课件：水电解质平衡失常及其治疗.ppt

水电解质平衡失常及其治疗,上海东方肝胆外科医院麻醉科 俞卫锋,体液平衡： 1、水、电解质出入量及分布的平衡 2、体液阳离子和阴离子的平衡 3、细胞外液与细胞内液的渗透平衡 4、体液的酸碱平衡,一、正常的水电平衡 (一)、水的平衡 1、水的含量 细胞内液40% 细胞外液20%,占体重60%,血浆5% 组织间隙15%,2、每日正常人水的出入量 水的入量(ml/24h) 水的出量(ml/24h) 食物 1000 呼吸蒸发 350 饮料 1200 皮肤蒸发 500 代谢水 300 粪便排水 150 尿排水 1500 2500 2500,(二)、电解质的平衡 1、钠平衡 体内钠总量 40 44 mmol （1g左右）/kg体重 NaCl需要量 4.5 9.0 g 多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿粪汗排出） 2、钾平衡 体内钾总量 49 54 mmol （2g左右）/kg体重 K需要量 2.5 g 多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿粪汗排出）,(三)、水电平衡的调节 1、抗利尿激素（ADH） cAMP 远曲小管对钠重吸收 （1）丘脑下部视前区 渗透压感受器 （渗透压高） （2）左心房处容量感受器 （容量低） （3）颈动脉窦主动脉弓 压力感受器（压力低）,丘脑下部 视上核ADH,垂体束,垂体,2、醛固酮 血管紧张素原 血管紧张素 I 血管紧张素 II 3、神经系统及肾脏的调节,转变酶,肾上腺皮质球状带,醛固酮,保钠排钾,Na+/K+,肾素,球旁体细胞,入球容量低,二、水平衡紊乱 （一）、总体水过多 A 水肿体液在组织间隙积聚过多 B 积水体液在浆膜腔积聚过多 （胸、腹、心包积液） C 细胞水肿（水中毒）细胞内液增多，使 细胞肿胀同时细胞外液亦增多 总体水过多的可靠标志血浆钠低,1、症状与体征血浆钠浓度及其降低的速率而异 水潴留使血浆Na+ 120 mmol/L 中枢神经症状 水潴留使血浆Na+ 110 mmol/L 抽搐和昏迷 水潴留使血浆Na+ 100 mmol/L 严重心律失常,脑水肿、高颅压 反应,2、治疗： 高渗盐水或甘露醇 1 ml 3% NaCl可增加钠浓度1 mmol/L 如70kg病人使血浆钠浓度从130上升至140mmol/L，大约需3%盐水 1（140-130）700.6420 ml 严重时可用血液透析,3、麻醉管理 查找体水过多的原因（肾、心、肝疾患） 低钠所致心脏兴奋性及收缩不良 负性心力药物应小心 增加对非去极化肌松药的敏感性 监测肌松情况,（二）总体水缺乏 脱水类型 水盐丢失比例 血浆毫渗量/升 血浆钠mmol/L 正常 280-310 142（130-150） 等渗性脱水 水和盐等比例丢失 280-310 142（130-150） 高渗性脱水 失水失盐 310 150 低渗性脱水 失盐失水 280 130,脱水类型,1、高渗性脱水 （1）机理 血压不低 尿钠不低 醛固酮不高 （2）表现与分度 轻度：缺水量为体重的2%，口渴 中度：缺水量为体重的6%，口渴 三少一高 （唾液、汗液、尿液少；尿比重高) 重度：缺水量为体重的10%，上述症状脱水热脑细胞脱水代酸氮质血症,细胞外液减少不显,外 内,ADH,细胞内液减少明显,口渴,脱水热,神经细胞脱水,少尿,（3）处理：以补5%葡萄糖液为主 补液：轻、中、重分别按体重2%、6%、10%补充 按体重减少量算 按血清钠算：尿钠正常，血中钠总量不变 正常体液量正常血液钠 现在血钠 补液量=正常体液量现在体液量,现在体液量,2、低渗性脱水 （1）机理 （2）表现与分度 轻度：失钠0.5g/kg体重；头晕、软弱无力、直立性晕倒、恶心、呕吐- 一般症状 中度：失钠0.5-0.75g/kg体重；除上述症状外，有静脉萎陷、皮肤弹性差、脉压低-细胞间液减少 重度：失钠0.75g/kg体重，除上述症状外，有血压明显下降、脉细弱等休克症状-血容量减少,细胞内液减少不显,内 外,ADH,细胞外液减少明显,组织间液,血容量,血压低、静脉萎陷,少尿不显,眼窝凹陷、 皮肤弹性差,醛固酮,尿钠,（3）处理: 轻中度补等渗盐水， 重度补一定的高渗盐水 轻中重按失钠 0.5、0.6、0.7 g/kg （缺1 g 钠补110 ml生理盐水） 按丢失体重的公斤数（1 kg补1000ml） 按血清钠算 补钠量（毫摩尔）（142测定血钠值） 公斤体重60% 1 g NaCl 17 mmol Na+,3、等渗性脱水 细胞内外液均减少，兼有上述两者症状与体征 补液法等渗盐水或平衡液 无休克按体重5%计算 有休克按体重10%计算,三、电解质平衡的紊乱 （一）、钾紊乱 1、低钾血症 K 3.5 mmol/L （1）低钾对机体的影响 a. 神经肌肉抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃肠道） Na+ + K+ Ca2+ + Mg2+ + H+ b. 心肌兴奋 (心率加快、心律失常) Na+ + Ca2+ K+ + Mg2+ + H+ ECG：STT波低平倒置，U波出现，QT间期延长,神经肌肉的应激性,心肌应激性,（2）低血钾在临床麻醉中的意义 使非去极化肌松药作用明显延长 硬膜外麻醉运动神经阻滞增强，易导致呼吸抑制 胃肠道麻痹，易引起返流误吸 最大的危险易引起室性心律失常 低钾碱中毒使氧离曲线左移，易造成组织缺氧 低钾中枢抑制，易造成苏醒延迟,c. 中枢抑制 d. 肾脏低浓度尿，肾性尿崩症 e. 代碱,（3）手术中促进低钾的因素 稀释：输液过多 过度通气导致呼碱 麻醉药物：OH、冬眠灵、硫妥、氯胺酮、安定均可降低血钾 肾上腺素：应激时肾上腺素分泌增多，通过2受体，促进K+转移至细胞内,（4）治疗 口服钾 1 2 g 3/日 KCl （1 g = 13.4 mmol） 胃肠道刺激大 枸橼酸钾 （1 g = 9 mmol） 常用 静滴KCl：量：预防 3 4 g/日，治疗性 4 6 g/日 法：5% GS 500 ml + 10% KCl 10 20 ml 速： 20 mmol/hr （1 g 滴30 40分钟）, 补钾的注意事项： 尿量 30 ml/hr 浓度 80 mmol/L 速度 20mmol/hr 低钙则应补钙 酸中毒血Cl高，肝功差时常用谷氨酸钾 （500 ml GS 6.3 g/支 34 mmol 历时数日，勿操之过急 大量补钾要注意勤查ECG,2、高钾血症 K 5.5 mmol/L （1）对机体影响 神经肌肉兴奋 心肌抑制 代酸 （2）高血钾在临床麻醉中的意义 对抗非去极化肌松药，肌松药量加大 最大危险使心脏阻滞、心缩无力甚至停搏 增强布比卡因及利多卡因对心脏的毒性作用 易导致呼吸肌麻痹，呼吸困难,（3）术中促发高血钾的因素 术中促发高血钾的最危险的因素是用琥珀胆硷。 尤其在烧伤、创伤、破伤风、截瘫、偏瘫、多发性硬化症、肌营养不良、脑病、闭合性脑外伤、帕金森病、外周神经损伤后机体麻痹、肾衰时使用琥珀胆硷尤为危险。,（4）治疗 钙剂：10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙10 20ml 高渗碱性钠盐 1M乳酸钠、5%NaHCO3分别 60ml和100ml a. 补充血容量稀释K b. 纠正酸中毒 c. K转移至细胞内 d. Na对抗K对心肌作用 25% 50% GS 100 200 ml 胰岛素 （4 g 糖 1 u RI） 阿托品, 排钾 : 1. 若无肾功能衰竭盐皮质激素 利尿剂 2. 有肾功能衰竭透析,（二）镁紊乱 1、低镁血症：Mg2+ 0.8mmol/L 低镁在临床麻醉中的意义 低镁使神经肌肉和中枢神经系统应激性增高，局部麻醉药易中毒、惊厥 易引起心动过速、室性早搏、室速（低镁常伴低钾） 低镁心肌梗塞相似的ECG 低钾ST下移，P波低平，U波 促发肾上腺素类药物引起的心律失常 处理 MgSO4 1.0 2.5 g + GS 20 40 ml iv MgSO4 2.5 g + GS 500 ml ivgt,2、高镁血症 高镁血症在临床麻醉中的意义 神经肌肉应激性降低 中枢抑制 心血管功能低下 与麻醉药及肌松药有协同，应减少麻醉药及肌松药的用量,3、镁剂在临床麻醉中的应用 产科作用：控制妊高症 嗜铬细胞瘤：对抗儿茶酚胺引起的心律失常 心血管手术麻醉：心肌缺血再灌注损害有保护作用 顽固性室速和房速有效 心肌梗塞、破伤风患者用MgSO4防止心律失常 休克病人应用MgSO4、ATP,（三）钙平衡紊乱 正常2.1 2.5 mmol/L 1、低钙 一般发生在大量快速输液过程中，主要危害减弱心肌传导及收缩性，可缓慢静注葡萄糖酸钙纠正。 2、高血钙 4.2 mmol/L危险致命 高血钙常见于甲旁亢、骨软化症、代谢性骨瘤、肾疾患、妊娠哺乳妇女，主要危害肌肉应激性减低、心动过缓与不齐，用扩容利尿及肾上腺皮质激素对抗。,2019/8/20,29,可编辑,（四）钠平衡紊乱 1、低血钠 低血钠主要危害为中枢神经系统抑制甚至发生脑水肿 低钠必然会引起水排出过多及进入细胞水引起低血容量性休克 低钠引起心脏抑制，处理中应用平衡液或高渗盐水 2、高血钠 高血钠常见于肾病综合症、肾上腺皮质功能亢进、蛛网膜下腔出血、脑瘤、继发性醛固酮增多症等情况 血钠增高引起细胞外液增加，导致高血压、浮肿、肺水肿、麻醉中应特别注意插管应激 血管扩张药、禁盐、利尿,四、体液疗法,重点：1. 缺水量的判断 2. 补液的原则,（一）体液疗法的总原则 1. 从三个方面估计体液的损失量 （1）病人入院前的累积损失量 （2）每日继续损失量 （3）每日生理需要量,2. 分二个阶段执行输液计划 抢救阶段（8 12 小时): 补累积损失量为主 维持阶段 （后12 16 小时): 补继续损失量及生理需要量为主 3. 首先满足有效循环容量， 其次纠正并维持功能性细胞外液 4. 要建立体液疗法的监测,（二）体液疗法的实施 1. 累积损失量的补充 （1）定脱水的性质 （2）定脱水的程度 （3）定补液种类与速度 2. 继续损失量与生理需要量的补充 （1）补充继续损失量 原有病理性损失未能立刻停止，如呕吐、腹泻、渗出等 新的病理性丢失，如胃肠道、腹腔或胸腔引流等 一般入院后即应记出入量 常在补给累积损失量后6小时开始补给 根据丢失液体的成分选择不同的液体补给,（2）正常需要量的补充 不显性失水 800 ml 尿量 1500 ml 去除内生水 300 ml NaCl 75 mmol KCl 40 mmol 葡萄糖 150 g,10% GS 1500 ml 生理盐水(0.9% NaCl) 500 ml 10% KCl 30 ml 2030 ml,300 Cal/L，Na+ 38，K+ 20，Cl 58 mmol/L,小结：1. 病人入院24小时的补液计划 累积损失量的1/2 2/3（8 12 h内输入） 继续损失量（6 h开始补给） 正常需要量（6 8 h后开始补给） 10%GS 1500 ml 生理盐水 500 ml 10% KCl 30 ml 2. 入院后第2个24 h补液计划 累积损失量的1/3 1/4 （液体种类同第一日） 继续损失量（按第一日出量记录调整） 正常需要量（按尿量记录调整）,根据丢失液体的性质而异,2030 ml,24 h内均匀输入,（三） 体液疗法的临床监测 根据监测的结果不断调整输液方案 a. 判断累积损失量难免不够准确 b. 病情是不断变化的 c. 液体疗法与心、肾、肺、的功能密切相关 1. 体重：短期内体重的增减反映液体量的增减 2. 出入量记录 尿量、各种引流量（胃肠减压，胆道引流） 呕吐与腹泻 创口渗出或引流量（敷料称量） 呼吸与出汗干燥 10 ml/kg 微汗 11 17 ml/kg 深快适当增加 中汗 17 35 ml/kg 大汗 35 ml/kg,3. 尿检验：尿量、尿比重、尿pH、尿Cl 4. 血液检验 电解质 Na+ 、K+、 Cl 、 Ca2+ 、Mg2+ 、AG 酸碱度 HCO3 、BE、SB、 AB、PaCO2及 pH等 血球比积 Hct,5. 血流动力学监测 中心静脉压（CVP）、动脉压改变与输液的关系 CVP 动脉压 临床判断 可采取的措施 低 低 血容量不足 快速补液 低 正常 血容量轻度不足 适当补液 高 低 心功能不全 限制入量及速度、 强心药或扩血管药 高 正常 外周血管阻力增加 限制入量与速度、用扩血管药 正常 低 心功能不全 限制入量与速度、强心药、考虑应用缩血管药物,肺循环阻力增加,外周循环阻力下降,6. 血管外肺水测定（EVLW） EVLW 输液量 减慢 方法欠准确,血液稀释的临床应用,术中急性血液稀释,急性等容量血液稀释(Acute Normovolaemic Haemodilution, ANH) 急性高容量血液稀释(Acute Hypervolaemic Haemodilution, AHH) 急性非等容量血液稀释(Acute Unnormo-volaemic Haemodilution, AUH),急性超容量血液稀释的定义,短时间内（通常在1小时内） 以高于正常的补液量（20ml/kg)和速度输入晶体和胶体液 使循环血容量处于超过正常生理水平，同时伴有血液稀释，粘稠度下降,AHHD的作用,补充禁食水导致的生理性失水 补充麻醉后因血管扩张引起的相对血容量不足 为手术失血提供代偿贮备 为建立理想麻醉状态提供基础,AHHD的目的和优点,维持麻醉后的有效循环血容量和组织灌注 减少术中血液的损失 减少各种输血反应和输血传染疾病 减少对库血的需求 优点：操作简便，节约时间和费用,AHHD的实施方法,Mielke等从外周静脉用快速输液泵以每分钟100ml的速度输入15mlkg-1的羟乙基淀粉溶液，并用异氟醚扩张血管 Fukusaki等通过一次性输入1000ml 6%HES完成AHHD，并用PGE1扩张血管,AHHD的实施方法,Singbartl等在整个手术过程中，通过容量扩张20(估测血容量)实现AHHD Wysocki等在1015分钟内经静脉输注1000ml生理盐水达到血液稀释的目的 Van Daele等的方法是分三步，每一步均在10分钟内输入右旋糖酐和RL各500ml,AHHD的相对禁忌证,心脏疾患：如不稳定型心绞痛，严重充血性心衰，未控制的高血压，严重主动脉瓣狭窄以及多支严重冠状动脉病变 其他重要脏器(肺脏、肝脏、肾脏等)功能严重不全 Hb100g/L，Hct30,白蛋白25g/L, 脓毒症,凝血障碍,颅内高压,急性高容量血液稀释的弱点,扩容效力有限 血管固有容量有限 静水压增高，体液渗至组织间隙 容量负荷过重 麻醉深度不够充分，血管未充分扩张 短时间快速补充大量液体，心脏前负荷迅速增加，可能造成心血管系统异常,急性等容量血液稀释,在动脉放血的同时，从静脉内输注等容量的晶体或胶体的血液稀释方法。 VL=EBV*(Hcto-HctF)/Hctave VL = 抽血量 EBV=估计血容量 Hcto= 放血前Hct HctF=放血后Hct