课件：颅脑损伤111.ppt

颅脑损伤 (Craniocerebral injury),滨州医学院 临床技能实训中心,概述,特点 ：多发 严重 死亡率及病残率高 发病率居于创伤的首位，或仅次于四肢骨折。占全身创伤的9-21%，战时发病率更高。第一次世界大战中，占18-20%，二战中7-13%。随着社会现代化程度的提高，高速交通工具的应用，建筑业的发展，及各种运动损伤，使颅脑损伤发病率呈继续增高趋势。,发生率 1982年 我国 53、4/10万每年 国际 59、7/10万、年 1985年 我国 63、09/10万、年 国际 67、38/10万、年 美国 1966年 160/10万、年 1976年 190/10万、年 1988年 180/10万、年,概述,颅脑损伤发病率呈现三个高峰： 5岁左右儿童 15-45岁青壮年 70岁以上老年人,概述,发生率,概述 受伤原因,城市 交通事故 31、7% 外力打击 23、8% 坠落伤 21、3% 农村 高空坠落伤 40、7% 跌伤 16、6% 交通事故 15、7%,概述 分类 （1）头皮损伤 1.颅损伤 （2） 颅骨损伤 （1）原发性脑损伤 2.脑损伤 （2）继发性脑损伤,概述 分类,头皮擦、挫伤 头皮血肿 （1）头皮损伤 头皮裂伤 头皮斯脱伤 线性骨折 1.颅损伤 颅盖骨折 凹陷骨折 （2） 颅骨损伤 颅前窝骨折 颅底骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,概述 分类 脑震荡 原发性 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 2.脑损伤 原发性脑干损伤 硬膜外血肿 继发性 硬膜下血肿 脑内血肿 脑室内出血与血肿,第一节 头皮损伤,头皮的解剖特点复习,一、头皮擦伤,表现：仅累及表皮层，有少量出血 和渗出。 处理：局部清创；可外涂药物和/ 或包扎。,二、头皮挫伤,表现：累及头皮全层，可见局限性擦伤，周围组织肿胀，有时皮下淤血。 处理：擦伤处局部清创/包扎/暴露。 冷敷 热敷 理疗,三、头皮血肿scalp hematoma,1、皮下血肿 表现： （1）局限 （2）凹陷感 处理 （1）无需特殊处理 （2）早期冷敷，减少出血、疼痛， 24h后热敷，促进吸收。,头皮血肿,2.帽状腱膜下血肿 表现：（1）范围大，可达整个头部，部分病人 呈 “牛头征”。 （2）部分可伴有休克。 治疗： （1）早期冷敷，加压包扎。24-48h后 热 敷，待自行吸收。 （2）血肿巨大，可分次抽吸，加压包扎。 （3）预防感染。,头皮血肿,3.骨膜下血肿 表现：（1）局限于单块颅骨。不超过骨缝。 （2）新生儿多见（产伤、胎头吸引）。 （3）可形成骨囊肿 （4）成人可伴骨折 治疗： 先冷敷，后热敷。禁忌加压包扎，可严 格备皮消毒穿刺抽吸1-2次。感染时切开 引流。,四、头皮裂伤scalp laceration,治疗: 1、止血 压迫止血 2、探查 有无骨折、碎骨片、CSF 漏 或脑组织外溢。 3、清创缝合：因血运丰富，时限可达 24小时。,五、头皮撕脱伤sclp avulsion,表现： 1、大块或整个头皮自帽状腱膜下或骨膜下 一起撕下。 2、可导致失血性休克或疼痛性休克。 治疗： 1、止血、止痛、预防休克、保护创面。 2、清创缝合、植皮： （1）皮瓣血运存在者清创缝合。 （2）皮瓣脱落挫伤不重，吻合血管后缝合。 （3）皮瓣脱落挫伤严重，中厚皮片植于骨膜。 （4）皮瓣脱落骨膜保存，皮瓣转移。 （5）颅骨外露，皮瓣转移后植皮。 （6）上述方法失败，伤后过久，颅骨间隔1cm钻孔植皮。,第二节 颅骨损伤 skull fracture,一、颅盖骨折 1、线形骨折 诊断要点 （1）外伤史。 （2）局部表现。 （3）X线片 （单发、多发、粉碎） （4）骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，注 意硬膜外血肿的发生。 治疗 对症治疗； 骨折线通过气窦者，可致颅内积气， 应预防感染。,颅骨损伤,一、颅盖骨折 2、凹陷性骨折 诊断要点： （1）、外伤史 （2）、局部表现 与头皮血肿鉴别 （3）、可有脑受伤表现 （4）、X线切线位 （5 ）、 颅脑CT,凹陷性骨折 治疗,1、对症治疗 2、手术指征 （1）大骨片陷入颅腔，致颅内压升高，CT示中线移位，有脑疝可能者，急症手术。 （2）压迫症状，引起神经功能障碍，骨折复位、取出。 （3）非功能区面积小，无颅内压升高，深度大于1cm者，择期手术。 （4）位于静脉窦处骨折，无颅内压升高及明显压迫症状，不宜手术。若手术要做好大出血准备。 （5）开放性骨折，急症手术。碎骨片取出，硬膜修补。,颅骨损伤,二、颅底骨折 诊断：1、外伤史。 2、体征 主要依据 CSF漏、迟发性淤 血斑。 3、X线 30-50%阳性。 CT 颅内积气，眼眶、视神经管 骨折，脑损伤。 注意：CSF与血液鉴别 1、凝固 2、葡萄糖测定,各部位颅底骨折的特点及鉴别,颅底骨折 治疗： 1、本身无需特殊治疗， 2、脑及颅神经损伤的治疗。 3、CSF漏的治疗： （1）体位 头高位 、卧床。 （2）“四忌” 堵、冲洗、擤鼻涕、腰穿。 （3）抗生素预防感染。 （4）手术 a、大于1个月。 b、 疑为碎骨片或血肿压迫引起视力下 降， 颈内动脉海绵窦瘘等。,第三节 脑损伤,闭和性颅脑损伤机制 1、致伤方式： 加速性 直接损伤： 减速性 挤压性 传递伤 间接损伤 挥鞭伤 胸部挤压伤,闭和性颅脑损伤机制 2、致伤机理： 冲击伤：受力侧的脑损伤 对冲伤：受力对侧脑损伤 旋转伤：轴索断裂 脑干损伤,脑震荡,临床表现： 1、伤后立即昏迷。数秒、数分钟，小于30分； 2、立即出现短暂脑干症状：面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸减慢、肌张力下降、生理反射迟钝或消失； 3、遗行性健忘； 4、伤后综合症：头痛、头昏、恶心、呕吐等； 5、神经系统查体无阳性发现。 6、腰穿 ICP正常，CSF正常。EEG、CT无异常。 7、脑干听觉诱发电位：可见1-5波间期延长，5波潜伏期延长，波幅降低或消失。,脑挫裂伤,临床表现： 1、意识障碍：时间大于30分钟，可达几小时甚至数日，醒后症状重。 2、神经系统症状及体征明显：头痛、呕吐重而长，有与伤灶相对应的功能障碍等。 3、颅内压升高与脑疝：继发脑水肿、颅内血肿。 4、辅助检查：CSF血性、EEG异常、WBC升高、 CT 部位、范围、脑水肿程度、脑室受压、 中线移位等情况。,弥漫性轴索损伤,机理：加速性旋转暴力 剪应力 脑白质发生神经轴索断裂 一系列病理生理变化。 病理：主要位于脑的中轴部（胼胝体、脑白质、脑干上段、背外侧及小脑上脚）的挫伤、出血、水肿为主。镜下为轴索断裂的结构改变。 特点：昏迷时间较长，可有瞳孔及眼球位置的改变，生命体症改变明显，预后差。,弥漫性轴索损伤,目前推崇的诊断标准： 1、伤后持续昏迷大于六小时。 2、CT示脑白质、三脑室附近、脑干及脑室内出血。 3、颅内压正常但临床状况差。 4、无颅脑明确结构异常的创伤后持续植物状态。 5、创伤后弥漫性脑萎缩。 6、尸检DAI可见病理改变。,原发性脑干损伤,表现： 1、意识障碍：伤后立即出现，昏迷深，持续时间长。 2、呼吸功能紊乱：先深快，继之慢浅，不规则，末期表现为Cheyme-stokes或Biot呼吸，最后停止。 3、瞳孔改变：大小不等，极度缩小或大小多变，对光反应无常，眼球位置不正或同向凝视。,原发性脑干损伤 表现： 4、去大脑强直： 伤后立即出现阵发性四肢伸肌强直，颈后仰成角弓反张状，刺激时易发作。 5、锥体束征：腱反射亢进、病理反射阳性，甚至自发性出现Barbinski征，严重时不出现。 6、循环功能紊乱：脉数而弱、血压低。 7、其他：体温调节障碍，应激性溃疡出血，肺水肿。MR有助于明确诊断。,下丘脑损伤,表现： 常于弥漫性脑损伤并存， 受伤早期即出现意识或睡眠障碍，高热或低温，尿崩，水电紊乱，消化道出血或穿孔，急性肺水肿等。,急性硬膜外血肿,来源：脑膜中动脉、脑膜中静脉、静脉窦 板障静脉、脑膜前动脉和筛动脉。 部位：颞区74.7，额顶11.9,枕顶5.9。 出血量：幕上大于20ml、幕下大于10ml、 出现症状 ：,急性硬膜外血肿,临床表现与诊断 、外伤史 、直接暴力 、骨折线走行 、意识障碍 原发伤轻，无原发昏迷，血肿形成逐渐昏迷。 原发伤重，有中间清醒期，为典型表现。 原发伤严重，持续昏迷。,急性硬膜外血肿 临床表现与诊断 、瞳孔变化 早期动眼神经刺激，缩小，反应迟钝 晚期动眼神经麻痹，散大，反应消失 注意： a.原发性视神经损伤与动眼神经损伤鉴别 b.与原发性动眼神经损伤鉴别,急性硬膜外血肿 临床表现与诊断 、锥体束征： 、生命体征：血压升高，心率减慢， 体温升高。 、检查：内板与脑间有双凸镜形 或平凸形高密度影。 定位、计算血肿量,急性硬膜下血肿,来源 皮层血管 桥静脉 出血量 多少不一，较少的血 肿即可出现症状。,部位 复合性血肿，伴脑挫裂伤，额极、颞极、颅底。 单发性血肿，广泛覆盖于大脑表面。,急性硬膜下血肿 临床表现与诊断 、类似脑挫裂伤的症状，但更重，意识障碍进行性加深。 、示内板与脑间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影。,慢性硬膜下血肿,来源：桥静脉 年龄：岁以上多见 部位：广泛，多在额顶部。 机理：出血 天后形成包膜 周 完整包膜 产生组织活化剂、具有抗凝作用、纤维蛋白溶解过多，新生毛细血管不断出血、渗出，血肿不断扩大。,请在此键入您自己的内容,慢性硬膜下血肿,临床表现与诊断 1、多见于50岁以上，轻微外伤史或外伤史不能回忆，或没有外伤史。 2、慢性颅内压升高症状：头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿。 3、血肿压迫引起的症状：偏瘫、失语、EP、智力下降、精神异常、记忆力减退。 4、CT 颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影象。,其它部位血肿,脑内血肿 脑室内血肿 后颅窝血肿 迟发性血肿 脑干血肿,脑损伤的处理,重点是处理继发性损伤，着重脑疝的预防和早期发现。特别是颅内血肿的早期发现和处理。对原发性损伤主要是对已产生的昏迷、高热等的护理和对症治疗，预防并发症。,病情观察,一、意识： 意识观察最重要，意识障碍的程度与脑损伤程度呈正比。 传统方法：意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷。但不易掌握。 Glasgow评分因简单、易记、方便、实用而广泛应用。,Glasgow昏迷评分,病情观察 二、瞳孔：可因动眼神经、视神经、脑干等损伤引起变化。 原发性损伤，引起的局部体征伤后出现，不再加重。 继发性损伤，颅内血肿、脑水肿逐渐出现，伴意识障碍进行性加重，注意小脑幕切迹疝的发生。,病情观察,三、神经系统体征 四、生命体征： 早期出现呼吸、循环改变为原发损伤。伤后与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和血压升高，为颞叶钩回疝所致。 枕骨大孔疝可突发呼吸停止。,病情观察,五、其他： 头痛变化 清醒 睡眠遗尿 说明有意识障碍 躁动时，脉率不增加，已有脑疝 有意识障碍病人，呕吐加剧、从能改变体位到不能变动，是病情加重表现。 六、特殊监测：CT 、颅内压、脑诱发电位等。,颅脑损伤的分级,一、按伤情分级 1、轻型： （1）伤后昏迷0-30分钟 （2）有轻微头痛、头晕等自觉症状 （3）神经系统和CSF、CT无异常 主要包括单纯脑震荡、可伴有颅骨骨折。,2、中型 （1）伤后昏迷6小时以内 （2）有轻微的神经系统阳性体征 （3）T、R、BP、P有轻微的改变 主要包括轻度脑挫裂伤、伴有或无颅骨骨折及SAH无脑受压者。,3、重型 （1）伤后昏迷大于6h，意识障碍逐渐加重、或再次出现昏迷。 （2）有明显神经系统阳性体征。 （3） T、R、BP、P有明显改变。 主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。,四、特重型 （1）原发伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。 （2）已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大、生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。,Glasgow昏迷评分分级,轻型：13-15分，昏迷20分钟内 中型：8-12分，20分钟-6小时 重型：3-7分，大于6小时 特重型：3-5分 优点：简明科学，易于掌握，便于应用。 缺点：未包括脑干反射，瞳孔大小反应， 眼球位置及活动，颅内压等内容。,一般处理,一、轻型： 1、留观24h。 2、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。 3、颅骨X线，CT检查。 4、对症处理。 5、向家属交代有迟发性血肿可能。,二、中型： 1、清醒者留观48-72h，昏迷者住院。 2、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。 3、颅骨X线，CT检查。 4、对症处理 5、有病情加重，及时复查CT，做好随时手术准备。,三、重型： 1、住院或ICU。 2、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。 3、选用CT、颅内压或诱发电位监测。 4、积极处理高热、躁动、癫痫、降颅内压。 5、加强昏迷病人的护理与治疗。 6、有手术指征者尽早手术。已有脑疝时，先给速尿40mg、甘露醇250ml，立即手术。,昏迷病人的护理与治疗,一、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止气体交换不足。清除呕吐物、分泌物，避免误吸。舌后坠置通气道，抬下颌，估计短时间不能清醒者，尽早行气管切开。预防性应用抗生素。潮气量不足，血氧低，尽早应用呼吸机。 二、头位与体位：头高15-20，定时翻身，预防褥疮。,三、营养： 1、早期病人能量代谢为正常人的140%。禁食病人每日分解代谢14-25g蛋白，（正常人3-5g/日）第二周达高峰2-3W体重下降30%。 2、时间 3天内静脉，3天后鼻饲。 3、监测体重、肌丰满度、蛋平衡、白蛋白、血糖、电解质。,四、尿潴留：导尿-泌尿系感染主要原因。严格无菌操作，会阴护理，膀胱冲洗，定期更换，长期导尿者，可考虑造瘘。 五、促醒：早期防止脑水肿及时解除颅内高压，避免缺氧，高热，癫痫，感染。病情稳定后应用药物，高压氧。,脑水肿的治疗,1、脱水剂：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、甘油、高渗糖。 2、激素：防止脑水肿的作用不肯定。细胞毒性脑水肿无效。 3、过度换气：使二氧化碳分压下降，脑血管适度收缩。 4、其他：氧疗、亚低温、巴比妥疗法。,手术治疗,开放性脑损伤： 尽早清创缝合，使之成为闭合性。争取在伤后6h内进行，在应用抗生素前提下72h内可缝合。,二、颅内血肿手术指征,1、意识障碍逐渐加深。 2、颅内压大于2、7Kpa（270mmH2O）并进行升高。 3、有局部脑损伤体征。 4、尚无明显意识障碍或颅内高压症状，但CT示血肿幕上大于40ml、幕下大于10ml或血肿虽不大但中线移位大于1cm或脑室、脑池明显受压。 5、非手术治疗过程中，病情恶化者。 颞叶血肿因易脑疝、硬膜外血肿难以吸收要放宽指征。,脑挫裂伤手术指征,1、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。 2、CT中线明显移位、脑室明显受压。 3、在脱水等治疗过程中，病情恶化者。,常用手术方式,1、血肿清除术。 2、去骨瓣减压术。 3、钻孔探查术。顺序：颞前-额顶-眉弓上方-颞后-枕下。 4、脑室引流术。 5、钻孔引流术。,对症处理与并发症处理,1、高热：原因：脑干、下丘脑损伤，呼吸道、泌尿系、颅内感染。 物理降温：温水擦