课件：慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常.ppt

2019/8/20,2019/8/20,慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常,CKD-MBD概念及由来 CKD-MBD发生机制及生化学异常 CKD-MBD骨病 CKD-MBD的血管钙化 CKD-MBD的诊断 CKD-MBD的临床表现 CKD-MBD的治疗,传统用语： “肾性骨病” “肾性骨营养不良” 不足：未能完全包括 广义的骨和矿物质 代谢紊乱，现将肾性骨营养 不良定义为与CKD相关的骨 骼病变,统一用语： “慢性肾脏病的矿物 质和骨代谢异常” 意义：是对患者病情 的总体评价，是范围 更广的临床综合征,2019/8/20,从KDOQIKDIGO概念的变迁,2019/8/20,CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常的系统性病变。可有： 1.生化改变：钙、磷、PTH和VitD代谢异常。 2.肾性骨病：骨的转换、矿化、容量、线性生长或强度的异常。 3.异位钙化：血管或其他软组织的钙化。,Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.,骨 病,生化异常,钙 化,慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常,临床综合征,钙、磷、PTH或维生素D代谢异常,骨转化、骨矿化、骨容量、骨胳线性生长或骨强度异常,血管或其他软组织,2019/8/20,Kidney International June 2006,CKD-MBD的分类,* L =生化指标异常(钙、磷、PTH、碱性磷酸酶、维生素D代 谢); B = 骨病 (骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常); C =血管或软组织钙化.,2019/8/20,2019/8/20,慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常,CKD-MBD概念及由来 CKD-MBD发生机制及生化学异常 CKD-MBD骨病 CKD-MBD的血管钙化 CKD-MBD的诊断 CKD-MBD的临床表现 CKD-MBD的治疗,体内钙磷代谢的失衡机制,促进骨中钙和磷释放入血,甲状旁腺激素(PTH),维生素D,血清磷浓度持续升高，钙浓度降低,排磷减少 钙的重吸收减少,钙磷吸收减少,骨中钙和磷释放入血,1.Goodman WG. Med Clin North Am 2005;89:631-647. 2.Levine MA. Endocr Dev 2003;6:14-33. 3.Moe S, et al.Kidney Int 2006;69:1945-1953.,活化减少,抑制减少,无应答或应答减少,持续刺激PTH分泌,肾调节功能降低,1，25-二羟维生素D3生成减少,肾功能损伤,2019/8/20,CKD-MBD发病机制,这种疾病的病理生理机制复杂，涉及一系列在肾、骨、肠道和脉管系统之间的反馈回路。主要目的是维持钙磷平衡，并且经常需要以系统的其他成分异常为代价。,2019/8/20,概述,磷酸盐潴留和继发性甲状旁腺功能亢进是CKD-MBD特征性生化异常的基础。,2019/8/20,CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢,从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002,2019/8/20,CKD-MBD生物化学改变之一 磷代谢,2019/8/20,正常磷代谢,正常成人体内磷储备为400-800g 85%在骨骼中以羟磷灰石的形式存在 14%在细胞内存在 1%存在于细胞外 血磷正常值范围，（0.97-1.61 mmol/L)。婴儿磷水平最高，年龄增长血磷水平逐渐下降，至成年后稳定。 血液中磷 200mg左右,2019/8/20,磷的摄入,磷几乎存在于所有食物中。以美国饮食为例，平均每日饮食中含有磷酸盐1000 1400mg 食物当中只有60%70%的磷被吸收，每日800mg左右，即每周约有5000mg的磷进入到细胞外液中。,2019/8/20,磷的排泄,几乎2/3吸收的磷由尿液中排出，其余1/3由粪便排出。 绝大多数无机磷能够自由被肾小球滤过，约8095%会被近曲小管重吸收，这里是肾脏磷排泄的最基本的调节点，其余515%在远曲小管重吸收。 当肾脏排磷减少时粪便排磷就会增加。,2019/8/20,葡萄糖、氨基酸,H,2019/8/20,慢性肾脏病磷代谢异常,当肾小球滤过率下降至5060ml/min/1.73m2时，肾脏对磷的清除功能开始下降,PTH浓度增加最先变得明显。 当GFR 在50和30ml/min/1.73m2之间维持血磷水平正常（尽管可能在上升过程中）是以持续增高的PTH水平为代价的。,2019/8/20,高磷血症及其调节,GFR下降,血钙降低,软组织钙化危险增加,PTH,进行性肾功能障碍导致骨化三醇降低和高磷血症，这两者都导致低钙血症。这 些异常通过不同的机制直接导致PTH浓度升高。,根据GFR的降低情况相应的限制磷酸盐摄入来预防磷酸盐潴留，可以预防血浆PTH浓度的增加。,2019/8/20,2019/8/20,CKD-MBD生物化学改变之二 甲状旁腺素,2019/8/20,继发性甲状旁腺亢进及其调节,胃肠对钙和磷的吸收增加,从远期来说，甲状旁腺功能亢进是适应不良的，PTH对磷酸盐平衡的作用也会 随着GFR的下降而改变，最终加重高磷血症。,2019/8/20,CKD-MBD生物化学改变之三 钙代谢,2019/8/20,正常钙代谢,成年人体内钙主要存在于骨骼（99%）、软组织（0.6%）及细胞外液中（0.1%） 正常人血清钙包括 结合钙，蛋白结合钙，占4045% 离子钙，占40-50%，生理学活性部分， 正常人离子钙浓度1.251.5mmol/L 络合钙，如碳酸钙、磷酸钙、枸橼酸钙 等，占510%,2019/8/20,慢性肾脏病钙代谢异常,与磷相似，在整个CKD过程至GFR降到30ml/ min/1.73m2时，血钙水平一般维持在正常水平(总钙是2.25-2.58mmol/L,离子钙1.10-1.34mmol/L）但是代价是甲状旁腺亢进。 在CKD期，活性维生素D水平不足以维持肠道对钙的吸收，即钙吸收减少。此时，多数CKD3-4期的患者，肾小管会最大程度重吸收钙，尿钙排出量很低。,钙离子是PTH分泌的主要调节因子。特异的膜受体CaSR可感知血清钙离子的轻微变化 该受体高度表达于甲状旁腺主细胞表面。 PTH分泌随血清钙浓度的变化受CaSR的严格调节。,在CKD中，CaSR数量在肥大的甲状旁腺中，尤其是结节样肥大区域中可能减少。受体数量的改变可导致钙离子对PTH分泌的抑制不充分，导致在正常或高钙浓度的情况下，PTH仍为高水平。 CaSR在调节甲状旁腺功能中的作用有着直接的治疗意义。给予拟钙剂可以增加受体对胞外钙离子的敏感性，并可以降低甲状旁腺的PTH分泌。,2019/8/20,CKD-MBD生物化学改变之四 维生素D代谢,2019/8/20,肾脏病与维生素D代谢,概念 前体及活性维生素D 来源 皮肤 食物 VitD 1,25(OH)2D 活性维生素D类似物 1-a羟化酶主要由肾脏近曲小管产生，因此慢性肾脏病患者会出现1-a羟化酶的缺乏，进而导致活性维生素D的缺乏,活性维生素D降低原因,最初 晚期CKD,2019/8/20,FGF-23升高,骨化三醇浓度降低,功能性肾实质丢失,功能性肾实质丢失,FGF-23升高,高磷血症,骨化三醇浓度降低,2019/8/20,活性维生素D异常及其调节,减少甲状旁腺细胞上的VDR受体数量。骨化三醇和VDR的双双降低直接促进甲状旁腺细胞增殖，,骨化三醇通过作用于甲状旁腺中的VDR来抑制PTH转录合成， 低骨化三醇浓度可以通过间接和直接机制来增加PTH的分泌。,2019/8/20,目标范围,根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平,* 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总Ca 0.8(0.4-白蛋白浓度g/dl) * CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。 钙磷乘积： CaP55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2),2019/8/20,生物化学异常结果的复合表现,临床上，CKD-MBD各生化参数的关系非常复杂， 死亡率相对危险性最大的属于钙磷水平都增高而全段PTH水平减低的情况。 相反，相对危险性最低的情况是钙磷水平正常而全段PTH升高。 总的来说，生化指标互相影响，互相关联对死亡率的影响最大。因此，对某个患者综合评估其异常生化结果是非常重要的，可遗憾的是，制定一个简单的定式和法则却不容易。,2019/8/20,甲状旁腺素检测意义,PTH水平与肾性骨病状态十分相关 PTH水平极高预示高转换骨病 （透析病人PTH450pg/ml） PTH水平中度升高预示正常转换骨病 PTH低于目标值预示低转换骨病 （透析病人PTH65pg/ml）,监测频率更合理化、更具体化,对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化检查异常的CKD患者，可以合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用 （证据未分级）。,2019/8/20,不建议使用血清钙磷乘积,建议对CKD3-5D期患者分别独立分析血清钙、磷测定结果，共同指导临床实践。不建议使用钙-磷乘积（CaP）（2D）,血清磷的波动要高于血钙，因此钙磷乘积这一数学模型主要取决于血磷，其临床实用性不大。,2019/8/20,慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常,CKD-MBD概念及由来 CKD-MBD发生机制及生化学异常 CKD-MBD骨病 CKD-MBD的血管钙化 CKD-MBD的诊断 CKD-MBD的临床表现 CKD-MBD的治疗,2019/8/20,肾性骨营养不良的定义,“肾性骨营养不良”（renal steodystrophy） 是经骨活检即骨组织形态学检查，在测定骨转换（T） 、骨矿化（ M）及骨容量（V）指标基础上，对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断 TWV分类系统旨在强调骨矿化、骨量和骨转换对骨质量的影响，,肾性骨营养不良的分类,一：高转化性骨病（纤维囊性骨炎Osteitis fibrosa） 以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。 生化改变：血钙降低，血磷骨特异性碱性磷酸酶升高和血iPTH水平显著升高。 X线检查发现骨膜下吸收骨硬化等特征性表现。 骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨的吸收和生成活跃，骨小梁出现大小不等的腔隙周围骨小梁纤维化面积0.5，骨矿化缺陷。,二：低转化型肾性骨病： 骨软化指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积所致。 生化检查：血钙正常，血磷升高，血铝通常也升高，而血清特异性碱性磷酸酶及iPTH水平常降低。 X线主要表现为假性骨折。 在关节处沉积引起疼痛和骨折 骨活检特征是骨的形成率降低，成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低，类骨质覆盖面积，总骨量变化不定,动力缺失性骨病指破骨和成骨活性及骨形成率均降低，多与高钙血症，维生素D过度抑制PTH分泌等有关。 生化检查表现为血清特异性碱性磷酸酶及iPTH水平大多正常或偏低。 骨组织学改变主要为骨细胞活性明显降低，类骨质覆盖面积不增加，总骨量减少，骨形成率低于正常 动力缺失性骨病能增加骨折和转移性钙化的风险。,低转化 高转化,2019/8/20,KDIGO-2009 3.2章：CKD-MBD的诊断：骨,3.2.1. 在CKD3期5D的患者，存在如下但不限于以下各种情况下，进行骨活检是合理的：不能解释的骨折、持续骨痛、不能解释的高钙血症、不能解释的低磷血症、可能的铝中毒及CKD-MBD患者接受二膦酸盐治疗前（未分级）。（生化等检查可以明确的骨病不行骨活检） 3.2.2. 有CKD-MBD证据的CKD3期5D患者，我们不建议常规进行BMD测定，因为不同于普通人群，BMD不能预测骨折风险，而且BMD不能预测肾性骨营养不良的类型。 3.2.3. 在CKD3期5D的患者，血清PTH或骨特异性碱性磷酸酶测定可用于评价骨病，因为其水平的显著增高或降低能够预测潜在的骨转化水平（2B）。,CKD3-5D期不建议常规检测骨密度,理由：特发性骨质疏松和肾性骨性营养不良均可导致骨 骼的脆性增加和骨折，而但两者病理生理机制不 同。CKD-MBD可导致骨骼质量异常，而骨密度可 正常甚至升高,2019/8/20,骨吸收,2019/8/20,慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常,CKD-MBD概念及由来 CKD-MBD发生机制及生化学异常 CKD-MBD骨病 CKD-MBD的血管钙化 CKD-MBD的诊断 CKD-MBD的临床表现 CKD-MBD的治疗,2019/8/20,CKD-MBD的血管钙化,慢性肾病病人的骨外钙化可发生于很多部位，如角膜、关节周围部位、呼吸系统、心脏系统，但表现最为明显的是血管系统的钙化,血管钙化的定义,血管钙化是矿物质以钙磷酸盐的形式，不恰当地病理性沉积于血管组织。 可随正常衰老发生，在某些疾病状态，包括糖尿病、心血管疾病，以及特殊的遗传性疾病等，可加速出现。 慢性肾脏病(CKD)是血管钙化最常见的病因之一。,Paloian NJ, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2014;307:F891-F900.,2019/8/20,血管钙化的机制,高磷血症 高钙血症 Elevated Ca x P,骨代谢异常,基质沉积,尿毒症毒素,血管平滑肌细胞,成骨样细胞,刺激因子 Cbfa-1 BMP-2,钙化抑制因子的缺失 Fetuin-A Matrix Gla Protein,血管钙化,骨丧失了对钙磷缓冲的能力,GRF下降,血磷升高通过多个途径导致血管钙化,1.Kendrick J et al. Am J Kidney Dis. 2011;58(5):826-834. 2.Lau WL et al. Adv Chronic Kidney Dis. 2011 March;18(2):105-112.,另外，血磷升高导致血管内皮细胞间基质降解，同时刺激血管平滑肌细胞收缩，导致细胞间隙增加，促进使含钙的脂质小泡在在血管下沉积，最终导致血管钙化2。,2019/8/20,透析患者普遍存在血管钙化,1. Sharon M. Moe, Neal X. Chen. Circulation Research. 2004; 95: 560-567 2. Salgueira M, del Toro N, Moreno-Alba R, et al. Kidney Int Suppl. 2003 Jun;(85):S119-21.,有研究发现，54%-100%（平均83%）的透析患者存在冠状动脉钙化1,有研究发现，合并心衰的透析患者中80.6%存在血管钙化2,有研究发现，死于心源性事件的患者中100%存在血管钙化2,83%,81%,100%,CKD患者血管钙化类型,冠脉钙化,主动脉钙化,瓣膜钙化,钙化防御,冠状动脉钙化是反映冠状动脉硬化的标志之一。冠状动脉钙化致心肌灌注减少，引起心律失常、传导阻滞和猝死。 主动脉钙化主要引起血管僵硬度增加和顺应性下降，导致脉压增大，左心室后负荷增加、左心室肥厚和冠状动脉缺血加重，是CKD患者心血管死亡的高危因素。 CKD患者心脏瓣膜钙化不同于老年性退行性心瓣膜病或风湿性心瓣膜病，主动脉瓣受累多于二尖瓣。 钙化防御，即钙化性尿毒症性小血管病，临床表现为孤立或多发皮损，进展迅速，常发红，类似于蜂窝组织炎。,魏培丹等. 中华临床医师杂志（电子版）. 2013;7(6):2310-2313.,无论是否透析， 随CKD进展，血管钙化比例越来越高,血管钙化患者比例(%),CKD5期,肾功能正常,持续透析,CKD4期,1.Sigrist et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 2.Raggi et al. J Am Coll Cardiol 2002; 3.Block et al. Kidney Int 2005.,其他导致血管钙化的原因,与心血管相关的原因： 高血压 糖尿病 高脂血症 贫血 营养不良 肥胖 吸烟,与CKD相关的其他因素： 高磷血症 高钙血症 磷结合剂使用不当 大剂量使用活性维生素D 骨化三醇水平过低 iPTH水平降低或升高 炎症反应 尿毒症毒素,慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导. 2013.,血磷每升高1mg/dL， 使各部位血管钙化风险显著增加,胸主动脉钙化风险 33% P=0.001,二尖瓣钙化风险 61% P=0.008,共纳入439例无心血管疾病的CKD患者，旨在探究血磷浓度与心血管钙化的相关性。,冠状动脉钙化风险 22% P=0.001,血磷浓度每上升1mg/dL，心血管各部位钙化风险均显著上升,Adeney KL, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387.,血管钙化导致心血管事件发生机制,Hruska KA, et al. Kidney Int. 2008 July ; 74(2): 148157,血管钙化,血管僵直,脉搏波速度增加,脉压增加,冠状动脉灌注降低,后负荷增加,左心室肥厚,导致心血管事件,血管钙化数量越多，死亡率越高,全因死亡风险(%),0处,1处,2处,3处,4处,血管钙化数,Blacher J, et al. Hypertension. 2001;38:938-942.,共纳入110例持续血透患者，平均随访53个月，评估血管钙化与心血管死亡之间的关系,2019/8/20,61,可编辑,2019/8/20,导致CKD-MBD血管钙化的危险因素,所有的研究中共有的危险因素是患者年龄和透析龄 绝大多数研究证实矿物质代谢紊乱包括高磷血症、钙磷乘积升高及磷结合剂导致的钙负荷过重是冠状动脉钙化的危险因子。,2019/8/20,冠状动脉钙化与血透时间,Goodman WG et al. N Engl J Med. 2000;343:1478.,Proportion with calcification,Duration of dialysis (yrs),2019/8/20,KDIGO-2009 ：血管钙化,3.3.1. 对于CKD 3期-5D患者，建议可以使用侧位腹部X线片检测是否存在血管钙化，使用超声心动图检测是否存在瓣膜钙化，作为替代CT为基础的成像检查的合理选择（2C）。 3.3.2.建议将已知存在血管/瓣膜钙化的CKD 3期-5D患者视为心血管的最高危人群（2A）。应用这一信息指导CKD-MBD的治疗。,X-线平片椎旁动脉钙化积分,Abdominal Aorta calcification were measured by Plain X-Ray film via the Kauppilas method (Kauppila et al Atherosclerosis 1997;132:235-240),Raggi et al. Kidney International 2007,2019/8/20,指南将超声评价瓣膜钙化的地位提升,Bi-dimensional echocardiographic studies were performed utilizing Sequoia 512 (Siemens, Erlangen, Germany) or Vivid 7 (General Electric, Milwaukee, WI) equipment. Aortic and mitral valve calcification were simply assessed as present or absent without applying any quantification method,Raggi et al. Kidney International 2007,2019/8/20,动静脉内瘘(AVF),CT,MSCT,2019/8/20,透析人群血管钙化的增加可能在一定程度上与继发性甲状旁腺功能亢进症的一种治疗方法有关，该疗法主要依赖于含钙磷结合剂和高剂量的维生素D类似物。这些药物进而可能导致高钙血症和钙磷水平升高，从而促进血管钙化。,2019/8/20,慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常,CKD-MBD概念及由来 CKD-MBD发生机制及生化学异常 CKD-MBD骨病 CKD-MBD的血管钙化 CKD-MBD的诊断 CKD-MBD的临床表现 CKD-MBD的治疗,CKD-MBD的诊断,CKD-MBD是一种全身性的矿物质和骨代谢紊乱，包括以下一种或多种表现即可明确诊断： 钙、磷、PTH或维生素D代谢异常 骨转运、骨矿化、骨含量及骨强度的异常 血管或其他软组织钙化。 其主要的评估指标应该包括：甲状旁腺素(盯H)、钙(游离钙或结合钙)、磷、碱性磷酸酶，碳酸氢盐及软组织钙化的影像学检查.,2019/8/20,慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常,CKD-MBD概念及由来 CKD-MBD发生机制及生化学异常 CKD-MBD骨病 CKD-MBD的血管钙化 CKD-MBD的诊断 CKD-MBD的临床表现 CKD-MBD的治疗,1生化异常临床表现,皮肤瘙痒，贫血，神经系统损害，骨外钙化，心血管系统的表现，甲状腺弥漫性肿大,2骨病临床表现,肾性骨病可导致乏力、骨折(包括X线片上椎骨无症状骨折)、骨痛、肌肉疼痛、骨骼变形(生长期儿童) 髋关节的骨折可导致出血、感染、致残。椎骨骨折可导致身高缩小、生长发育受限，肺功能降低、胃食管反流及慢性致残。 骨折和骨骼畸形均可导致生活质量的下降。,2019/8/20,慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常,CKD-MBD概念及由来 CKD-MBD发生机制及生化学异常 CKD-MBD骨病 CKD-MBD的血管钙化 CKD-MBD的诊断 CKD-MBD的临床表现 CKD-MBD的治疗,2019/8/20,CKD-MBD的治疗,降低血磷 调整血钙 应用活性维生素D 钙敏感受体激动剂 甲状旁腺切除术,SHPT治疗建议 中国专家共识,活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,CKD 3-5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围（CKD 3期70 pg/ml，CKD 4期110 pg/ml，CKD 5期或透析300 pg/ml）时，需给予活性Vit D制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。,2019/8/20,透析患者高磷血症治疗的“3D”原则,77,2019/8/20,CKD患者磷代谢,每次血液透析排磷约800mg， 相当于每天225-350mg。腹膜透析每日排出300mg 不限饮食，每日留存 900-300=600mg 限制饮食，考虑营养需要，建议摄入900mg，吸收540mg，留存540-300=240mg 所以常规透析对磷的清除是不够的，高磷血症需要“饮食限磷+磷结合剂+透析”的综合处理,2019/8/20,降低高血磷治疗饮食限磷,限制饮食磷摄入量 当血清磷或（和）iPTH值超过目标值时，应限制饮食磷摄入量至8001000mg/d 改善饮食结构-低磷食物 限制蛋白质总量或选择低磷蛋白质 改变烹饪方式,蛋白质摄入量与磷摄入量的大致对应情况,80,磷摄入量(mg)=78mg+蛋白摄入量（g）11.8mg,Kalantar-Zadeh K, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(3):519-530.,2019/8/20,高磷饮食有哪些？ 蘑菇紫菜和海带；黄豆绿豆和小米 鱼虾鳝鱼和内脏；糙米糙面和奶粉 坚果葡萄巧克力；汽水可乐和茶叶 红糖肉汤火锅汤,2019/8/20,减少肠道磷吸收磷结合剂,在肠道与食物中的磷结合，阻止磷的吸收 铝剂 含钙磷结合剂 不含钙铝的磷结合剂,2019/8/20,不同类型的磷结合剂的比较,Cannata-Andia JB. Nephrol Dial Trans. 2002;17(Suppl 11):1619. Ritz EJ. J Nephrol. 2005;18;221-228. Goodman WG. Neph Dial Trans. 2003;18(Suppl 3):iii2-iii8.,2019/8/20,增加透析对磷的清除,每次血液透析排磷约800mg， 相当于每天225-350mg。 腹膜透析每日排出300mg 如何增加血液透析对磷的清楚呢？,2019/8/20,2019/8/20,透析液磷,每次透析清除的磷相当于把血液中的磷彻底清除了4次 透析对磷的清除不够主要是因为磷在体内的分布的问题，而不是透析清除效率的问题。 在标准的透析过程中，清除磷效果最好的是透析刚开始阶段，随后迅速下降，清除效果的下降是因为血磷水平的迅速下降，而从细胞内及骨骼内流出较慢，这是制约磷的清除的主要因素，而不是透析膜（虽然也有一定的影响）的原因。,2019/8/20,调整血钙,血液透析患者高钙、高磷、钙磷乘积、iPTH升高均是心血管疾病的独立危险因素，其中影响最大的是高钙血症 高钙血症制约着高磷血症、甲旁亢的治疗 高钙血症往往是医源性的，肾科医生有责任时刻提高警惕，尽量避免医源性高钙血症的发生,2019/8/20,调整血钙血钙的目标值,病人血清总钙值应保持在： 8.49.5 mg/dl（ 2.10 2.37mmol/L） 超过10.2mg/dl （2.54mmol/L）应与予治疗,2019/8/20,透析液钙浓度,低钙透析越来越成为趋势,2019/8/20,KDIGO-2009：异常PTH水平的治疗,4.2.1. CKD 3-5期非透析患者的最佳PTH水平尚不清楚。然而，我们建议对于全段甲状旁腺激素（iPTH）水平超过正常上限的患者，应首先评价高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏的情况（2C）。 4.2.2. CKD 3-5期非透析患者在纠正了可变因素后，血清PTH仍进行性升高及持续高于正常值上限，建议给予骨化三醇或维生素D类似物治疗（2C）。,2019/8/20,KDIGO-2009：异常PTH水平的治疗,4.2.3. 建议血透患者的iPTH水平维持于正常值高限的大约二到九倍（2C）。 4.2.4. 透析伴PTH升高的患者，建议给予骨化三醇或维生素D类似物，或联合应用钙敏感受体激动剂,以降低PTH水平（2B） 对于高钙血症的患者，推荐减量或停用骨化三醇或其他维生素D制剂（1B）。 4.2.5. CKD 3-5D期伴严重甲状旁腺功能亢进患者药物治疗无效时，建议行甲状旁腺切除（2B）。,活性维生素D的应用,2019/8/20,活性VD3的应用适应证,当iPTH水平超过CKD各期目标值时或（和）血清25羟VD3水平低于30ng/ml时（美） 必须在校正后血清总钙9.5mg/dl(2.32)，血清磷4.6mg/dl(1.15)条件下才能应用（美）、钙磷乘积55mg2/dl2（中）,2019/8/20,活性VD3的应用药物种类,常用活性VD3 钙三醇（calcitriol）包括口服及静脉制剂 1a-骨化醇（alfacalcidol） 活性VD3类似物 比钙三醇对血钙磷影响小 帕立骨化醇（paricalcitol） 度骨化醇（doxercalciferol） 氟骨三醇（falecalcitol） maxicalcitol felcecalcitriol,因为骨化三醇能增加胃肠对钙磷的吸收，所以人们研发了选择性更高的维生素D类似物，这些药物可能会降低高钙血症和高磷血症的风险。 原因尚未完全明确。,2019/8/20,活性VD3的应用用法,如果应用活性VD治疗后发生如下情况： iPTH值低至各期目标值以下 血清校正后血清总钙9.5mg/dl 血清磷4.6mg/dl 需要及时停止活性VD治疗，待上述各值恢复后，从半量开始再用活性VitD治疗,2019/8/20,活性VitD3的应用目前存在的问题,不检测血清iPTH，凡慢性肾功能不全即用活性VD。此危害是：诱发无动力性骨病致成软组织钙化 未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围，就给予活性VD治疗 不知道不同CKD分期病人，应用活性VD治疗甲旁亢血清iPTH指标及治疗目标值不同 不知道冲击治疗剂量要参考血清iPTH水平决定,0,1,2,3,6.0,5.8,5.6,5.4,5.2,5.0,4.6,4.8,Mean P (mg/dL) (95% CI),Phosphorus,Months After Initiation of IV Vitamin D,Calcitriol (n = 2,667),Paricalcitol (n = 1,697),Doxercalciferol (n = 2,010),Tentori F, et al. Kidney Int. 2006;70:1858-1865.,0,1,2,3,400,350,300,250,200,150,100,Mean iPTH (pg/mL) (95% CI),0,1,2,3,9.6,9.4,9.2,9.0,8.8,8.2,8.0,8.6,8.4,Mean Ca (mg/dL) (95% CI),iPTH,Calcium,2019/8/20,Vitamin D在抑制PTH的同时升高了钙,磷,Months,Months,Months,2019/8/20,CKD 3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围 （3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml ） 治疗前纠正钙、磷水平异常， 使Ca P 55 mg2/dl2 （4.52 mmol2/L2）,I、适应症,活性维生素D应用 我国专家共识,2019/8/20,II、使用方法,小剂量持续疗法 主要适用于CKD3、4期, 轻度继发性甲旁亢患者 或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段 用法：0.25ug0.5ug，每天1次，口服,2019/8/20,指南建议维持血清钙在正常范围，对CKD5d患者，建议使用125一150 mmolL钙浓度的透析液。 CKD3期-CKD5d期伴高磷血症患者，如果存在持续、反复的高钙血症、动脉钙化、动力缺失性骨病、持续低血清PTH应限制含钙的磷结合剂剂量和(或)骨化三醇或维生素D类似物的剂量。 应避免长期使用含铝的磷结合剂，对于CKD5d患者，应避免透析液铝污染造成的铝中毒。,2019/8/20,CKD 3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围 （3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml ） 治疗前纠正钙、磷水平异常， 使Ca P 55 mg2/dl2 （4.52 mmol2/L2）,I、适应症,活性维生素D应用 我国专家共识,2019/8/20,II、使用方法,小剂量持续疗法 主要适用于CKD3、4期, 轻度继发性甲旁亢患者 或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段 用法