课件：神经症性障碍.ppt

神经症性障碍,合肥市第三人民医院神经内科 朱瑞,授课提纲,概述 病因与发病机制 恐惧症 焦虑症 强迫症 躯体形式障碍 神经衰弱与慢性疲劳综合征,概 述,历史变迁与当代观点 共同特征 流行病学资料,概 述,历史变迁与当代观点 共同特征 流行病学资料,共同特征： 起病与社会心理因素有关 病前有一定的素质和人格基础 症状表现为脑功能失调症状、情绪症状、强迫症状、疑病症状、躯体不适症状等，无器质性基础，无精神病性症状 有相当的自知力，疾病痛苦感明显 社会功能相对完好 病程多迁延,概 述,神经症性障碍是一组患病率较高的疾病。年患病率据报道为2.412.0,历史变迁与当代观点 共同特征 流行病学资料,授课提纲,概述 病因与发病机制 恐惧症 焦虑症 强迫症 躯体形式障碍 神经衰弱与慢性疲劳综合征,病因与发病机制,外部因素：精神应激 强度不大，但数量多，反复发生 主要是引起内心冲突的应激事件 理念上知道怎样处理，但不能付诸行动 更多的应激来源于内在的心里欲求不满足,病因与发病机制,内部因素：个体素质 个体的心理与躯体易感素质 内心冲突与需求的不满足 遗传、边缘系统病变等等,病因与发病机制,精神动力学理论 本我（唯乐原则）自我（现实原则）超我（道德原则） 自我（潜意识）不足以抵御本我和超我的冲突即产生莫名焦虑 转换障碍 分离性障碍 转换躯体症状 分离出意识 转向外部世界 隔离 恐惧症 焦虑症,强迫症,焦虑,直接体验,病因与发病机制,行为主义理论 条件反射：Watson 的恐惧症试验（小孩锣和动物） 行为治疗：系统脱敏、厌恶疗法、阳性强化法等,病因与发病机制,病因与发病机制,认知心理学理论 焦虑症：体会到自己的躯体或心理将受到威胁 惊恐障碍：灾难化的解释自己的躯体和心理体验 恐怖症：夸大认识处境的危险性 强迫症：不确定、不安全、不完美 抑郁症：对自己、世界、前途的负性认识,病因与发病机制,神经症的生物学机制 我们知道什么？,授课提纲,概述 病因与发病机制 恐惧症 焦虑症 强迫症 躯体形式障碍 神经衰弱与慢性疲劳综合征,恐惧症,Carl Westphal （1871）首创agoraphobia一词，此后恐怖症成为神经症的一个亚型,恐惧症,定义 一种以过分或不合理的惧怕外界客观事物或情境为主要表现的神经症性障碍 明知没有必要、不合理，但仍不能防止恐惧发作 恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状 极力回避所害怕客体或处境，或是带着畏惧去忍受,恐惧症,分类 广场恐怖症 社交焦虑障碍 特定恐惧,恐惧症,广场恐惧症 表现为：害怕离家或独处、害怕处于被困、窘迫、无助环境，患者在这些自认为难以逃脱、无法获助的环境中恐惧不安。 不敢进入商店、公共汽车、剧院、教室等公共场所和人群聚集的地方，担心在这些场合出现极度的焦虑，因而回避，甚至根本不敢出门，对亲人的依赖突出 恐怖发作时常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状,恐惧症,社交焦虑障碍，又称社交恐惧症 核心症状：显著而持续地害怕在公众面前可能出现羞辱和尴尬的社交行为，担心别人会嘲笑、负性评价自己的社交行为，并在相应的社交场合持续紧张和恐惧，在别人有意或无意注视下，更加紧张不安、不敢抬头、不敢与人对视，因而回避社交活动 被迫进入社交场合，即产生严重的焦虑反应 又称为红脸恐怖、对视恐怖 发病年龄多为1730岁，男女相近,特定恐惧 恐惧局限于特定的物体、场景、活动 临床表现：三个方面，可能要面对恐惧刺激的预期焦虑，面对时的恐惧，为减少焦虑的回避行为；恐惧驾驶是因为害怕交通事故，恐惧蜘蛛是害怕被咬伤 恐惧是过分的、不合理的、持久的 承认没什么可怕，但并不能减少恐惧 常起始于童年或成年早期，如不治疗可持续数十年，多数随年龄增长消失: 有报告儿童起病着5年以后100%痊愈或明显缓解,恐惧症,恐惧症,诊断 符合神经症性障碍的共同特征 以恐惧为主，符合下列四条： 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不符（并无危险） 发作时有焦虑和自主神经症状 有反复或持续的回避行为或带着恐惧去忍受 知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状,恐惧症,鉴别诊断 正常人的恐惧 毒蛇、猛兽、黑暗、静寂的环境 是否合理、发生的频率、程度、是否影响社会功能,恐惧症,鉴别诊断 焦虑症 无明确的对象,恐惧症,鉴别诊断 强迫症 源于内心的某些思想或观念，怕失去自我控制，而并非是对外界事物恐惧,恐惧症,鉴别诊断 疑病症 对自身状况的过分关注，坚信自己已经得病而表现出对疾病的恐惧,恐惧症,鉴别诊断 抑郁障碍 若恐惧症状出现前已经符合抑郁障碍诊断标准，抑郁障碍应优先考虑,恐惧症,鉴别诊断 颞叶癫痫 可无具体恐惧对象 但EEG、意识障碍、神经系统体征,恐惧症,鉴别诊断 精神分裂症 是怕被人议论、迫害、或表现为社会退缩，无任何社交动机，无期待和现实焦虑,恐惧症,治疗 以心理治疗首选，特别是认知行为治疗 对恐惧环境的系统脱敏疗法或暴露疗法 基本原则：消除恐惧对象和焦虑恐惧反应间的条件性联系，对抗回避反应，改变不合理认识,恐惧症,治疗 药物治疗 抗抑郁药：帕罗西汀 苯二氮卓类：氯硝西泮 -受体阻滞剂,恐惧症,治疗 联合治疗,授课提纲,概述 病因与发病机制 恐惧症 焦虑症 强迫症 躯体形式障碍 神经衰弱与慢性疲劳综合征,焦虑症,1894年将焦虑症列为神经症 目前包括广泛性焦虑和惊恐障碍两类疾病,焦虑症,惊恐障碍（急性焦虑障碍） 突然发生、不可预测、反复出现、强烈的惊恐体验 慢性复发性疾病，伴随显著的社会功能损害,焦虑症,惊恐障碍临床表现 特点：莫名突发惊恐、随即缓解、间歇期有预期焦虑，部分患者有回避行为 1、惊恐发作 无特殊的恐惧性处境，突如其来的进展、害怕、恐惧，甚至惊恐，此时仿佛将窒息，将疯狂，将死亡-患者宛如濒临末日，奔走、惊叫、呼救等；肌肉紧张、全身发抖、全身无力,焦虑症,惊恐障碍临床表现 1、惊恐发作 严重的自主神经功能失调： 心脏症状：胸闷、心动过速、心跳不规则等 呼吸系统：呼吸困难、过度换气等 神经系统：头痛、头昏、眩晕、感觉异常、出汗、发抖、全身无力等,焦虑症,惊恐障碍临床表现 1、惊恐发作 发病特点 通常起病急骤，终止迅速 历时数分钟数十分钟 不久再发 发作间期始终意识清晰,焦虑症,惊恐障碍临床表现 2、预期焦虑 间歇期心有余悸，担心再发，虚弱无力，须数小时到数天恢复,焦虑症,惊恐障碍临床表现 3、回避行为,焦虑症,惊恐障碍的诊断 符合神经症性障碍的特征 一月内至少发作三次，或首次典型发作后继之以持续的害怕再发作焦虑一个月,焦虑症,惊恐障碍的诊断 符合以下四项： 没有客观危险的环境发作，或发作无明显诱因，发作不可预测 两次发作之间除了害怕再发作外，没有明显症状 发作表现：强烈恐惧，伴有显著自主神经症状，及人格解体、现实解体、濒死体验、失控感等 突然发作，10分钟内达高峰，一般不超过一小时，发作时意识清晰，事后能回忆,焦虑症,惊恐障碍的鉴别诊断 鉴别躯体疾病导致的惊恐发作：二尖瓣脱垂、甲亢、癫痫、TIA、嗜铬细胞瘤、低血糖、狂犬病等，也可有惊恐发作,2019/8/20,43,可编辑,焦虑症,惊恐障碍的鉴别诊断 排除心脏疾病，查心电图、心肌酶谱，因发作时有胸闷、胸痛、呼吸不畅,焦虑症,惊恐障碍的鉴别诊断 药物使用、精神活性物质滥用或戒断：哌甲酯、甲状腺素、类固醇、酒、苯丙胺、可卡因,焦虑症,惊恐障碍的鉴别诊断 其它精神障碍：恐惧症、抑郁障碍等,焦虑症,惊恐障碍的治疗 药物治疗 认知行为治疗,焦虑症,广泛性焦虑障碍的定义 一种不明原因的的提心吊胆，紧张不安 有显著自主神经症状，肌肉紧张，及运动性不安 知道担忧是过度的、不必要的，但不能控制，因难以忍受又无法摆脱，而感到痛苦,焦虑症,广泛性焦虑障碍的病因 遗传 神经生物学 心理社会因素,焦虑症,广泛性焦虑障碍的临床表现 1、精神性焦虑：过度的担心、预期焦虑、警觉性增高、惊跳反应、易激惹、睡眠等,焦虑症,广泛性焦虑障碍的临床表现 2、躯体性焦虑：运动性不安与肌肉紧张 表现：搓手顿足、不能静坐、不停来回走动、无目的小动作多；胸、背、颈部肌肉酸痛，紧张性头痛，肢体震颤，语颤,焦虑症,广泛性焦虑障碍的临床表现 3、自主神经症状：心肺、消化、泌尿系症状，性功能障碍,焦虑症,广泛性焦虑障碍的临床表现 4、其它症状：合并强迫、抑郁、恐惧、惊恐、人格解体、疲劳等,焦虑症,广泛性焦虑诊断 症状标准： 符合神经症性障碍的特点 症状： 恐慌 运动性不安 自主神经功能亢进,焦虑症,广泛性焦虑诊断 严重程度标准： 社会功能受损，病人痛苦 病程标准：数周数月 排除标准：躯体疾病、物质滥用、精神疾病伴发的焦虑,焦虑症,鉴别诊断 躯体疾病所致焦虑：高血压病、糖尿病、代谢综合征等 精神疾病所致焦虑：恐惧症 药源性焦虑：甲状腺素、茶碱等,焦虑症的治疗,心理治疗 认知治疗、行为治疗或认知-行为治疗等 药物治疗 理想抗焦虑药物应符合以下标准 能消除焦虑，但无过度的镇静作用 能产生松弛作用，不引起锥体外系症状或共济失调 不抑制呼吸 安全系数好，治疗指数高，无成瘾危险、耐受性好，应用范围广泛，对老年人也适用，使用方便 临床上常用抗焦虑药物 抗焦虑药：苯二氮卓类药物、5-HT1A受体部分激动剂 具有抗焦虑作用的抗抑郁药物：SSRI、SNRI、NaSSA等,授课提纲,概述 病因与发病机制 恐惧症 焦虑症 强迫症 躯体形式障碍 神经衰弱与慢性疲劳综合征,强迫症,定义 一种以强迫症状为主的神经症性障碍 其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦 病人体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制 病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱 病程迁延者可以仪式动作为主而精神症状减轻，但社会功能严重受损,强迫症,病因 遗传 神经生物学因素 心理社会因素,强迫症,临床表现 1、强迫观念 强迫思维：刻板、反复进入头脑中的观念，如暴力 强迫性穷思竭虑：反复思考、刨根问底，如“究竟是先有鸡还是先有蛋？”，“人为什么吃饭而不吃草？” 强迫怀疑：对所做过的事的可靠性表示怀疑，如门窗是否关好、钱是否点清等 强迫联想：想到和平就想到战争 强迫回忆：反复回忆经历过的事、无法摆脱、感动苦恼 强迫意向：一种强烈的内在冲动要去做违背自己意愿的事情，一般不会转化为行动，如想把小孩扔到窗外,强迫症,临床表现 2、强迫动作和行为：是一再出现的重复或刻板的行为，常继发于强迫观念；这些行为，既不能带来愉快，也无助于完成有意义的任务 强迫检查：为减轻强迫怀疑引起的焦虑而为，如反复检查门窗、煤气是否关好 强迫洗涤：多源于“怕受污染”这一强迫观念，反复洗手、洗衣物、消毒家具 强迫性仪式动作 强迫询问：常不相信自己，为了消除疑虑或穷思竭虑给自己带来的焦虑而反复询问他人、特别是家人,强迫症,临床表现 3、回避行为 可能是强迫障碍最为突出的症状，但在治疗过程中，若症状减轻则回避行为减少而强迫行为增多 4、其它 抑郁、家庭关系紧张 强迫洗手者双手皮肤角质受损,强迫症,诊断 符合神经症性障碍的特点 至少下列一种强迫症状 强迫思想：观念、回忆、表象、对立观念、穷思竭虑等 强迫动作：反复洗涤、核对、检查、询问等 症状起源于内心，不是外界强加的；症状反复出现，病人认为没有意义，感到不快，痛苦，试图抵抗，但无效 社会功能受损 连续两周中大多数时间存在症状 排除继发强迫症状,强迫症,鉴别诊断 精神分裂症的强迫症状 抑郁症的强迫症状 焦虑症、恐惧症的焦虑症状 脑器质性病的强迫症状 药源性强迫症状,强迫症,治疗 认知行为疗法 药物治疗：急性期治疗至少12周，维持12年；氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰 其它疗法,授课提纲,概述 病因与发病机制 恐惧症 焦虑症 强迫症 躯体形式障碍 神经衰弱与慢性疲劳综合征,躯体形式障碍,定义 是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症性障碍 反复求医，各种医学检查阴性，但医生的解释均不能打消其顾虑 即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度、或其痛苦与优势观念 常伴有焦虑和抑郁情绪，症状的发生和持续可能与心理应激有关，但病人否认心理因素的存在,躯体形式障碍,躯体化障碍 疑病症 躯体形式的自主功能紊乱 躯体形式的疼痛障碍 其中疑病症的诊断我国学者应用较多，故主要介绍疑病症,分类,躯体形式障碍,疑病症临床表现 担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病 病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注 关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，并四处求医 各种客观检查的阴性结果和医师解释均不能打消患者疑虑 对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或先占观念,躯体形式障碍,疑病症诊断 除了具备神经症性障碍的共同特征以外，必须以疑病症状为主要临床相，且至少表现为下述项目中的一项： 对自身健康过分担心，其严重程度与实际情况很不相称 对经常出现的生理现象或异常感觉作出疑病性解释 有牢固的疑病观念，缺乏充分依据，但不是妄想 反复就医或反复要求医学检查，但阴性结果和医师的合理解释不能打消其疑虑,躯体形式障碍,疑病症诊断 社会功能受损 符合症状标准至少已3个月 排除躯体化障碍（反复、多种症状）、其他神经症性障碍、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病,躯体形式障碍,鉴别诊断 精神分裂症的疑病观念或妄想（内容离奇） 抑郁症的疑病观念或妄想（以心境低落为主） 躯体疾病继发的疑病症状（躯体疾病早期可能无客观证据，因此该诊断要求3个月以上）,躯体形式障碍,疑病症治疗 药物治疗 苯二氮卓类、TCAs、SSRIs主要解除患者伴发的焦虑与抑郁情绪 镇痛药、镇静药等对症处理 对难以治疗的病例可用小剂量非典型抗精神病药物，如喹硫平、利培酮、奥氮平等，以提高疗效,疑病症治疗 心理治疗是主要治疗 其目的让患者逐步了解疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估 常用的治疗方法有精神分析、行为治疗和认知治疗等。森田疗法对消除疑病观念可能有效,躯体形式障碍,授课提纲,概述 病因与发病机制 恐惧症 焦虑症 强迫症 躯体形式障碍 神经衰弱与慢性疲劳综合征,神经衰弱,临床表现 脑功能衰弱症状 最常见为精神易兴奋、脑力易疲劳 情绪症状 最常见为烦恼、易激惹、紧张 心理生理症状 最常见为睡眠障碍与紧张性头痛,神经衰弱,诊断 符合神经症性障碍的共同特征 以脑功能衰弱症状为主要临床相