课件：老年便秘.ppt

老年便秘的多因素分析和综合管理,2019/8/20,目 录,老年便秘概述 便秘的危害 老年便秘的阶梯式管理,老年便秘的全球流行分布1,便秘是一种老年常见慢性疾病，具有全球性,14.9%-27.2%,老年便秘发生率,便秘可引起头晕、心悸、乏力、烦躁等多种亚健康症状，已严重影响着老年人群的生活质量及生活健康。,1. Chu H, et al. Gastroenterol Res Pract. 2014;2014:532734.,我国不同年龄人群便秘年龄发病特点1,便秘随着年龄的增加，其发病率也呈逐渐升高的趋势，其中在80岁以上人群中，便秘的发病率高达37.3%,我国不同年龄人群中，老年人群便秘发生率最高,1. Chu H, et al. Gastroenterol Res Pract. 2014;2014:532734.,我国不同年龄人群便秘地域发病特点1,我国北方地区普通人群和老年人群的便秘发病率显著高于南方，但儿童人群便秘的发病率却无差异。,1. Chu H, et al. Gastroenterol Res Pract. 2014;2014:532734.,我国不同年龄人群便秘地域发病特点1,我国东部地区普通人群便秘发病率显著低于中西部，老年便秘的发病率却显著高于中西部；但儿童人群便秘的发病率却无差异。,1. Chu H, et al. Gastroenterol Res Pract. 2014;2014:532734.,我国不同年龄人群便秘性别发病特点1,在我国，不同年龄人群中，女性便秘的发生率均高于男性，这与其他国家报道一致。,1. Chu H, et al. Gastroenterol Res Pract. 2014;2014:532734.,不同年龄人群便秘发病教育背景特点1,普通人群,老年人群,我国普通人群和老年人群中文化程度越低，便秘发病率较高,1. Chu H, et al. Gastroenterol Res Pract. 2014;2014:532734.,老年便秘大都是一种多因素慢性疾病，按病因可可分为药物性便秘、疾病性便秘和其他原因。,老年便秘常见病因2,2. Rao SS, et al. Clin Interv Aging. 2010 Aug 9;5:163-71.,老年性便秘常见病因2,2. Rao SS, et al. Clin Interv Aging. 2010 Aug 9;5:163-71.,老年性便秘常见病因2,老年性便秘与其他年龄人群的便秘发病原因一样，可分为三大类，但同时又有所不同，老年性常见疾病及其药物治疗是其主要诱导因素。,2. Rao SS, et al. Clin Interv Aging. 2010 Aug 9;5:163-71.,小结,老年便秘是一种全球性共同关心的话题，为一种多因素疾病，共病及药物诱导因素是其主要原因重要； 我国老年便秘的发病特点： 年龄特点：年龄越高，发病率也越高； 地域特点：在我国北部和东部发病率高； 性别特点：女性发病率高于男性； 教育背景特点：文化程度越低，发病率越高。,目 录,老年便秘概述 便秘的危害 老年便秘的阶梯式管理,便秘的危害,便秘的危害可分为以下三方面： 其他并发疾病 健康相关的生活质量（HR-QOL）下降 经济负担,便秘的危害：并发疾病2,3,2. Rao SS, et al. Clin Interv Aging. 2010 Aug 9;5:163-71. 3. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18（10）：605-12,便秘的危害：生活质量下降4,便秘患者心里健康指数（PGWB）显著低于健康人群,Glia A等人对102位便秘患者的心里健康指数进行了评估，并与正常健康人群进行了对比，结果显示便秘患者的心理健康指数显著低于健康人群,心理健康评分,4. Glia A, et al. Scand J Gastroenterol. 1997 Nov;32(11):1083-9.,便秘的危害：生活质量下降5,便秘患者身体、心理健康显著降低,5. Sun SX, et al. Dig Dis Sci. 2011 Sep;56(9)：2688-95.,Sun SX等人使用SF-12健康评分表对1430位便秘患者与1430位正常对照人群的身体健康评分（PCS）、心里健康评分（MCS）进行了评估研究，结果显示，便秘人群的身体健康与心理健康均低于正常人群。,便秘的危害：生活质量下降6,6. 刘巍等.胃肠病学. 2010,15(2): 95-8.,焦虑和抑郁是便秘常见的并发症之一，严重影响着老年患者的生活质量及健康,便秘的危害：经济负担7,7. 熊理守等. 临床消化病杂志. 2013, 25(4): 230-5.,便秘的危害：直接经济负担7-9,美国每年有250万患者因便秘而就医，92 000人住院治疗。平均每位患者的花费达到7 522美元； 每年便秘患者使用泻药的花费为数千万美元。,7. 熊理守等. 临床消化病杂志. 2013, 25(4): 230-5. 8. Faigel DO. Clin Cornerstone. 2002;4(4):11-21. 9. Johanson JF. MedGenMed. 2007 May 2;9(2)：25,目 录,老年便秘概述 便秘的危害 老年便秘的阶梯式管理,老年便秘的阶梯式管理,便秘的识别3,便秘的定义 便秘（constipation）是一种症状，其特征为排便次数减少、粪便干硬和/或排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便。 慢性便秘（Chronic Constipation，CC）病程至少6个月 功能性便秘（Functional Constipation，FC）占慢性便秘的57.1%，是除系统性、肠道的器质性病变和药物性病变因素外，符合罗马III诊断标准,3. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18（10）：605-12,便秘的识别3,10,11,罗马III功能性便秘的诊断标准 一）必须包括下列 2 项或 2 项以上： 至少 25% 的排便感到费力； 至少 25% 的排便为干球粪或硬粪； 至少 25% 的排便有不尽感； 至少 25% 的排便有肛门直肠梗阻感和/ 或)堵塞感； 至少 25% 的排便需手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持） ； 每周排便少于 3 次。 二） 不用泻药时很少出现稀便 三） 不符合 IBS 的诊断标准,注：诊断标准需达到最近3个月症状发作满足上述条件，并且症状出现至诊断前至少6个月。,3. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18（10）：605-12 10. Par P, et al. Can J Gastroenterol. 2007 Apr;21 Suppl B:3B-22B.,25,可编辑,便秘的识别12,医生问诊：排便频率（3次/周）和粪便性状,布里斯托大便分类法（Bristol Stool Scale）是英国布里斯托大学（University of Bristol）的希顿 (Heaton) 和路易斯 (Lewis)提出 首篇于1997年发表在北欧肠胃病学杂志 (Scandinavian Journal of Gastroenterology) 上 第一型和第二型表示有便秘； 第三型和第四型是理想的便形，尤其第四型是最容易排便的形状； 第五至第七型则代表可能有腹泻。,12. Longstreth GF, et al. Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1480-91.,便秘的识别13-16,患者自检： 排便费力，粪便性状和腹胀。,排便费力为主要症状，占65岁便秘的社区老人65%以上； 其次是粪便干硬，老年人的认知能力及沟通能力表现为非特异症状,13. Fleming V, et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2010 Dec;8(6)：514-50 14. American Gastroenterological Association, et al. Gastroenterology. 2013 Jan;144(1):211-7. 15. Johanson JF, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Mar 1;25(5):599-608. 16. Gallegos-Orozco JF, et al. Am J Gastroenterol. 2012 Jan;107(1):18-25,体格检查与报警征象排查17,18,便秘患者的体格检查包括： 全身检查 腹部检查：腹部检查时应特别注意有无腹部压痛、腹部包块等。 肛门直肠指检：确定肛肠及周围疾病，因为可能引起盆底功能障碍。同时注意括约肌张力和排除粪便嵌塞。这点在卧床或痴呆的老年人群中尤为重要。必要时进行X线检查。,17. Pare P. Can J Gastroenterol. 2011 Oct;25 Suppl B:36B-40B. 18. Bharucha AE, et al. Gastroenterology. 2013 Jan;144(1):218-38.,体格检查与报警征象排查3,17,18,器质性病变的排除,器质性病变,器质性病变的检查： 肛门直肠指检；大便潜血的常规检查；内镜；影像检查：X线、CT、MRI、PET；血生化。,.3. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18（10）：605-12 17. Pare P. Can J Gastroenterol. 2011 Oct;25 Suppl B:36B-40B. 18. Bharucha AE, et al. Gastroenterology. 2013 Jan;144(1):218-38.,体格检查与报警征象排查17,18,报警征象包括： 发热，体重下降，便血，自觉腹部包块，夜间症状或其他无法解释的症状，或呕吐，腹胀，是否排气，结肠癌家族史或炎症性肠病，或实验室血象异常,有报警征象者，应进行必要的实验室、影像学和结肠镜检查，以明确便秘是否为器质性疾病所致、是否伴有结直肠形态学改变。,17. Pare P. Can J Gastroenterol. 2011 Oct;25 Suppl B:36B-40B. 18. Bharucha AE, et al. Gastroenterology. 2013 Jan;144(1):218-38.,老年便秘的管理3,识别并纠正可逆转病因 老年便秘是为一种多因素疾病，共病及药物诱导因素是其主要原因重要，因此对造成老年便秘因素进行正确的识别，并合理管理，有助于便秘的逆转及治愈； 便秘往往是多因素的，尤其是中老年患者，泻药治疗仍然是必需的。,老年便秘的管理,.3. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18（10）：605-12,（一）老年便秘的共病识别与管理13,18-20,一些特定的疾病可造成便秘。 详细询问病史，有助于对便秘的病因诊断提供更多信息，也有助于对引起便秘的疾病的鉴定及合理管理提供依据； 尝试优化管理这些疾病，将有助于减轻或消除便秘。,13. Fleming V, et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2010 Dec;8(6)：514-50 18. Bharucha AE, et al. Gastroenterology. 2013 Jan;144(1):218-38. 19. Andrews CN, et al. Can J Gastroenterol. 2011 Oct;25 Suppl B:16B-21B. 20. Milton AG, et al. Aust J Hosp Pharm 2000;30(5)：210-3.,导致便秘的疾病： 癌症或癌症相关原因：结直肠癌，肿瘤压迫肠道，脱水，消化道放疗等； 内分泌相关原因：激素水平变化，甲状腺功能减退，糖尿病，甲状旁腺功能亢进； 胃肠道相关原因：巨结肠憩室病，肠易激综合征，盆底功能障碍，脱肛，肛门狭窄，裂缝或痔疮； 代谢相关原因：血钙过高或过低，低血钾，低镁症，垂体功能减退，尿毒症；,13. Fleming V, et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2010 Dec;8(6)：514-50 18. Bharucha AE, et al. Gastroenterology. 2013 Jan;144(1):218-38. 19. Andrews CN, et al. Can J Gastroenterol. 2011 Oct;25 Suppl B:16B-21B. 20. Milton AG, et al. Aust J Hosp Pharm 2000;30(5)：210-3.,（一）老年便秘的共病识别与管理13,18-20,导致便秘的疾病： 神经相关原因：自主神经病变，痴呆，继发性多发性硬化症，肌营养不良，疼痛，帕金森病，脊髓损伤，中风； 心理相关原因：焦虑，抑郁，饮食失调； 其他原因：老年，怀孕，慢性肾脏病，系统性硬化症等,抑郁与便秘的关系尚不能解释。可能由于影响生活方式（如减少活动或食欲不振）或服用某些药物具有抗胆碱能的特性（如三环类）。,（一）老年便秘的共病识别与管理13,18-20,13. Fleming V, et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2010 Dec;8(6)：514-50 18. Bharucha AE, et al. Gastroenterology. 2013 Jan;144(1):218-38. 19. Andrews CN, et al. Can J Gastroenterol. 2011 Oct;25 Suppl B:16B-21B. 20. Milton AG, et al. Aust J Hosp Pharm 2000;30(5)：210-3.,共病的药物治疗也是诱发老年便秘的另一大病因。 除了虚弱尤其是卧床的老年人，无证据表明，胃肠道运转时间与年龄有关（与年龄成正正增长）； 多种疾病和药物应用是老年人患病率增加的可能原因。比如糖尿病诱发便秘的确切机制并不清楚，但与血糖控制不佳导致的自主神经病变有密切联系； 平衡利益与风险，如果可能的话，降低剂量，停用或更换药物。,（二）药物诱因的识别与管理16,21-25,.16. Gallegos-Orozco JF, et al. Am J Gastroenterol. 2012 Jan;107(1):18-25 21. Gray JR. Can J Gastroenterol. 2011 Oct;25 Suppl B:7B-10B. 22. Branch RL, et al. Adverse Drug React Bull, 2009; 257:987-90. 23. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr;60(4):616-31. 24. OMahony D, et al. Eur Geriatr Med 2010;1(1):45-51. 25. Duarte JD, et al. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010 Jun;8(6):793-802.,导致便秘的药物： 镇痛药：非甾体抗炎药，阿片类药物等； 抗胆碱能药物：精神类药物，苯托品，奥昔布宁； 治疗帕金森药物：金刚烷胺，溴麦角环肽，普拉克索； 镇静药：加巴喷丁，苯妥英，普瑞巴林； 抗抑郁药：三环类抗抑郁药，帕罗西汀； 止泻药：苯乙哌啶，洛哌丁胺； 止吐药：乘晕宁，昂丹司琼，普鲁异嗪，氯丙嗪，莨菪碱；,（二）药物诱因的识别与管理16,21-25,.16. Gallegos-Orozco JF, et al. Am J Gastroenterol. 2012 Jan;107(1):18-25 21. Gray JR. Can J Gastroenterol. 2011 Oct;25 Suppl B:7B-10B. 22. Branch RL, et al. Adverse Drug React Bull, 2009; 257:987-90. 23. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr;60(4):616-31. 24. OMahony D, et al. Eur Geriatr Med 2010;1(1):45-51. 25. Duarte JD, et al. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010 Jun;8(6):793-802.,导致便秘的药物： 抗组胺类药物：苯海拉明，安泰乐； 降压药：-受体激动剂，-受体阻断剂，钙通道阻滞剂，利尿剂； 抗痉挛药物：双环胺； 阳离子制剂：铝、铋、钡、钙、铁等制剂； 化疗药：环磷酰胺，长春新碱； 树脂类药物：考来烯胺，聚苯乙烯磺酸钠。,（二）药物诱因的识别与管理16,21-25,.16. Gallegos-Orozco JF, et al. Am J Gastroenterol. 2012 Jan;107(1):18-25 21. Gray JR. Can J Gastroenterol. 2011 Oct;25 Suppl B:7B-10B. 22. Branch RL, et al. Adverse Drug React Bull, 2009; 257:987-90. 23. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr;60(4):616-31. 24. OMahony D, et al. Eur Geriatr Med 2010;1(1):45-51. 25. Duarte JD, et al. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010 Jun;8(6):793-802.,合理的膳食、多饮水、运动以及建立良好的排便习惯是慢性便秘患者的基础治疗措施。,（三）生活方式的调整26-28,膳 食 和 饮 水: 增 加 纤 维 素 和 水 分 的 摄入，推荐每日摄入膳食2535g、每日至少饮水1.52.0L； 适度运动: 尤其对久病卧床、运动量少的老年患者更有益； 建立良好的排便习惯: 结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患者在晨起或餐后2 h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰。,26. Liu LW. Can J Gastroenterol. 2011 Oct;25 Suppl B:22B-28B. 27. Robson KM, et al. Dis Colon Rectum. 2000 Jul;43(7):940-3. 28. Lindeman RD, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000 Jul;55(7):M361-5.,（四）泻剂的治疗13,17,23,29,老年便秘往往是多因素的，泻药治疗仍然是必需的。 目前没有评估阶梯式使用泻剂的方式； 如果有需要，建议治疗方式为容积性泻剂渗透性泻剂刺激性泻剂。,13. Fleming V, et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2010 Dec;8(6)：514-50 17. Pare P. Can J Gastroenterol. 2011 Oct;25 Suppl B:36B-40B. 23. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr;60(4):616-31 29. Attaluri A, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Apr;33(7)：822-8.,容积性泻剂 容积性泻药（膨松药）通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积从而起通便作用，主要用于轻度便秘患者。 常用容积性药物包括欧车前、聚卡波非钙、麦麸等。 粪便嵌塞时，矿物油灌肠优于磷酸钠。若位置偏上，可口服2L PEG+E 1-2天或1L PEG+E 3天。其他泻药剂量需调整。 容积性泻剂治疗效果不佳或有禁忌症时，使用渗透性泻剂。,（四）泻剂的治疗13,17,23,13. Fleming V, et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2010 Dec;8(6)：514-50 17. Pare P. Can J Gastroenterol. 2011 Oct;25 Suppl B:36B-40B. 23. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr;60(4):616-31,渗透性泻剂 渗透性泻药可在肠内形成高渗状态，吸收水分，增加粪便体积，刺激肠道蠕动，可用于轻、中度便秘患者。 渗透性药物包括聚乙二醇、不被吸收的糖类（如乳果糖）以及盐类泻药（如硫酸镁）。,（四）泻剂的治疗3,13,17,29,PEG口服后不被肠道吸收、代谢，其含钠量低，不引起肠道净离子的吸收或丢失，不良反应少； 乳果糖在结肠中可被分解为乳酸和乙酸，促进生理性细菌的生长； 过量应用盐类泻药可引起电解质紊乱，老年人和肾功能减退者应慎用。,3. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18（10）：605-12 13. Fleming V, et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2010 Dec;8(6)：514-50 17. Pare P. Can J Gastroenterol. 2011 Oct;25 Suppl B:36B-40B. 29. Attaluri A, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Apr;33(7)：822-8.,（四）泻剂的治疗3, 30,渗透性泻剂PEG为首选,Lee-Robichaud H 等人对1997-2007年，10项RCT研究，共纳入322例患者meta分析显示： PEG在形成排便规律，粪便的性状，减轻腹部疼痛和需要添加额外的辅助泻剂几个方面优于乳果糖。,3. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组等. 胃肠病学，2013,18（10）：605-12 30. Lee-Robichaud H et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010, (7):CD007570.,中国慢性便秘指南（2013年）及世界胃肠组织便秘指南(2010年)对PEG（A级）治疗便秘的推荐等级均高于乳果糖（B级）。PEG的循证医学等级（I 级）也高于乳果糖（ II 级）。,（四）泻剂的治疗31,32,渗透性泻剂 PEG治疗老年便秘的疗效研究 Dipalma JA等人开展的一项长期、多中心、随机、安慰剂对照试验研究，17g/天 PEG治