课件：肌松药指引.ppt

肌肉松弛药合理应用的专家共识,1,使用肌松药的目的 1消除声带活动顺利完成气管内插管。 2满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求： 3减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 4消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。,2,肌松药的合理选择 ()置入喉罩或气管插管 1选用起效快和对循环功能影响小的肌松 药 2起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴 铵。婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加 琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引 起心搏骤停,3,表10-1常用肌松药剂量和时效 肌松药 插管剂量(mg/kg) 起效时间(min) 临床作用时间(min) 追加剂量(mg/kg) 琥珀胆碱 1.0-1.5 0.75-1 10-12 - 米库氯铵 0.2-0.25 2-3 15-20 0.05 阿曲库铵 0.5-0.6 2-3 30-45 0.1 顺阿曲库铵 0.15-0.2 1.5-3 40-75 0.02 罗库溴铵 0.6-1.0 1-1.5 30-60 0.1 维库溴铵 0.1-0.2 1.5-3 60-75 0.02 泮库溴铵 0.08 -0.12 2.9-4 80-100 0.02 注：表内数据是在静脉麻醉时的剂量和时间。因吸入麻醉药与肌松药的协同作用，吸人麻醉时其临床作用时间将延长。建议吸入麻醉时追加剂量减少40%，给予追加剂量的间隔对间延长,4,（二）全麻维持期 (1)间断静注肌松药：通常间隔30min追加初 量1/5-1/3的中时效肌松药 (2)持续静注肌松药：可持续静注短时效肌松药，应谨用持续静注中时效肌松药，不宜持续静注长时效肌松药。 (3)多次追加或持续输注琥珀胆碱，时间超过半小时以上有可能发生阻滞性质变化。 常用非去极化肌松药插管剂量、追加剂量和持续输注速率见表10-1和表10-2，,5,表10-2常用非去极化肌松药持续输注速率 肌松药 持续输注速度（ug/kg/min） 米库氯铵 3-15 阿曲库铵 4-12 顺阿曲库铵 1-2 罗库溴铵 9-12 维库溴铵 0.8-1.0,6,（三）肌松药的相互作用 提倡麻醉全过程使用同一种肌松药 为减少琥珀胆碱的一些不良反应（肌颤和术后肌痛），给予琥珀胆碱前静注少量非去极化肌松药，应注意非去极化肌松药会减弱琥珀胆碱的肌松效应。 术中不主张混合使用不同化学结构和不同时效的非去极化肌松药，因为后给予的肌松药的药效会出现显著的改变。,7,特殊患者肌松药的选择 （一）剖宫产孕妇 选用肌松药原则上是选用起效快和时效短的肌松药，并要警惕诱导期反流误吸。 （二）肝、肾功能衰竭患者 肾功能受损患者不应用哌库溴铵 肝功能受损时应避免使用维库溴铵，罗库溴铵。 肝肾功能同时严重受损患者可选用顺阿曲库铵，但要注意 内环境改变对其Hofmann消除的影响，以及其代谢产物最终要经肾脏排除。,8,(三)新生儿和婴幼儿 新生儿和婴幼儿琥珀胆碱的插管剂量分别为2mg/kg和1.5mg/kg 婴幼儿顺阿曲库铵作用时间比等效剂量的阿曲库铵延长5-l0min，短小手术时应予重视 多数新生儿和婴幼儿使用标准插管剂量维库溴铵可维持肌松约1h，而3岁以上患儿肌松作用只能维持20min左右，因此该药对于新生儿和婴幼儿应视为长时效肌松药。 婴幼儿罗库溴铵作用时间延长，但仍属于中时效肌松药。 婴幼儿给予肌松药易产生心动过缓，特别是第二次静脉注药后，阿托品作为术前药对婴幼儿是有益的。,9,10,四、肌松药残留阻滞作用防治 1.肌松监测仪 目前确切评估肌松最可 靠方法是根据有显示装置的肌力监测仪 2临床体征 (1)清醒、呛咳和吞咽反射恢复； (2)头能持续抬离枕头5s以上； (3)呼吸平稳、呼吸频率10-20次/min，最大 吸气压-50mmH20； (4) PETC02和PaCO245mmHg。 上述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用。,（五）肌松药残留阻滞作用的拮抗 1 对琥珀胆碱引起的迁延性呼吸抑制最好的办法是维持机械通气和循环稳定，同时应纠正电解质异常与酸碱失衡，尤其是纠正低钾血症，给予钙剂和利尿剂（琥珀胆碱近10%经尿排出）； 对假性胆碱酯酶功能异常者可输新鲜全血或新鲜冰冻血浆。,11,2非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗 A拮抗时机：TOF出现2个反应或开始有自 主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用； B拮抗药剂量： 新斯的明0.040.07mg/kg，最大剂量5mg， 起效时间2min，达峰时间7-15min，作用持续时间2h 阿托品的剂量一般为新斯的明的半量或三分之一，需根据患者心率调整阿托品的剂量。阿托品10-30s起效，达峰时间12-16min 持续时间可达4-6h.,12,2019/8/20,13,可编辑,3拮抗药使用注意事项 a下列情况禁用或慎用新斯的明：支气管哮 喘；心律失常，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血，瓣膜严重狭窄；机械性肠梗阻；尿路感染或尿路梗 阻；孕妇；对溴化物过敏等； b下列情况禁用或慎用阿托品：痉挛性麻痹 与脑损伤的小儿；心律失常，充血性心力衰竭，冠 心病，二尖瓣狭窄；反流性食管炎；食管与胃的运 动减弱；青光眼；溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿 路阻塞性疾患等；,14,(2)布瑞亭(氯更葡萄糖、Sugammadex) 新型氨基甾类肌松药特异性拮抗剂 小剂量(2mg/kg)布瑞亭能够立即逆转罗库溴铵的轻度阻滞作用， 中剂量(4mg/kg)能够立即逆转罗库溴铵的深度阻滞作用(PTC=2)； 大剂量(816mg/kg)布瑞亭3分钟内拮抗0.9mg/ kg罗库溴铵，国内外安全性数据均表明，在成人、儿童、老年以及肾功能重度受损患者、肺部或心脏疾病患者中，耐受良好。,15,肌松药不良反应的防治 1琥珀胆碱的主要不良反应防治 (1)心律失常：出现重度窦性心动过缓或室 性逸搏心律，可预防性静注阿托品。婴幼儿不主 张使用琥珀胆碱； (2)肌纤维成束收缩：可引起术后肌痛。预先 给予小剂量非去极化肌松药； (3)高钾血症：烧伤、大面积创伤、上运动神 经元损伤患者可发生危及生命的血清钾浓度升高； (4)眼内压、颅内压、胃内压升高； (5)恶性高热； (6)过敏反应；,16,(7)禁用和慎用琥珀胆碱患者 A禁用琥珀胆碱患者：上、下运动神经元损 伤如截瘫、偏瘫，恶性高热，假性胆碱酯酶异常的 家属遗传性疾病，重度肾功能衰竭，长期卧床、制 动，大面积烧伤，高钾血症，颅内高压，闭角型青光眼，有琥珀胆碱过敏史； B慎用琥珀胆碱患者：严重感染，大面积软组织损伤，神经肌肉疾病。,17,18,2非去极化肌松药常见不良反应防治 肌松药过敏反应占围手术期过敏反应较高比例，应引起关注。对一种肌松药过敏的患者有可能亦对另一种肌松药产生过敏。,19,谢谢,20,表10-1 常用肌松药的ED95( mg/kg) 肌松药 新生儿（1个月） 婴幼儿（1个月-3岁） 儿童（3岁-12岁）成人 琥珀胆碱 0.625 0.729 0.423 0.3 米库氯铵 0.065 0.103 0.07 阿曲库铵 0.226 0.226 0.316 0.23 顺阿曲库铵 0.043 0.047 0.05 罗库溴铵 0.225 0.402 0.3 维库溴铵 0.047 0.048 0.081 0.05 泮库溴铵 0.052 0.062 0.07 注：表内数据是N70/0：麻醉时肌松药95%有效剂量,（四）ICU患者应用肌松药 在我国给予重症机械通气患者肌松药的几率 和剂量极少，如需应用须先给予镇静药和镇痛药， 调整呼吸机通气模式和参数，如仍有自主呼吸与 机械通气不同步才考虑使用肌松药，给药为小剂 量间断静注，追加药物前应有肌力已经开始恢复 的证据。 长期使用肌松药可产生耐药性，并可引起肌 肉萎缩和肌纤维溶解等严重肌肉病变，特别是合 用大剂量糖皮质激素时，以致脱机困难。,21,（四）腹腔镜手术患者 腹腔镜手术时应达到深肌松( PTC=1-2)，确 保腹内压12mmHg，以减少腹内脏器的缺血再灌 注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，同 时有利术野的显露和操作，缩短手术时间。术中 深肌松应注意术后肌松残留的诊治。,22,五、肌力监测 （二）神经肌肉传导功能监测仪和神经 刺激模式 临床常用神经肌肉传导功能监测仪有简便 的神经刺激器( Nerve Stimulator)和加速度肌松测 定仪(TOF Watch SX)。临床常用神经刺激的模式 有单次颤搐刺激、四个成串刺激(TOF)、强直刺激 后计数(PTC)和双短强直刺激(DBS)。PTC主要 监测深度阻滞，TOF消失，但PTC均存在为中度 肌松，PTC2属深度肌松。TOF和DBS圭要监 测是否存在肌松药残留阻滞作用。用目测和触感 TOF和DBS不能确认肌力恢复，评估残留肌松作 用，要用有显示装置的肌力监测仪。,23,分钟内,七、肌松药临床应用的注意事项 1严格掌握肌松药临床应用的适应证和禁 = - 群一 二应用肌松药前必须准备人工呼吸设备，术 e三必须进行人工呼吸直至肌松药作用消退，呼 吸功能恢复正常。 3高度重视术后肌松药残留阻滞作用，术毕 无明确指征表明肌松作用已消退，应进行肌松药 残留肌松作用的拮抗。 4对不能进行面罩通气的困难气道患者禁 止使用肌松药，其他困难气道患者使用肌松药的 原则和方法详见困难气道管理专家共识。,24,肌松