课件：全科医生的临床诊疗思维.ppt

全科医生的 临床诊疗思维,2015. 5,国内外许多文献报道，与几十年前相比， 临床误诊率并无相应下降，甚至反而上升。 例如：德国Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究在1959，1969，1979，1989，1999/2000年分别随机抽取100例住院死亡病人进行尸检和病理检查，验证病人生前的临床诊断，结果显示：这五个年份的临床误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%。各种检查的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。 (摘编自Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality: Misdiagnosis at a university hospital in five medical eras. J Public Health, 2004, 12(3):154-161),案 例 1,19591989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的 检查技术诊断价值比较表,一、以病人为中心的 全科医疗服务的系统思维模式,全科医学的方法论：系统性思维,生态 健康问题 社会 社区 生活问题 综合性系统性思维 家庭 个人 心身疾患、身心疾患 躯体 疾病 分析性还原性思维 系统 症状、体征、实验室（+）、影像（+） 器官 组织 细胞 分子,病理变化 病理反应,发展 静止 病理过程,以人为中心的应诊过程,二、以问题为导向的 全科医疗诊疗思维模式,（一）全科医疗的健康问题 涉及,病人症状（主观体验） 体征、辅助检查（客观证据） 疾病、预后（诊断、处理、治疗、疗效评价） 心理/精神问题、心身疾病 个体、群体预防 病人需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预 解决现实健康问题有关的社会、经济问题 与健康有关的家庭、社会环境、自然环境 社会保健制度、法律法规 总之，以健康为中心，贯穿各个生命周期、覆盖防、治、保、康，从生物-心理-社会全方位提供服务。,以病人为中心，问题为导向（problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。 在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段，绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理、社会因素引起的。,1、常见症状,发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、乏力、消瘦、肥胖、便秘 生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物,吸烟、酗酒、毒品、性乱、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人） 健康知识贫乏、营养不良、记忆力减退 避孕、青少年怀孕、儿童早期智力开发、计划免疫 各种预防保健问题 各种健康教育问题 经济、社会、家庭的其他问题 宗教问题,2、社区中常见的健康问题,（二）社区常见健康问题的临床特点,1. 大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 2. 常伴随大量的心理、社会问题 3. 急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高 4. 慢性疾患多，病程长，对健康影响大， 主要慢性病发病率居高不下（高血压病、心脑血管病）。 中年是患病主体、需从儿童预防。 5. 社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（忧郁症）。,6. 健康问题具有很大的变异性（因人而已）和 隐蔽性（慢性病早期无症状） 7. 健康问题的成因和影响常 多纬度（多因多果） 多因冠心病； 多果：高血压、高血脂、高血糖冠心病、脑卒中 错综复杂（多因、多果之间互相影响心身疾病、身心疾病） 8. 社区常见健康问题仅少数人就医 9. 处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生 （如：防病、满足病人需要/消除症状、治愈疾病）,三、全科医疗的 诊断、鉴别诊断思路,（一）澳大利亚五步鉴别诊断法,1. 什么是最可能的诊断？ 2. 哪些是不能漏诊的重要疾病？ 3. 哪些是经常被漏诊的疾病？ 4. 这位病人是否患有易混淆的疾病？ 5. 该病人就诊是否还有另外一层原因？ 见澳大利亚Monash大学 John Murtaghs General Practice，2007,（二）鉴别诊断 从症状到诊断,1、疾病的定位,1）按解剖部位逐层判断 例如：胸痛 （从内向外） 食管问题心脏问题（如冠心病、心肌炎、心瓣膜病）肺部问题（如肺梗死、结核病）气胸胸膜炎胸壁问题（如肋软骨炎）。,2）同一症状在人体各器官系统中的可能反应,案 例 2,45岁，男性，发热、不适、乏力3月余到某综合医院就诊，查体：全身多处淋巴结肿大。该医院通过多项检查排除了结核病、淋巴瘤等疾病，但仍一直不能明确诊断。 一年后，专家会诊最终确诊为淋巴结型结节病。,多处淋巴结肿大，按疾病发生概率进行定性分组鉴别诊断，应考虑的前三位的疾病组是： 第一大类最常见于感染性疾病： EB病毒、巨细胞病毒引起的急性传染性单核细胞增多症等最多见 其他急性传染病：风疹、炭疽、鼠疫、李斯特菌病等， 慢性传染性疾病：结核病、HIV/艾滋病、梅毒、弓形体病 第二大类恶性肿瘤 如：慢性淋巴细胞白血病、霍奇金病、黑色素瘤、咽癌等 第三大类风湿免疫病 如：狼疮、结节病等 病人不懂，一直未去该科就医，而他所到科室由于分科过细也未进行这大类疾病的排查而导致延误。,（三）症状三联征诊断法举例,心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 = 主动脉瓣狭窄 月经不调 + 肥胖 + 多毛症 = 多囊卵巢综合征 腹痛 + 腹泻 + 发热 = 克隆病（Crohn病，局限性回肠炎） 疲乏 + 肌无力 + 痛性痉挛 = 低钾血症,脑膜炎诊断三联征比较,社区辅助检查少，全科医师快速有效诊断、鉴别诊断 -借助35种症状或体征 互联网搜索引擎、网络数据库 疾病检索辨识,当前最值得推荐的适合中国医生的科技文献检索和评价工具-GS,四、全科医疗的 诊疗工作流程,（一）全科医疗的基本诊疗流程,五、依靠社区诊疗适宜技术,WHO对适宜技术定义： 科学上有效、 社会上可接受、 社区所有个人、家庭可负担得起的价格 能够普遍获得的技术 2007年第六十届世界卫生大会文件 （A60/26）,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分