的形式分布于腠理（组织间隙）之中。 三种管道中分别运行血、津、神，可概括为气（营、卫、神），实现了人体物质、能量、信息流的不断传输和转化。,手部管道图,胸腔管道图,六经病框架,循经感传是气在经络中流动的现象之一，也是经络循行线的来源。但是，不能将经络循行线等同于经络本身。 经络的核心不在某一管道，而在管道之间（避开筋脉，都是穴位）。 当前关于经络实质的观点之一是：经络是已知结构的未知功能。之所以功能未知，就是因为不能有效整合三个部分。,六经病框架,经络相对固定，而营卫二气在经络中的流动却涨落有序，使六部经络呈现出空间、时间、幅度上的特性。 它们一旦受病，也会呈现出病位、病程、病性，甚至病型上的差异。因此，不能简单地将经络说归入病位说。 伤寒论中明确提出六经病欲解时，反映了营卫二气在六经中的涨落特性。,太阳病欲解时，从巳至未上。（9） 阳明病欲解时，从申至戌上。（193） 少阳病欲解时，从寅至辰上。（272）,太阴病欲解时，从亥至丑上。（275） 少阴病欲解时，从子至寅上。（291） 厥阴病欲解时，从丑至卯上。（328） （伤寒）,六经病框架,六经病框架,人体与外界相通应，呈现为四时变换和昼夜更替的变化规律（年、日节律）。 十二经脉更多的是一种时间结构。在一天之中，阳经与阴经交替主时。 阳经主时于白昼，人体以阳气为主导，气血弥散于表。 阴经主时于黑夜，人体以阴气为主导，气血聚合于里。,六经病框架,关于一日十二时，内经提出了六分和四分两个主要观点。 六分即六经，与经络联系更紧密，故在推崇针灸疗法的内经中占据主流。 不过，六分中也暗含着四分。“阳明”、“厥阴”显然是新增的，目的是实现从四分到六分的过渡。,是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。 （素问阴阳离合论） 故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。 （素问生气通天论）,六经病框架,在十二经脉中，足经远远长于手经，故一般以足经统手经。 与足三阴经相比，足三阳经较为特殊： 路线漫长，均贯通人体纵轴，长度依次为足太阳经、足阳明经、足少阳经。 部位广泛，均覆盖人体表面，前后依次为足阳明经、足少阳经、足太阳经。,六经病框架,也就是说，三者分别代表了由里出表（少阳）、极盛于表（太阳）、由表入里（阳明）三个阶段，故所部长而广。 张仲景沿用六经之名，秉承四分之实。 素问热论提供了外感病的传变顺序：太阳阳明少阳太阴少阴厥阴。 张仲景并不拘泥于此。,六经病框架,后人将伤寒论描述的传经与受病形式概括为循经传、越经传、表里传、直中等，其实就是对内经的颠覆。 当伤寒病不能在本经解决的时候，气盛者多传阳经，气虚者多传阴经。 脏腑虽独立于经络之外，但它由经络进化而出，并由经络供应气血，故各部经络的确有“相应脏腑”。,六经病框架,同时，经络与脏腑的关系又是相对的，在复杂疾病中尤甚。 张仲景亦不拘泥于此。 六经“辨证”并不能涵盖伤寒病的全过程。将其过分夸大，甚至认为“六经钤百病”，正是争议形成的根源。 当伤寒病不能在经络解决的时候，气盛者多入六腑，气虚者多入五脏。,太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34） 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102） （伤寒）,六经病框架,受邪部位的不同决定了伤寒病的走势。 虽然有着一定的规律，但是六经病并不必然形成某种特定的证。 除阳明病篇外，六经病篇均开宗明义，第一句话就点明了这种走势。 它们采用了特殊的“之为病”句式，被后人称为提纲证条文。,太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1） 阳明之为病，胃家实是也。（180） 少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。（263） 太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。（273）,少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281） 厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。（326） （伤寒）,六经病框架,不过，对于提纲证是否成立，却有很大争议。 有人提出“提纲非纲”说，强调这些原文中的证候并没有共性，而最为明显的恰恰是太阳提纲证。 其实，疾病都是一个不断演变的过程，要用动态的眼光去看待。,太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。（6） 太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。（124）,病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也。（166） （伤寒） 不可以一理推，但据脉与外证治之，此活法也。 （南阳活人书）,六经病框架,“提纲非纲”说的误区在于不明了太阳病从恶寒不恶寒，脉浮脉沉，头项强痛头项不强痛的动态过程。 提纲证很有规律： 起始证：太阳病； 终末证：阳明病、少阴病； 标志证：少阳病、太阴病、厥阴病。,其他分病框架,除了三分疾病、广义伤寒病、六经病外，伤寒论和金匮要略还有其他分病框架。 伤寒论有从传经来分病的，如太阳阳明病、正阳阳明病、少阳阳明病。 金匮要略有大量从主症来分病的，如咳嗽病、历节病、小便利病，还有从发病来分病的，如留饮病、伏饮病。,结语,张仲景的辨证思路,脏腑经络辨证和气血津液辨证分别是主流的辨病位和辨病性模式。两者还兼顾病程、病型的变化。 张仲景在辨外感病与内伤病的时候，虽然分别以经络与脏腑为切入点，但都要兼顾脏腑和经络。 同时，不管何种疾病，张仲景都要进行气分、水分、血分的划分。,张仲景的辨证思路,心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。（233） 肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。（234） 肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。（235）,脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。（236） 肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。（237）,师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相抟。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分。（239）,问曰：病有血分、水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。（240）,阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼，阳前（剪）通则恶寒，阴前（剪）通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。（250） （金匮水气病）,张仲景的辨证思路,除了脏腑经络辨证、气血津液辨证外，金匮要略还形成了三焦、卫气营血辨证的萌芽。 两者均属于辨病位的框架，是对脏腑经络辨证的补充。 后世温病学派将其改造为辨病程，抓住了温病辨证的要点，但也混淆了概念。,师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风含于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。（93） （金匮肺痿肺痈咳嗽上气病）,师曰：热在