课件：年研究生入科培训外科急腹症.ppt

急腹症诊断与临床思维,湖南中医药大学第一附属医院 外一科 王永恒 TELQQ 313701480,急腹症(Acute abdomen) 是一类以急性腹痛为突出表现 需要早期诊断和及时处理的腹部疾病 急腹症的特点(Characteristic of acute abdomen) 1、起病急、进展快、变化多、病情重； 2、需及时而正确地做出早期诊断和治疗 否则会延误时机，造成严重后果,急腹症范围(Coverage of acute abdomen) 包括内、外、妇、儿等科的许多疾病 这类疾病虽有相似之处，但也各有特点 有时鉴别诊断确属不易,外科急腹症(Surgical acute abdomen) 是外科临床的常见病、多发病 都是以急性腹痛为主要症状 以急诊手术为主要治疗措施的一类疾病,急腹症病人临床诊治的基本思路 1、首先必须做“过细”的调查研究，掌握尽可能多的临床资料 2、然后再认真地进行分析比较，避免主观性和片面性，才可 能得出正确的诊断,急腹症的临床分析 （Clinical analysis),一、调查研究 (Investigation) （一）病史询问 ( History demand) （二）体格检查 (physical examination) （三）辅助检查( Assist examination) 二、分析鉴别(analysis differentiation) 1、鉴别是否确为外科急腹症 2、鉴别病变是何性质 3、决定病变在哪个脏器,一、调 查 研 究 (Investigation),（一）病史询问 ( History demand) 1、发病的情况(Episode condition) 发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等 饱餐后的腹痛胃、十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎、胰腺炎 腹部受伤后发生腹痛内出血空腔脏器破裂 剧烈运动后腹痛肠扭转或尿路结石 先发热后有腹痛内科病,开始腹痛轻，以后逐渐加重炎症病变 突然发病，腹痛开始即十分剧烈腔道的穿孔、 梗阻和脏器的破裂、扭转 腹痛大多局限在病灶周围炎症病变 迅速累及全腹，引起整个腹部的疼痛穿孔、出血等病变,2、腹痛的性质(Character of abdomen pain) 1）持续性钝痛或隐痛炎症或出血刺激腹膜的表现 2）阵发性的绞痛管道阻塞后痉挛收缩的结果 3）既有持续腹痛又有阵发加剧者 炎症和梗阻并存，且互为因果所致 绞窄性肠梗阻，一般先有梗阻的阵发绞痛，发生 血运障碍继发感染加重后， 出现持续疼痛阵发加剧 胆道梗阻一旦并发感染情况也是如此,3、腹痛的程度(Degree of abdomen pain) 急性炎症腹痛一般较轻，可以忍受 管道梗阻绞痛通常都较剧烈 胃、十二指肠溃疡穿孔 出血性胰腺炎和异位妊娠破裂疼痛最为剧烈 往往引起休克,4、腹痛的部位(Locus of abdomen pain) 病变性质腹痛部位（基本可确定病变在哪个器官） 急性炎症痛在右下腹阑尾炎 痛在右上腹胆囊炎 穿孔性腹膜炎痛在上腹部胃、十二指肠溃疡穿孔 痛在下腹部某处肠穿孔 外伤性出血痛在左季肋部脾破裂 痛在右下胸部肝破裂,特殊部位的转移痛或放射痛 （Transfer or radiating pain in special site) 阑尾炎(Appendicitis)上腹或脐周痛转移至右下腹 胆囊炎(Cholecystitis)右肩部有放射痛 胰腺炎(Pancreatitis)腰背部有牵涉痛 输尿管结石 (Ureter stone)会阴部放射痛,5、胃肠道症状(Gastrointestinal tract symptom) 外科急腹症患者常有不同程度的恶心呕吐 反射性呕吐(Reflectivity vomiting) 早期出现的一般呕吐 高位肠梗阻(High intestinal obstruction) 一般呕吐之后频繁呕吐 低位梗阻(Low intestinal obstruction) 呕吐出现较晚，不如高位梗阻频繁但可吐粪样物,大便情况(Stool state) 腹内炎症(abdominal inflammation)肠蠕动抑制， 常引起便秘 盆腔脓肿(pelvic abscess)直肠刺激，便次增多， 且有粘液便 完全性梗阻(complete obstruction)无排便排气 肠套叠(intussusception)粘液血便,6、其他的情况(Other condition) 溃疡穿孔过去有长期溃疡病史突发上腹部剧痛 胆囊炎右上腹反复发作疼痛史 粘连性肠梗阻有腹部手术、外伤、炎症史 不同程度的发热腹腔内一般性炎症 寒战、高热化脓性病变 尿频尿急、排尿困难或血尿泌尿系病变 月经情况和阴道流血妇科病,（二）体格检查 (Physical examination),1、一般情况(Common condition) 面色、表情一般急性炎症情况多不严重 穿孔性腹膜炎情况比较严重 腹内出血面色苍白，表情淡漠，常有休克现象 姿态、体位腹膜炎常屈膝弯腰、静卧不动 胆道蛔虫绞痛发作满床翻滚，间歇期近乎正常 肠梗阻常辗转不安，大汗淋漓,测量病人的生命体征、注意有无休克、脱水 结合病史，重点注意有无某种特殊表现: 疑有胆道疾应注意有无巩膜黄染 疑有内出血应注意眼结膜是否苍白 疑有肠梗阻应注意有无腹壁切口疤痕 或腹股沟部嵌顿疝,2、腹部检查(Abdomen examination) 视诊 观察腹式呼吸有无限制，有无腹胀、肠型 及可见的肠蠕动或逆蠕动 扪诊 注意腹部有无压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜 刺激症状，同时注意其部位、范围和程度 急性阑尾炎早期自觉疼痛可在上腹或脐周 但压痛仍在右下腹,溃疡病穿孔全腹虽有压痛和肌紧张， 但在上腹 病灶部位最为明显 蛔虫性肠梗阻和绞窄性肠梗阻往往可扪及包块 蛔虫团块有条索感，肠套叠肿块呈腊肠样 叩诊重点注意有无肝浊音界消失和移动性浊音 听诊注意肠鸣音是否亢进、减弱甚至消失，有无 特殊的气过水声或金属声,所有外科急腹症病人，应常规进行直肠指检 疑有妇科患者，有时须作腹壁阴道双合诊 应注意病史询问所得与体格检查结果是否符合 相符者往往已能得出初步诊断 不符者应重点复问病史或再做体格检查 情况许可时应继续观察病情发展,(三)辅 助 检 查 ( Assist examination),在必要和可能时，可进行一些辅助检查以帮助诊断。辅助检查的结果，一般应结合临床资料全面分析才有价值，但有时某种阳性检查也可能决定性意义。 1、化验检查(Chemical analysis) 感染性的急腹症白细胞总数和中性粒细胞增加 腹内出血红细胞和血红蛋白可见逐步下降 尿路损伤或结石尿内有红细胞 急性胰腺炎血、尿淀粉酶，可有明显增高,2、X线检查(X-ray examination) 胃肠穿孔(Gastrointestinal perforation) 膈下有游离气体，但不见气体却不能除外穿孔 肠梗阻(Intestinal obstruction) 肠管内有气液平面或胀气肠袢 泌尿道结石(Urinary stone)可见结石阴影 肠套叠和乙壮结肠扭转(Intussusception and torsion) 钡剂灌肠造影典型的杯状或鸟嘴样改变,3、 B超检查(B-ultrasound examination) 有重要诊断价值急性胆囊炎，梗阻性胆管炎 提供诊断依据肝脓肿、肝恶性肿瘤或囊肿破裂 有诊断价值肝脾损伤、破裂、占位 阑尾粪石及周围脓肿 泌尿系结石、肾盂积水、输尿管扩张 盆腔妇科疾病的来源和性质 探腹腔内出血和积液并引导定位穿刺抽液,4、 CT(Computer tomography)和磁共振（MRI） 实质脏器自发破裂、创伤后破裂出血 急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、 出血坏死、囊肿形成 5、内镜(Endoscope) 上、下消化道出血的定位、定性诊断 引导应用硬化剂、微波或激光等止血治疗,6、动脉造影(artero-radiography) 肝破裂、胆道或小肠出血定位 选择性动脉造影 、栓塞止血 7、诊断性腹腔穿刺(diagnostic abdominal paracentesis) 适用诊断不明的急腹症，尤其疑有内出血 全腹膜炎病因不明 不宜诊断已明确；严重的腹胀,穿刺点两侧下腹脐和髂前上棘中外1/3交界处 疑宫外孕破裂，可经阴道后穹隆进行穿刺 穿刺液分析颜色、浑浊度、气味、涂片染色 镜检、淀粉酶、胆红素测定、细菌培养 不凝血表示内出血 脓性渗液表示有腹膜炎 血性渗液提示有某种绞窄性病变存在,8、腹腔镜检查(laparoscopy) 诊断性腹腔镜检查近年来逐步应用于临床 用于疑难的急腹症，特别是不能排除妇科急症者 探察发现病灶，部分可行腔镜手术治疗,二、分析鉴别(analysis differentiation),二、分 析 鉴 别 (Analysis differentiation),2019/8/20,33,可编辑,1、首先鉴别是否确为外科急腹症 外科急腹症腹痛大都是最先出现的或最主要的症状 内儿科疾病即使有急性腹痛，一般也不是最早出现 或最突出的表现，或者至少尚有其他同样 突出的症状存在,兼有腹痛和发热先有腹痛而后发热的是外科病 而先发热后有腹痛的是内科病 心绞痛上腹或“心窝部”疼痛外，常有明显 的心脏病体征 肺炎或胸膜炎除上腹痛以外，常有咳嗽、 气促及肺部罗音等症状,外科急腹症的特点(characteristic) 腹痛较重，且部位明确伴压痛而拒按 腹式呼吸常受限制或消失 明显的腹膜刺激征 内科病腹痛的特点 较轻，痛无定处不拒按 不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征,具体病例须注意特殊性 老人腹痛可能很轻微，压痛与肌紧张等也可能不明显 白细胞计数和体温都可能不升高，甚至正常 幼儿不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可引起明显的 全身反应，有时高热，白细胞也显著增高,2、鉴别病变是何性质 临床诊断包括二个内容： （1）指出病变的性质 （2）认定病变的器官 急腹症的鉴别诊断，也可以从这二方面去进行分析 一般先确定病变的性质，然后不难根据腹痛和其他 阳性体征的位置，进一步确定病变部位或发病器官,外科急腹症的病变性质，可概括为下列六类 1、急性炎症(Acute inflammation)（临床上最多见） 包括急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺炎等 特点起病一般比较缓慢 腹痛为持续性，开始较轻，以后逐渐加重、局限性压痛 明显的局限或弥散性腹膜刺激征,2、急性穿孔(Acute perforation) 包括胃、十二指肠溃疡穿孔，外伤性肠穿孔及 病理性（伤寒、蛔虫等）肠穿孔等 特点 属炎症范围，但起病急骤，腹痛比较剧烈 胃、十二指肠穿孔时可有休克 腹膜炎症迅即累及全腹，腹膜刺激征范围广泛 腹内常有游离气体和多量渗液,3、急性出血(Acute hemorrhage) 包括 外伤性的肝、脾及肠系膜血管破裂、异位妊娠破裂 特点发病突然，多数有外伤史 广泛腹痛和腹膜刺激征，但程度一般不如穿孔性腹膜炎 常有急性贫血和失血性休克表现 腹腔移动性浊音阳性,4、腔道急性梗阻(Acute obstruction of bore) 包括肠梗阻（单纯性）、胆道梗阻（结石、蛔虫）， 以及尿路梗阻（结石） 特点起病急骤，腹痛剧烈，绞痛伴阵发加剧 一般无腹膜刺激征 梗阻器官不同，肠蠕动亢进，黄疸或血尿等特殊表现,5、脏器急性绞窄(Acute strangulation of viscera) 包括各种绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿扭转及脾扭转 特点-起病急骤，剧烈、持续而有阵发加剧的腹痛 早期无腹膜刺激征，晚期可有不同程度的腹壁压痛 腹内常扪及肿块，且伴明显压痛,6、 血管急性栓塞（Acute embolism of blood vessel） 包括主要是肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄 在性质上大致相似而略有不同 特点起病突然，绞痛明显，易致休克 早期无腹膜刺激征 晚期常有肠鸣音减弱或消失，腹胀明显 一般无肿块可及,3、最后决定病变在哪个脏器 （1）根据腹痛和阳性体征的部位 病理性质 + 腹痛和体征的部位 急性炎症痛在右下腹为阑尾炎 痛在右上腹为胆囊炎 穿孔性腹膜炎痛先在上腹部者为胃十二指肠穿孔 痛先在下腹部某点开始者为肠穿孔 外伤性出血痛在左上腹为脾破裂，右上腹肝破裂,（2）根据病变的某种特征 腔道急性梗阻 伴有肠蠕动亢进者为肠梗阻 有黄疸者为胆道梗阻 有泌尿系症状及血尿者为尿路梗阻 阑尾炎常有转移性右下腹痛 回盲部肠套叠粘液血便，钡灌肠见杯状充盈缺损 胰腺炎血、尿检查淀粉酶显著增高在500单位以上 异位妊娠破裂下腹痛伴有阴道流血现象 对某些病例做腹腔穿刺，有时也有助于诊断,大多数急腹症经过上述的综合分析可以明确诊断，但一小部分病例可能仍然难以确诊。对于尚未确诊的急腹症，多数病例应该考虑剖腹探查 。 剖腹探查时应根据下列原则寻找病灶 炎性病灶 炎症组织或器官大都变硬，肿胀表面充血 脏器表面常有灰白色的纤维蛋白粘着（脓苔） 周围则有大网膜粘连或包裹,梗阻部位空腔脏器梗阻，近端扩大而远端萎陷 从萎陷肠管向上追寻到扩大部分的 交界处，就是梗阻所在 穿孔部位白色的纤维蛋白聚集最多之处，或有 大网膜包裹之处，多为穿孔部位,出血部位-打开腹腔吸出游离血液后，血液块 聚集最多之处，即为出血部位 脏器绞窄-有脏器绞窄者腹腔内常有血性积液 绞窄的症状常为肿胀、发硬 呈紫红、暗紫甚至黑色,特殊急腹症 主动脉夹层,（aortic dissection)过去曾称为主动脉夹层动脉瘤（dissection aortic aneurysm），是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症,指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿 过去被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层,临床表现,胸痛 90%病人首发为突发的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，不能忍受，含服硝酸甘油无效。心电图排除心梗