课件：母儿血型不和原理.ppt

2019/8/20,1,母儿血型不合 潍坊市人民医院产二科 付锦华,2019/8/20,2,母儿血型不合,母儿血型不合溶血性疾病是一种与血型有关的同种免疫性疾病,发生在胎儿期和新生儿早期,是新生儿溶血性疾病中重要的病因,围生儿溶血性贫血、心衰、水肿是其主要的症状。由于胎儿红细胞携带来自父体的抗原,表现为胎儿的血型不同于母体。,2019/8/20,3,当胎儿红细胞进入母体的血液循环后,诱导母体的免疫系统产生抗体,抗体通过胎盘进入胎儿血液循环系统,结合胎儿红细胞,使胎儿红细胞被破坏,导致胎儿和新生儿溶血。机体产生免疫反应往往需要二次以上抗原的接触。第一次机体接触抗原,发生原发免疫反应，发展缓慢，历时2 6 个月; 所产生的抗体常较弱,多为IgM ,不通过胎盘,此时发生的新生儿溶血较轻,或不发生溶血。,母儿血型不合,2019/8/20,4,当机体再次接触抗原时,发生次发免疫反应,产生抗体的速度快;所产生的抗体较强,均为IgG抗体,滴度很高,且能通过胎盘与胎儿的红细胞结合导致溶血。人类红细胞血型有26 种,但能引起母儿血型不合溶血性疾病的血型以Rh 血型和ABO 血型为最常见,其他血型抗体有抗M、抗Lew、抗Kell 和抗Fya 等抗体。,母儿血型不合,2019/8/20,5,1 Rh 血型不合溶血病,母儿血型不合,Rh 血型抗原是由第1 对染色体上3 对紧密连锁的等位基因决定的,共有6 种抗原,即C 和c ,D 和d ,E 和e。由于D 抗原最早被发现,抗原性最强,故临床上凡是D 抗原阳性者称为Rh 阳性,无D 抗原者称为Rh 阴性。Rh 阴性率在不同人群和种族中存在差别:美国白人约15 % ,黑人约5 %;我国汉族则为0.134 % ,而有些少数民族却在5 %以上(如塔塔尔族、乌兹别克族等),2019/8/20,6,Rh 血型抗原的抗原性决定了溶血病的严重程度,以D抗原的抗原性最强,其次为E 抗原,再次为C、c 和e 抗原;d抗原的抗原性最弱,目前尚无抗d 抗体发现。另外,尚有二种抗原同时作用,产生二种抗体,共同导致围生儿溶血的情况。,母儿血型不合,2019/8/20,7,由于机体初次被抗原致敏的时间较长,产生的抗体以IgM 为主;且自然界中极少存在Rh 抗原,因此Rh 血型不合溶血病很少在第一胎产生。但约有1 %的Rh 溶血发生在第一胎,可能的原因有: 孕妇在妊娠前曾输注Rh 血型不合的血液或血制品; 当孕妇在胎儿期,接触过Rh 血型不合的母亲的血液,在胎儿或新生儿时期就已经致敏,即“外祖母学说”,母儿血型不合,2019/8/20,8,外祖母学说,Rh- 孕妇当她尚为胎儿时，由于她的母亲是Rh+，因此存在血型不合。若此时母亲（孕妇）的血有少量经胎盘进入胎儿体内而使之发生了初发免疫反应，这样当孕妇在第1次妊娠其胎儿是阳性时，只要有少量胎儿血进入孕妇体内即可发生次发免疫反应，产生足够量的IgG抗体引起发病，这就是“外祖母学说”。,2019/8/20,9,Rh+ 外祖母,Rh- 孕妇,外祖母学说,第一次致敏,Rh+ 胎儿,Rh溶血病发生在第1胎,第二次致敏,IgG,2019/8/20,10,Rh 血型不合溶血病的临床表现往往起病早、病情重、病程长,发生胎儿贫血、水肿、心衰等,新生儿晚期贫血、溶血性黄疸和核黄疸等,严重者甚至发生死胎或新生儿死亡。其特点具体表现为以下几方面:由于母体产生大量抗胎儿红细胞的IgG抗体,进入胎儿体内,破坏大量胎儿红细胞,使胎儿贫血,严重者胎儿血红蛋白少于80g/ L 。严重贫血使心脏负荷增加,易发生心衰;使肝脏缺氧损伤,出现低蛋白血症,结合贫血、心衰等因素,导致胎儿水肿,表现为胎儿全身水肿、胸水、腹水等。,2019/8/20,11,在新生儿时期,由于溶血产生的大量胆红素不能及时从肝脏排除,新生儿黄疸加重;与ABO血型不合比较,Rh 血型不合性溶血出现黄疸时间早,程度深,由于胆红素以未结合胆红素为主,可发生核黄疸。,2019/8/20,12,另外,新生儿期贫血可能继续加重,称为“晚期贫血”,其原因可能是: 由于抗体在新生儿体内时间较长(甚至超过6 个月) ;虽然新生儿换血治疗可以减少新生儿体内的抗原含量,但不能完全消除; 换血后新生儿体内的红细胞携氧能力发生改变,氧离曲线右移,使红细胞在组织中易释放,但不刺激骨髓分泌促红细胞生成素,抑制红细胞增殖,加重贫血。新生儿晚期贫血易发生在产后26 周,2019/8/20,13,IgM,RH+,RH-,需2到6个月 以后才产生抗体,IgG,6个月后IgM变成IgG (总计要接触12个月）,IgG,孕妇第一胎，第一次接触Rh+血,未被致敏的孕妇,2019/8/20,14,孕妇第二胎，或第二次以上接触RH+血。,RH-,RH+,IgG,次发免疫反应： 即刻产生大量IgG 加原来血液中的IgG,IgG,2019/8/20,15,胎儿Rh基因分型,目前对Rh血型的血清学定型只能检测是Rh阳性还是阴性,却无法得知Rh阳性者是纯合子还是杂合子。若Rh阴性孕妇的丈夫是Rh阳性纯合子,则胎儿必为Rh阳性,若丈夫是Rh阳性杂合子,则胎儿为Rh阳性的可能性为50%,2019/8/20,16,一个人的每一对染色体是来自父亲和母亲两条组成，决定RH血型的基因位于第一对染色体上，同样有来自父母的两种抗原：D和d。一个人可能的抗原为 D,d，DD, dd。因D的抗原性强，所以与d结合时，其表现的是RH+ ,即，D为显性基因，d为隐性基因。所以， D,d，DD表现为RH+ ，而只有dd时才能表再为RH- 。也就是说， RH- 血型的人，一定是含有dd的纯合子。而RH+ 血型的人，可能为D,D纯合子；或者是D,d杂合子。 所以： 1.RH-血的母亲，一定是纯合子（dd) 2.RH+血的父亲，可能为纯合子(DD)，也可能为杂合子（Dd)。,2019/8/20,17,RH+ 纯合子 D. D,RH+ 杂合子 D. d,RH+ D.d 杂合子,RH- d.d 纯合子,RH- d.d 纯合子,50%,50%,胎儿Rh基因分型,2019/8/20,18,ABO 血型不合,ABO 血型不合是我国新生儿溶血病的主要原因,占96 % ,也是高胆红素血症常见的原因,占28.16 %。国外资料显示ABO 血型不合约占总分娩数的15 % ,有临床症状者仅3 %;我国血型不合占总分娩数的27.17 % ,其中20 %发病,5 %有临床症状。理论上,只要胎儿存在母体没有的抗原,就可能产生胎儿或新生儿溶血,如母体O 型胎儿A型或B 型,母体A 型或B 型,而胎儿为B 型或A 型。但实际上,母体为O 型者占ABO 新生儿溶血病的95 %以上。黄德民等报道O 型母体异型妊娠占27 % ,其中新生儿溶血病的发病率高达75.19 %。,2019/8/20,19,ABO 血型不合导致溶血往往在第一胎即可发生。因为O 型血孕妇在妊娠前就有机会接触ABO 血型的抗原。ABO 血型抗原接触的来源主要有: 肠道寄生菌中有血型抗原; 某些免疫疫苗含有ABO 血型的抗原,如伤寒疫苗、破伤风疫苗或白喉疫苗等; 自然界中的植物或动物有ABO 血型抗原存在。因此,在第一胎出现ABO 血型不合时,就有可能产生IgG抗体,发生胎儿或新生儿溶血,有报道第一胎发生溶血的病例占所有ABO 血型不合的溶血病的40 %50 %,2019/8/20,20,与Rh 血型不合比较,ABO 血型不合的症状较轻。虽然ABO 血型不合的发生率很高,但真正发生溶血的病例不多,即使发生症状也较轻,表现为轻、中度的贫血和黄疸,极少发生核黄疸和水肿。主要原因有: IgG抗A 或抗B 抗体通过胎盘进入胎儿体内后,经中和、细胞吸附后,部分抗体已被处理失效; 胎儿红细胞A 或B 抗原的结合位点较少,仅为成人的1/ 4 ,抗原性较弱,反应能力差。,2019/8/20,21,其他血型不合P,虽然人类的血型系统很多,除了ABO 和Rh 系统,其他系统也会引起血型不合性溶血。但是其抗原性一般较弱,发病率较低,目前仅有少数病例报道,有些只有个例报道。当孕妇血清中检测到不规则抗体,不能用Rh 和ABO血型解释时,要及时检查特殊血型,达到早期诊断的目的。,2019/8/20,22,3.1 MNS 型血型不合MN 血型系统包含40 个血型抗原,其中M、N、S、s 和U 是最常见导致新生儿溶血症的血型抗原,其中M 和N 抗原存在于红细胞的血型粘多糖A ,S、s 和U 抗原存在于血型粘多糖B (pass),其他血型不合P,2019/8/20,23,3.2 Kell 型血型不合Kell 红细胞抗原系统有24 个成员,至少有8 种抗原可导致新生儿溶血,其中Kell ( K, K1 ) 和cellano ( k , K2 ) 最常见,其他引起溶血的抗原有Penny ( Kpa 和K3 ) 、Rautenbery( Kbp 和K4) 、Peltz ( Ku 和K5 ) 、Sutter (Jas 和K6 ) 、Matthews(J sbh 和K7) 和Karhula (Uia 和K10) 。在Kell 血型不合导致的溶血症中,抗体不仅可引起胎儿溶血,而且还有抑制红细胞生成的作用。因此,在Kell 溶血症中,贫血的程度与黄疸的程度不成比例,羊水中的胆红素浓度相对较低,胎儿有核红细胞比例降低。超声检查发现胎儿水肿比羊水检查胆红素更有临床诊断价值。 pass,其他血型不合P,2019/8/20,24,3.3 Duffy 血型不合 Duffy 血型包含Eya 和Fyb 二个抗原,其遗传是共显性的等位基因。抗Fyb 不会引起新生儿溶血症,但抗Fya 能导致新生儿溶血症。抗Fya 阳性者,有18 %的患者发生溶血,其中1/ 3 需要输血治疗。抗Fya 抗体滴度不能反映溶血程度,孕妇血清抗体滴度大于18 以上,就有可能出现中度以上的溶血 pass。,其他血型不合P,2019/8/20,25,3.4 Kidd 血型不合 Kidd 血型系统包括J ka 和J kb 两个抗原,有极少数关于Kidd 血型不合导致轻度新生儿溶血症的个例报道。,其他血型不合P,2019/8/20,26,临床表现,1.胎儿水肿，若不治疗，常于生后不久死亡。 2.黄疸，胎儿由溶血而产生的胆红素都由母肝代为处理，故新生儿脐血一般无黄疸，重者可以有0.3mg胆红素，生后处理胆红素责任全在于胎儿自己，再加之肝功能也还不能够健全，生后4-5小时即见黄疸，并迅速加深，于生后3，4天达到峰值，超过20mg/l不少见。出现早，上升快，是Rh溶血症患儿黄疸的特点。 3.贫血。 4.胆红素脑病（核黄疸）,2019/8/20,27,可编辑,2019/8/20,28,胆红素脑病（核黄疸）,完整的血脑屏障具有栅栏作用，可限制某些物质（如胆红素）进入中枢神经系统，所以，对脑组织有保护作用。生后头几天新生儿血脑屏障通透性较大，胆红素易于透过，因此可认为新生儿血脑屏障是未成熟而易于发生核黄疸。缺氧、感染、低血糖及酸中毒等的影响，其通透性有所改变。屏障作用就受到破坏，即所谓“血脑屏障开放”。致脑细胞永久性受损。,2019/8/20,29,未结合胆红素（UCB)，间接胆红素，它与富有脑磷脂的神经细胞有亲和力。当UCB与白蛋白结合连结成为复合物后，因分子量大，一情况下不能通过血脑屏障。但不与白蛋白连结的UCB可通过，进入中枢神经细胞引起胆红素脑病。,胆红素脑病（核黄疸）,2019/8/20,30,凡能使血清游离胆红素浓度增高的因素：如 UCB浓度过高； 白蛋白含量过低； 存在竞争夺取白蛋白上连结点的物质均可导致胆红素脑病。血与脑游离胆红素梯度愈高，则其进入脑的量愈多，核黄疸的发率也高。,胆红素脑病（核黄疸）,2019/8/20,31,核黄疸临床症状分期表,2019/8/20,32,核黄疸四联症,2019/8/20,33,核黄疸的后遗症,症状： 手足徐动症 眼球运动障碍。 听觉障碍 牙釉质发育不全 智力落后 其它,2019/8/20,34,诊 断,1.产前诊断 血型抗体测定：16周进行，可作为抗体的基础水平。28-30周再次测定，后2-4周重复1次，抗体效价上升都提示胎儿很可能受累，当抗体滴度达1：16时，宜做羊水检查。,2019/8/20,35,羊水检查：正常的羊水透明无色，重症溶血病羊水呈黄色。胎儿溶血程度愈重羊水胆红素就愈高，羊水也愈黄，羊水胆红素17.1mol/L者， L/S2.0即应终止妊娠。,诊 断,2019/8/20,36,脐血穿刺查胎儿血清 抗人球蛋白试验直接法说明婴儿红细胞被血型抗体致敏。并可做释放试验以了解是哪种Rh血型抗体。检查胎儿血清中有无血型抗体存在及其类型。 B超检查：重度胎儿水肿,诊 断,2019/8/20,37,治 疗,胎儿治疗：中药（茵陈、制大黄、黄芩、甘草），妊娠早、中末期各进行10天的西药综合治疗（维生素K2mg，每天1次，维生素C500mg加25GS40mg每天静脉注射1次，氧气吸入每天2次，每次20min。维生素E30mg每天3次，需在整个孕期服用）也可减少死胎、流产、早产和减轻新生儿症状。,2019/8/20,38,2.产前治疗 血浆置换术:分娩过Rh溶血病（重症）的产妇，再次妊娠后要监测抗体效价若抗人球蛋白测定抗体效价高于1：64，又有胎儿腹水积液肝脾肿大等症，应考虑作血浆置换术。一般在孕20周后进行。,治 疗,2019/8/20,39,治 疗,宫内输血：临床确诊有Rh血型不合，并提示胎儿受累程度重，若胎儿不足33孕周，为纠正胎儿的严重贫血，可作宫内输血。输入胎儿腹腔。输入的红细胞能完整地通过淋巴管进入胎儿循环。输血量视孕周而定。20-22周20ml，24周40ml，32周100ml。一般每隔1.5-3周输血1次。当L/S比例2说明胎儿肺成熟则可让小儿提早娩出。,2019/8/20,40,提前分娩。 临产时的处理：留5-6cm脐带，裹上1：5000呋喃西林液，保持湿润，以备换血。并将脐血送检。,治 疗,2019/8/20,41,治 疗,新生儿光疗 在光波为450-460蓝光的作用下，未结合胆红素经aZ型转化为aE型，后者属水溶性，可经胆汁排到肠腔可从尿中排出，从而降低胆红素。,2019/8/20,42,光疗的副作用,发热。由于荧光灯热能影响，照蓝光时体温可上升到38-39。C。注意通风。 腹泻，光疗分解产物经肠道排出时。刺激肠壁易发和腹泻，故应补充水分。 皮诊。 核黄素下降，可给核黄素5mg，（VitB1）每日三次。 皮肤呈表铜色。光疗停止后，可消退。 护眼。 低血钙。应常规口服GS酸钙液。,2019/8/20,43,母儿血型不合的治疗,产前监测及治疗 对于可疑母儿血型不合者,妊娠后要进行免疫抗体检查及监测,动态观察抗体效价情况。有研究报道O型孕妇IgG抗A (B)效价 128者, HDN发病率可达20%以上,而效价为1:64者,发病率仅5.12% ,且孕妇抗体效价上升的时期越早,速度越快,其新生儿发病的机会也越大。,2019/8/20,44,对可能发生母儿血型不合Rh阴性孕妇注射抗D免疫球蛋白,中和进入母体血清的胎儿红细胞抗原,具有一定的预防效果,但对于ABO 溶血病无效。最近报告的采用血浆置换加静脉注射丙种免疫球蛋白的方法,能够起到保护胎儿红细胞、延长孕周的作用,为新生儿换血创造条件,母儿血型不合的治疗,2019/8/20,45,新生儿溶血病的治疗方法,关于IV IG治疗新生儿溶血病的剂量目前尚未完全统一Monpoux等认为无论Rh溶血病还是ABO溶血病,大剂量的IgG治疗能减少换血次数,缩短光疗和住院时间。而Nasseri等认为IV IG治疗对Rh溶血病有效,可以减少换血次数,但对于ABO溶血病IV IG治疗与双面蓝光光疗的效果没有统计学差异。,2019/8/20,46,换血治疗,RH+,血球：Rh- O型 血浆：ABO与患儿相同,Rh- Rh+ 混合血,新鲜的Rh- O型,母亲Rh-,紧急情况下,2019/8/20,47,换血治疗,换血指征:患儿脐血血红蛋白 68mol/L 或胆红素每h 增加8. 5mol/L 以上。换血量按150180 ml/ kg计算,换血的血源以Rh 阴性新鲜血液最好,但在Rh 阴性血源缺乏的情况下,为抢救患儿生命,可采用输注患儿母亲红细胞(Rh 阴性) 及患儿ABO 同型血浆(Rh 阳性) 的方法代替Rh 阴性血液。,2019/8/20,48,关于换血的疑点 新生儿为RH+,而我们要用RH的血给患儿输入。因为患儿自身血液中有大量的抗RH+的I