课件：水电解质平衡贺彬.ppt

水钠平衡,固原市人民医院神经外科,病例：,男性，24岁，高温下劳动12小时后昏倒，诉口渴难忍，眩晕，恶心。查体：体温39 ，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压100/70mmHg，体重60Kg，烦躁，表情淡漠。口腔黏膜干燥，尿少。实验室检查：血Na160mmol/L，BUN8.4mmol/L，血浆渗透压340mmol/L。该患者补水量应为多少？,一、概述,（一）体液总量 成年男性，水占体重的55%-60%， 成年女性，水占体重的45%-50%。 体液，约50%在肌肉，20%在皮肤，10%在血液，余20%在其他器官。,不同人群的体液容量,正常水钠代谢,（二）体液分布,三个空间（或称间隙） 第一空间：细胞内液 被细胞膜阻隔于细胞内的液体。占体液总量的2/3，占体重的40%。 第二空间：细胞外液 （内环境）包括：细胞间质（约占3/4），血浆水（约占1/4）。占体液总量的1/3，占体重的20%。 第三空间：细胞内液 主要指胸腔、腹腔、关节腔、消化道、尿液、脑脊液、房水。,Intercellular fluid,Interstitial fluid,(plasma),细胞外液,Intravascular fluid,细胞内液（40%）,组织液（15%）,血浆（5%）,正常水钠代谢,（三）体液溶质在不同体液空间中转移,除水之外，在各体液空间中有很多物质颗粒。 溶解在体液中的这些物质颗粒称为溶质。 各体液空间中物质颗粒的数量决定着这一空间的渗透压。 溶质转运方式： 主动转运 如钠钾ATP酶，需消耗能量 被动转运 溶质从浓度高向浓度低扩散 带电粒子向带异性电荷的粒子移动,ECF: Na+、 Cl-、 HCO3-,ICF: K+、 Mg2+ HPO42- Pr-,正常水钠代谢,（四）水的转移,水在两种相邻体液空间的转移取决于两种力量： 1、静水压： 在相邻的两个体液空间中，若其溶质的成分和浓度完全相同，但压力不同，水必然从压力高的空间向压力低的空间转移。这种促使水转移的压力叫做静水压。 细胞内液和组织液的静水压是相同的，血管内的静水压高于组织液的静水压,2、渗透压 在相邻的两个体液空间中，若两个体液空间的静水压相等，而体液中的溶质浓度不同，则溶质浓度低的体液空间中的水会向溶质浓度高的体液空间转移。这种水的转移叫做渗透。 渗透压是指恰能阻止渗透现象继续发生而达到平衡的压力。 正常人血浆渗透压:290-310mmol/L。,cytoplasm,水在细胞内外自由运动 水在血浆和组织间自由运动,水通道蛋白,AQP（ aquaporin ）,水的运动,正常水钠代谢,（五）等张溶液和等渗溶液,将红细胞置于一种与红细胞内的有效渗透压相同的溶液中，若红细胞的容积不变，则这种溶液叫 等张溶液。 等张溶液必然等渗，等渗的不一定等张。如尿素溶液 若将红细胞放入比红细胞内溶质浓度低的溶质溶液中，红细胞内外便形成浓度差，水从溶质浓度低的一侧向溶质浓度高的一侧转移，即从红细胞外向红细胞内转移，因而红细胞会膨胀，甚至破裂。使红细胞膨胀的溶液称低张溶液。 同理，比红细胞内溶质浓度高的溶液会使红细胞皱缩。这样的溶液叫高张溶液。,临床上习惯将电解质溶液的渗透性称为“张”，如生理盐水，等张电解质溶液。3%、5%氯化钠溶液，高张电解质溶液。 临床上将非电解质溶液（如葡萄糖溶液）所具有的渗透性称为“渗”。如5%GS溶液，等渗溶液，25%、50%GS溶液，高渗溶液 半张溶液：将生理盐水500ml加入5%GS溶液500ml配成1000ml溶液，生理盐水占一半，这种溶液叫半张电解质溶液。等张等渗。所谓1/3 1/4 1/5张，都是加糖配成的，都是等张等渗液。 0.9%氯化钠葡萄糖溶液（葡萄糖含量5%）是等张高渗溶液。,（六）溶液在体内分布,电解质溶液和葡萄糖溶液输入体内分布不同。 电解质溶液全部留在细胞外液。 葡萄糖溶液均匀地分布于细胞内外液。 1000ml生理盐水，组织间液3/4（750ml），血管内1/4（250ml）。休克者 1000ml葡萄糖溶液，细胞内液2/3，细胞外液1/3。组织间液3/4（？ml），血管内1/4（？ml）。脱水者1/2或1/3张液。 问题：葡萄糖和生理盐水各500ml输入，进入血管内的水是多少。,（七）水平衡,来源：饮水，食物中的水，内生水（糖，脂肪，蛋白质在体内氧化产生的） 排出：尿，粪便，皮肤蒸发，呼吸道蒸发。 体液正常渗透压通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持。 体液正常血容量通过肾素-醛固酮系统来恢复和维持。 血容量与渗透压相比，前者对机体更重要。先保血容量，维持生命安全。,二、水钠代谢紊乱,钠离子占细胞外液渗透微粒的90%。 血钠浓度：135-150mmol/l 类型： 等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水,2019/8/20,17,可编辑,组织间液,血浆,细胞内液,等渗性脱水,正常液面,低渗性脱水 低渗性脱水,低容量性低钠血症,失钠 失水,渗透压降低,水移动 ECF to ICF,细胞肿胀,A：机体失液，并引起低渗性脱水,C：血液浓缩，血浆胶体渗透压增高,B：ECF低渗，水向细胞内转移,等渗性脱水,正常液面,高渗性脱水 高渗性脱水,血浆 组织间液,失水 失钠,细胞外渗透压降增高,细胞皱缩,A：机体失液，并引起高渗性脱水 B：ICF相对低渗，水向组织间液方向转移 C: 当血液浓缩，血浆胶体渗透压增高,水由细胞内进入细胞外,细胞外渗透压细胞内液 进入细胞外 细胞内液为主,等渗性脱水可转变成高渗或低渗脱水,等渗性脱水,低渗性脱水,高渗性脱水,只补充水,未治疗/饮水困难,皮肤蒸发,腹泻,补充水,不处理,组织间液,血浆,细胞内液,高渗性脱水,等渗性脱水,低渗性脱水,表. 水、钠平衡紊乱的基本分类,注渗透压单位为: mOsm/kg H2O,低容量性低钠血症,等渗性脱水,三、水钠丢失的计算,理论上，体液丢失量=正常体重-病后体重 急慢性脱水患者，正常体重不确定。 （一）缺水量的计算： 缺水量mL =(实测血清钠-142)*体重Kg*常数K。 K:男性为4，女性为3，婴儿为5。 补液量为1/2-1/3。,（二）钠丢失,钠丢失量mmol=(142-实测血清钠)*体重Kg*0.2 可全给。 钠丢失量mmol=(142-实测血清钠)*体重Kg*0.6(女性为0.5) 教科书中计算量，给1/2或1/3。 17 mmol钠离子相当于1g钠盐。 病例：患者60公斤，腹泻致低钠血症，血钠128mmol/L，计算钠缺失量。,（三）脱水的输液方案,输液量=累计丢失量+继续丢失量+生理需要量 原则: 先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。 先晶体，后胶体，再水分，交替输液。,高渗性脱水：以补水为主，补钠为辅，喝水，静脉以补充5%葡萄糖为主。 等渗性脱水：补等渗液为主，最好使用平衡液，生理盐水首选。 低渗性脱水：补高渗盐为主。生理盐水1000ml+10%葡萄糖250ml+5%碳酸氢钠100ml，必要时3%-5%氯化钠溶液。,病例：,男性，24岁，高温下劳动12小时后昏倒，诉口渴难忍，眩晕，恶心。查体：体温39 ，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压100/70mmHg，体重60Kg，烦躁，表情淡漠。口腔黏膜干燥，尿少。实验室检查：血Na160mmol/L，BUN8.4mmol/L，血浆渗透压340mmol/L。该患者补