课件：脑瘫治疗简述.ppt

脑瘫治疗简述,康复的定义： 康复是指综合地、协调地应用医学的、教育的、社会的、执业的各种方法，使病、伤、残者（包括先天性残）已丧失功能尽快、能尽量恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上经济上的能力得到尽可能恢复，使他们重新走向生活。走向工作，走向社会。（提高生活质量） 脑瘫：是一种持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉，知觉，认知，交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题,脑瘫分型与分级 GMFCS,脑瘫临床分型 痉挛型四瘫 痉挛型双瘫 痉挛型偏瘫 不随意运动型 共济失调型 混合型,临床分级 年龄组 分级 0-2岁 1级 2-4岁 2级 4-6岁 3级 6-12岁 4级 12-18岁 5级,关键词“评定，早期，定量” 评定：康复从评定开始，到评定结束，评定贯穿患者从入院到出院的整个过程。是整个康复治疗的根本。 早期：早发现，早干预，早治疗。（康复意识） 定量：精确评定，细化治疗阶段，量化治疗手段与目标。,病因学,病因学评估，流行病学研究表明，大多数脑瘫的发生是先天性的，70-80%的脑瘫与产前因素有关，出生窒息所造成的脑瘫仅站10%，早产、先天性畸形、宫内感染、胎儿生长迟缓，多胎妊娠和胎盘异常增加脑瘫的风险。 1.遗传因素，由于遗传因素与先天畸形有关，而且血缘家庭和同卵双胞胎中脑瘫的增加，因此遗传因素一直被怀疑是脑瘫的危险因素之一。 2.早产，早产是脑瘫最主要的危险因素之一，约35%的脑瘫为早产，胎龄越小风险越大。妊娠小于33周的风险比足月儿高30倍，胎龄小于28周的风险早产儿脑瘫的患病率最高。早产儿脑损伤主要是脑室旁白质软化（PVL），严重的PVL会造成小儿神经系统后遗症，与脑瘫的发生密切相关。 3.感染：宫内感染，宫内感染时造成先天性缺陷和先天性残疾的重要原因，时脑瘫明确的高危因素之一、临床上常见的宫内感染包括弓形体病，风疹病毒感染，巨细胞病毒感染，单纯疱疹病毒感染和其他感染； 围生期感染，围生期感染可致先天性感染和生后持续感染。 绒毛膜羊膜炎，易发痉挛性脑瘫和PVL,其他病因，先天畸形，宫内生长迟缓，多胎妊娠，胎盘病理，新生儿脑病，胆红素脑病 脑瘫的病因复杂，危险因素众多。产前因素，特别是遗传因素，在脑瘫的发病中所起的作用越来越明显。重视对孕妇生活的环境遗传因素及相关疾病等多种危险因素研究，加强早期及早期诊断，采取有限的预防措施，才能有效的降低脑瘫的发生率。,婴幼儿（早期评定）生长发育特点,婴幼儿生长发育规律：连续性和阶段性，不均衡性，一般上-下，近-远，粗-细，简单-复杂，低级-高级 粗大运动发育：反射（原始反射，立直反射，平衡反射） 姿势运动发育： 精细运动发育： 言语语言发育： 认知功能发育： 感觉、知觉发育：,婴幼儿粗大运动发育,觅食反射 0-4月 握持反射 0-4月 拥抱反射 0-6月 放置反射 0-2月 踏步反射 0-3月 张口反射 0-2月 上肢位移反射 0-6周 侧弯反射 0-6月 紧张性迷路 0-4月 非对称性紧张性颈反射 0-4月 交叉伸展反射 0-6月 阳性支持反射 0-6月,颈立直反射 新生儿-持续6-8月 躯干立直反射 2-3月5岁 迷路性立直反射 6-7月以前终生 视性立直反射 5-6月以前终生 降落伞反射 6-7月终生 （保护性伸展反射）,平衡反射,仰卧位倾斜反射 6月终身 俯卧位倾斜反射 6月终身 四爬位倾斜反射 8月终身 坐位倾斜发射前方 6月终身 坐位倾斜发射后方 7月终身 坐位倾斜发射侧方 10月终身 跪位倾斜反射 15月终身 立位倾斜反射前方 12月终身 立位倾斜反射侧方 18月终身 立位倾斜反射后方 24月终身,精细运动发育年龄,5月 主动双手抓握 7月 可用拇指及另外两手指抓物且将积木在手间传递 9月 拇指能与其他手指相对 12月 能用拇指与食指捏较小的物 15月 搭2-3块积木，全手握笔，自发乱画 18月 搭3-4块积木，几页几页翻书，用线穿过大珠子或大扣子空内 24月 搭6-7块积木，模仿垂直画线 30月 搭8-9块积木，模仿画水平和交叉线，会穿裤子，短袜和鞋，解开衣扣。 36月 搭9-10块积木，画O和+，会穿珠子，系纽扣，往杯中倒水。,言语： 简单的发音阶段 0-3月 简单元音 连续发音阶段 4-8月 出现双音节或多音节现象 学话萌芽阶段9-12月 模仿发音 学习口语全盛阶段1岁左右 单语句发音 1.5岁双语句发音 认知： 感知运动阶段0-2岁：萌芽阶段，通过感觉动作来认知外部世界 前运算阶段3-7岁：可以用表象符号替代外界事物，进行表象思维 具体运算阶段8-11岁：对于具体问题可以进行完整逻辑思维 形式运算阶段12-成人：对事物进行全面性的思维，可以提出假设,脑瘫专用康复评定量表 ICF-CY简明版评估量表： GMFM FMFCS MACS GMFM量表88项评估；五个能区全面评估婴幼儿粗大运动 Gesell婴儿发育量表,评定：ICD、ICF-CY框架 ICD：提供疾病、障碍或健康状态的“诊断” ICF：在功能、残疾和健康领域的评定的国际通用理论体系和语言体系。 ICF-CY框架下康复评定应用：量化评定，身体功能与结构评定，活动和参与评定，环境因素评定 ICF-CY框架下的脑堂康复评定要点：人体发育学（发育里程碑），脑瘫针对性评估，继发性肌肉骨骼问题，A级证据评定项目（康复指南） 1.人体发育里程碑：1.婴儿粗大运动发育；2.婴幼儿精细运动发育；3.婴幼儿言语语言发育；3.婴幼儿认知发育； 2.身体结构与功能：1.神经功能；2.感觉功能和疼痛；3.发声与语言功能；4.肌肉骨骼与运动有关评定； 3.活动与参与：1.粗大运动；2.精细运动；3.日常生活活动能力；4.主要领域评定神经功能；,ICF-CY可以了解儿童基本情况和综合情况，但仍应以量表评定为主 ICF-CY是评价儿童的综合能力而不是对儿童的各项运动能力做出评定，通过ICF-CY可以了解儿童目前的个人内环境状态，社会外环境状态，ICF-CY不能对具体的治疗提出指导意见，但可以提供治疗思路。 具体的治疗仍应以量表的评定做依据，而治疗应该是儿童个体的治疗与社会融与的同步进行。最终的康复目标是独立的生活能力与融入社会。,盖泽尔婴幼儿发育诊断量表,量表年龄段 0-1岁每4周为一个年龄段 15-24月每3月为一个年龄段 24-60月每6月为一个年龄段 60-72月每1年为一个年龄段 应用的目的 不是测试智力而是评价中枢神经系统 识别神经系统和感觉系统是否有缺陷，发现存在可以治疗发育异常 在过程中观察儿童行为模式、体会其认知方式；运用儿童心理发展来分析、解释测验结果，从而找出儿童的优势与弱势； 揭示儿童心理功能，对儿童进行针对性的教育和训练,GMFM88项量表,GMFM评估粗大运动；（对于脑瘫儿童或者发育异常儿童优先粗大运动） 五个能区：A,卧位与翻身；B，坐位；C，爬与跪；D，站立位；E，行走、跑，跳；,脑瘫伴癫痫的康复治疗,癫痫评估：至少一次癫痫发作；脑内存在持久性损害（复发性）；伴有其他方面的多种损害（精神，心理，认知障碍） 脑瘫癫痫儿童类型 全面性强直阵挛发作； 部分发作； 失张力发作；婴儿痉挛症；混合发作；肌阵挛发作； 脑瘫伴癫痫特点：多为继发性癫痫，难以控制，且易转为难治性的和持续状态；部分需要两种以上抗癫痫药物治疗；对一些抗癫痫药副作用耐受性差；常伴有精神发育迟缓。 治疗目的：控制发作，减少发作；最大程度减轻不良反应；保护或恢复原有生理、心理、和社会功能； 更好配合进行康复治疗 康复治疗策略： 应早期、长期、稳定应用抗癫痫药物进行治疗，有效控制是癫痫治疗基础； 有效控制癫痫是进一步康复治疗的保障； 科学选择康复训练项目及合理控制康复治疗强度 正确康复护理及家庭指导,感觉统合训练,脑瘫儿童感觉统合障碍的表现类型 痉挛型偏瘫： 运动表现一侧运动障碍、非对称性和姿势、双侧协调困难以及受累肢体肌力降低，远端弱； 感觉可能导致行为缺陷的双侧触觉及本体觉缺陷，感觉休眠，视知觉困难 痉挛型双瘫： 运动表现为运动，下肢较上肢重；躯干肌张力下降 感觉表现为前庭功能障碍，害怕运动，重力不安全感；对线性前庭运动反应下降；触觉障碍。 共济失调型： 运动表现为躯干稳定性下降，肌张力降低；行走时呈宽底步态；平衡能力差，关节周围肌肉收缩能力差。 感觉表现为感觉处理缺陷；对主动活动本体及前庭反馈能力差；对前庭感觉输入的感觉调节困难 不随意运动型 运动主要表现为躯干及四肢缺乏稳定性；通过不典型协同运动进行控制；肌张力及姿势控制能力下降 感觉表现为对前庭及本体觉输入反应能力下降；触觉处理缺陷；感觉调节缺陷,评定,评定分间接评估与直接评估： 间接评估，采用各种问卷调查实施评估，感觉统合失调的评估主要是间接评估 直接评估，借助专门的设备或有关标准儿童发展情况进行直接的检查和评测,感觉统合训练目标：内容,主目标：提高其本体感觉、触觉、前庭觉基础上提高其运动协调能力，为其运动能力提高奠定基础 训练重点：本体训练和前庭训练，同时兼顾粗大动作和精细动作、肌力训和耐力训练 中度：分领域训练或低位统合训练 轻度：高位统合训练，充分发展其优势能力 处方举例： 痉挛型偏瘫的训练方法： 触觉：闭眼区分左右手，触摸板，手掌游戏箱 本体觉调节：出力气的游戏（如拔河比赛，比力气） 前庭觉：慢性、规律性、直线的前庭觉游戏（摇摇马、坐推车） 痉挛型四瘫的训练方法：同上,不随意运动型： 前庭觉输入：翻跟头（前翻，后翻），仰卧起坐，旋转座椅 本体觉：腹爬阳关隧道，左右跳 触觉：手指画，压大球 共济失调型： 本体觉刺激：快跑、用力踏步，关节挤压，慢慢拉扯关节 前庭觉：上下左右跳活动，前后左右跳 注意力训练：绕8字走，照图样搭积木，踩影子游戏 痉挛型偏瘫的训练方法： 触觉：闭眼区分左右手，触摸板，手掌游戏箱 本体觉调节：出力气的游戏（如拔河比赛，比力气） 前庭觉：慢性、规律性、直线的前庭觉游戏（摇摇马、坐推车）,ADL,ADL为自我维持的活动（包括日常生活活动和个人生活活动），主要指自我照顾的活动，指儿童日常生活所参与的例行性活动。 ADL对孩童的影响：适应社会/学校先备条件，发展各项身体功能，维持健康，赋能，心理社会活动。 对家庭：直接影响孩童的照顾者和家庭 评估：儿童ADL功能评估；影响儿童ADL功能的评估 日常生活活动功能评估：标准情境能力；自然环境能力；表现； 标准情境/自然情境力：在标准化环境/自然环境下，亲身执行活动的独立程度；并拟定临床治疗计划策略和细节； 表现：在自然生活情境中，实际从事活动可达的独立程度。评估生活独立程度与照顾者的负担程度。,常用量表,AMPS：动作与程序技巧评估 PEDI：儿童生活功能评估 FSS：功能技巧评估 CAS：照顾者协助量表 Wee-FIM：儿童功能独立量表,治疗方式,治疗模式： 由上而下：以儿童为主要参与目标；由下而上：以康复师为主要参与目标； 矫治模式与代偿模式： 矫治模式着重处理（身体与结构）的表现技巧，代偿模式，对于能力没有明显改善个案，借助改变活动或环境促进个体的独立与参与。 日常生活活动策略： 行为疗法：行为塑造，行为连锁，揭示，示范，增强等 增强儿童的动机学习效果： 儿童感兴趣的ADL器具，熟悉的ADL活动，在需要的时间与环境进行ADL训练，提供选择。 根据评定结果，考虑儿童优劣势，设定目标，进行ADL训练,言语语言,言语：交流方式 语言：交流载体 治疗：理解表达（言语）交流语言,对于语言障碍儿童确定是否存在构音生理缺陷，部分儿童有终生不能使用口头语言表达的可能。 语言表达的治疗表达环境是治疗首选，不独立、孤立的教会儿童简单的词汇或者表述语句，而是融入环境表达。家庭ADL是语言表达的重要环节（ 比如，重复开门的动作，向儿童表述该动作为开门） 奖励代替责罚，频繁的责罚会使儿童失去信心和兴趣；参与感与成就感是儿童进步的重要助力。,治疗方案,早期评定（婴幼儿期）,超早期