课件：第十三章麻醉与老年小儿生理.ppt

第十三章 麻醉与老年、小儿生理,第 一 节 老 年 生 理 特 点,一、心血管系统,（一）血管,主动脉和周围动脉管壁增厚，硬化程度增加，收缩压增加、舒张压稍降低，脉压增加； 冠状动脉的硬化过程开始较早，梗塞的发病率随年龄增长而增加； 静脉血管壁弹性减弱，使血液淤积。,左室心肌肥厚，顺应性下降，左房容积增加； 心脏传导系统中弹性纤维及胶原纤维增加； 窦房结起搏细胞减少； 老化使心功能降低，心排出量减少30%60%； 应激时，心作功能力随年龄的增长而降低，HR、SV、CO不能相应增加，甚或降低。动、静脉氧分压差降低。 交感神经系统调节功能随衰老进程而降低。,（二）心脏,（三）心律,心律失常的发生率随年龄增长而增加，以室上性和室性早搏为多见。,随年龄增加，胸壁的僵硬度增加。 老年人呼吸肌萎缩，呼吸肌力变弱、呼吸肌的收缩强度和收缩速率逐渐下降。 任何增加呼吸肌负担或降低其能量供应的因素均可诱发呼吸功能衰竭。,二、呼吸系统,（一）解剖改变,肺和胸壁顺应性下降、小气道阻力增加、闭合气量增加、肺活量减少是造成老年人呼吸功能降低的主要原因； 肺泡及开放的毛细血管数目减少，弥散功能降低，肺泡氧合及二氧化碳排出能力下降； 应激时易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒。,（二）肺功能改变,（三）通气调节的改变,睡眠中易出现呼吸暂停和血氧饱和度降低； 对高二氧化碳和低氧的通气反应均降低； 易造成低氧血症，引起心律失常、心绞痛发作甚或心力衰竭。,一定程度的脑萎缩； 短期记忆减退，视、听、味、嗅等反应减弱，计算能力和快速理解能力逐渐下降； 脑血流量减少，脑血管阻力增加； 脑细胞对葡萄糖的利用能力下降，蛋白合成能力下降，合成神经递质有关的酶的量和活性均降低，抑制递质合成的酶也减少； 脊髓神经元减少，神经胶质增生。自主神经反射的速度减慢、强度减弱；不易维持血流动力学的稳定，适应能力和反应速度均下降。,三、神经系统,体温调控区神经元减少，下丘脑DA和NE减少； 下丘脑对葡萄糖和肾上腺糖皮质激素变得较不敏感，而对甲状腺激素却较为敏感； 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感-肾上腺反应两者的功能降低； 神经垂体纤维化和嗜碱细胞浸润，重量增加；腺垂体随年龄增长而体积渐减； 基础代谢率降低，糖耐量降低，体温调节能力亦明显降低。,四、内分泌系统和代谢,肾单位数量减少，肾血流量、GFR进行性下降； 肾脏保钠能力差；但GFR降低，对急性钠负荷过重也不能适应，可造成高钠血症； 肾素-血管紧张素-醛固酮系统反应迟钝，GFR降低，存在发生高钾血症的潜在危险； 肾浓缩功能降低，保水能力下降；但ADH过度分泌或水排出受限，有发生水中毒的的危险； 体液总量减少，特别是细胞内液明显减少。血容量也相应降低，老年人常有潜在性酸中毒。,五、肾脏和水、电解质、酸碱平衡,六、消化系统和肝脏 胃肠道退行性改变。血流量降低，胃排空延长，肠蠕动减弱，食欲减退； 血流量降低。合成蛋白质的能力降低。肝微粒体酶活性明显降低，致生物转化功能下降。,影响药代动力学和药效动力学； 对中枢神经抑制药物的敏感性增加； 体液总量减少、脂肪组织增加将改变药物在体内的表观分布容积； 肝血流量的减少和肝微粒体酶活性的降低使药物的肝脏首过效应降低； 血浆蛋白浓度降低致有药理活性的浓度增高； 肝、肾功能的降低将使药物的清除半衰期延长，全身清除率降低； 胃排空时间延长和肠道血流减少将延缓药物在小肠内吸收； 对吸入麻醉药的耐受差，肺泡最低有效浓度随年龄增长而呈线形下降。,七、其他,第 二 节 小 儿 生 理 特 点,小儿年龄范围为自出生至14岁。 出生至生后1月为新生儿期：建立个体生活； 出生后1 12个月为婴儿期：系统、器官在迅速发展完善； 生后1 3岁为幼儿期：中枢神经系统发育加快，与环境的接触增加也促进语言、思维的发育； 4 6岁学龄前期； 5 14岁为学龄期。,一、心血管系统 （一）小儿解剖特点 动脉导管保持开放或在已关闭后重新开放，可导致低氧血症，甚至发生肺水肿及充血性心力衰竭。 新生儿卵圆孔呈功能性关闭，如低氧血症、酸中毒等使肺血管阻力增加，均可使血液通过卵圆孔的分流重新开放。 新生儿左室顺应性较低，可膨胀性差，心肌收缩力较弱。,2019/8/20,17,可编辑,（二）小儿心功能的特点,1心率和心输出量 新生儿和婴幼儿通过心率加快保持心输出量。 新生儿及婴儿静息时心输出量为3 8 ml/（kgs），按体重计算为成人的2 3倍，其心输出量与耗氧量和体重成正相关，而与体表面积无明显相关。,2血压 新生儿动脉压随年龄增长而增加， 正常新生儿收缩压为673 mmHg，舒张压为424 mmHg。 1 2岁时收缩压为9627 mmHg，舒张压为6527 mmHg。 12岁时收缩压和舒张压分别为11318 mmHg、5910 mmHg。小儿心率随年龄增长而改变,婴儿的肺动脉压从出生时的高压力降至成人水平。肺血管的结构在4个月后类似于成人，在出生后的头几个月内肺血管阻力的不稳定性高，酸中毒和低氧血症可明显增加其阻力。,3血液成分的变化 小儿血容量为70 80 ml/Kg。 在婴儿期会出现生理性贫血。 在胎儿的后2 3个月其红细胞生成速度是成人的3 5倍，故新生儿在出生时循环中幼红细胞比例高，血红蛋白含量高，血细胞比容高。,在出生后6 8周中幼红细胞逐渐死亡，出生后头几个月血浆容量扩充造成血液稀释，血红蛋白浓度进行性下降，以头3 4个月最为明显。另一方面，在出生数天后红细胞生成速度降至低水平，并持续2 3个月，当血红蛋白水平降至100 110 g/L时可引起红细胞生成素的产生，在出生后的2个月内骨髓即可对红细胞生成素的刺激起反应。,4其它 新生儿和婴儿对低氧血症的耐受能力较成人强，轻度或中度的低氧血症对新生儿的心肌收缩力和心输出量影响很小，在此情况下新生儿仍能增加心率维持心输出量。,(1)婴儿头、舌相对较大，颈短，鼻腔较狭窄，鼻孔大小约与环状软骨处腔径相等； (2)喉头位置较高，声门位于颈34平面，其长轴向前、向下，声带由后上方向前下方倾斜；会厌软骨呈U型，较硬、较长，在声门上方向后呈45角，造成声门暴露和气管插管困难； 喉头最狭窄部位为环状软骨处； (3)3岁以下双侧主支气管与气管的成角基本相等。,(一) 小儿解剖特点,二、呼吸系统,(4)新生儿胸廓小，呈桶状，胸骨、肋骨柔软，肋骨呈水平走向，呼吸时胸廓的运动幅度小，主要靠膈肌和腹肌张力产生胸膜腔负压。 (5)新生儿肺泡壁薄，肺泡数量较少，加上胸壁柔软无力，如遇肺膨胀不全则肺重新膨胀较困难。,1新生儿潮气量与成人相似，但耗氧量高 2呼吸频率比成人高 3通气量和肺泡通气量高 4机能余气量和闭合容量 5小儿肺顺应性低,（二）小儿肺功能特点,（三）新生儿的呼吸调节机制尚不健全,(四）其他 新生儿、婴幼儿闭合容量高，且在FRC以上，通气/血流比值降低，致肺内功能性分流增加； 新生儿血红蛋白与氧的亲合力高，婴儿还可能存在心脏右向左分流； 以上表明：婴幼儿存在易缺氧的因素。 此外，高氧、低氧、酸中毒和低温等均可减少肺泡表面活性物质的产生。早产儿肺表面活性物质缺乏，易发生呼吸窘迫综合征。,三、中枢神经系统 新生儿大脑皮层相对发育不全； 中枢及周围神经纤维髓鞘发育不完全； 神经传导速度慢。,四、肾功能 肾单位形态和功能均发育不完全；GFR低；肾小管对葡萄糖、Na+、碳酸氢根的重吸收差；不能保留K+； 早产儿尿浓缩和稀释功能均差，足月新生儿的浓缩、稀释功能也受限，但稀释功能较浓缩功能为佳，浓缩功能约为成人的50%。,五、代谢 体表面积大、耗氧量大，对水分的正常需要量比成人的大，约需70100ml/(kg d)。 一般对小儿输液按体重给予: 第一个10公斤：4ml kg-1 h-1 第二个10公斤：2ml kg-1 h-1 其余：1ml kg-1 h-1 新生儿血浆蛋白低、Cl-高、HCO3-低，易发生代谢性酸中毒； 体内糖原等储备少，凝血酶原含量低。,六