课件：头痛与抑郁焦虑障碍.ppt

头痛与抑郁焦虑障碍,上海仁济医院神经科 李焰生,头痛与抑郁焦虑共病,原发性头痛与抑郁焦虑共病 头痛是抑郁焦虑的重要表现,14.7,成人偏头痛年患病率%,11.7,14.0,13.3,12.2,11.6,3.0,5.0,8.5,11.6,13.2,10.0,10.2,9.6,16.7,23.2,14.3,IHS 或改良IHS 标准 人群或社区基础 500,8.4,5.9,22.3,9.0,10.1,7.7,5.3,5.0,16.3,12.6,9.3,8.2,10.0,8.5,7.3,13.5,Tekle Haimanot,Dent,Sakai,Takeshima,Roh,Alders,Deleu,Wang,Lampl,Zivadinov,Rasmussen,Bank,Launer,Hagen,Dahlof,Steiner,Kryst,Schwartz,OBrien,Stewart,Stewart,Lipton,Lipton,Jaillard,Morillo,Wiehe,Morillo,Morillo,Morillo,Morillo,Morillo,Miranda,Lavados,15.5,Lyngberg,14.7,Patel,平均: 11.2 中位数: 10.2,2.2*,2.4,3.0,4.5,4.7,1.7*,*CTTH,2.1*,1.4*,3.2,3.0,3.0,2.6*,7.3*,Tekle Haimanot,Takeshima,Ho,Lu,Henry,Lanteri-Minet,Rasmussen,Mitsikostas,Hagen,Castillo,Schwartz,Lavados,Wiehe,成人CDH年患病率%,人群或社区基础 500,平均: 3.2 中位数: 3.0,不同性别和种族的偏头痛患病率,%,偏头痛患者中抑郁症终生患病率,情感性精神疾患与偏头痛,抑郁症患者中偏头痛的患病率,女性 18岁以上发作性头痛593例、慢性头痛439例，慢性头痛者伴发抑郁症的OR为25.1。女性偏头痛和抑郁的OR是4和2 青少年 7900例青少年，有CDH121例（偏头痛转化81例）；用MINI-kid检查，发现47%患者有至少1个精神异常，抑郁占21%，惊恐障碍占19%；女性对比男性发生抑郁的OR为3.6；20%患者有高的自杀危险。 1135例小学6年级学生中偏头痛154例、TTH138例，从中随机选取偏头痛59例、TTH60例和对照59例，发现偏头痛者有显著高的躯体症状和家庭社会问题,原发性头痛与抑郁焦虑共病,原发性头痛与抑郁焦虑共病,加拿大头痛门诊患者登记与数据库（CHORD）的712例新诊患者用Becker抑郁问卷（BDI）评估，发现27%患者有中-重度抑郁，抑郁诊断与50岁以下、转化型偏头痛、HIT-6评估的影响严重有关 TTH也易与抑郁焦虑共病。109例CTTH和108例ETTH患者中，精神共病或有应激事件分别达84%和70%，52.5%有焦虑、36.4%有抑郁,发作频繁且伴严重躯体症状的头痛患者容易发生抑郁,头痛与抑郁焦虑共病,原发性头痛与抑郁焦虑共病 头痛是抑郁焦虑的重要表现,思维和思辩,抑郁障碍是多病因的综合表现 抑郁障碍不是排除性疾病,而是包含性疾病 系统和多元,不是还原和单一,Reference: Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-1335.,抑郁与躯体表现,在全科医师治疗中,躯体症状是多数患者的主诉,N = 1146例全科医师诊断的抑郁症,在NEJM的一个研究中, 69% 的抑郁诊断者以不能解释的躯体症状为主诉 Im not depressed, Im tired,疼痛症状与抑郁高度相关,0,10,20,30,40,50,正常状态,抑郁症 (MDD),% 频率,肢体疼痛,背痛,关节痛,胃肠道疼痛,头痛,其他疼痛,Ohayon MM, Schatzberg AF. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):39-47.,N=18,980,Ohayon MM, Schatzberg AF. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):39-47.,0,10,20,30,40,50,60,70,2,5,8,抑郁症状数目,% With CPPCs,c2: p.001,慢性疼痛比例随着抑郁症状增加,15个中心的研究显示： 抑郁症心理和躯体症状的平均数目,Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-1335.,心理症状数量,Santiago,Rio de Janeiro,1.0,Groningen,Paris,Seattle,0.5,Verona,Shanghai,Nagasaki,0.0,0.5,躯体症状的数量,1.0,1.5,Ibadan,0.0,1.5,2.0,Bangalore,Mainz,Berlin,Manchester,Ankara,Athens,正常人群，完全没有抑郁 边缘抑郁 轻度抑郁 中度抑郁 重度抑郁 难治性抑郁,Fava M, et al. J Clin Psychiatry 2004;65:521-530,疼痛性躯体症状与抑郁的严重程度,疼痛的严重程度与抑郁的严重程度成正相关,24,疾病和疼痛患者发生MDD的OR,Ohayon et al. Arch Gen Psych 2003; 60:39-47.,头痛是抑郁焦虑的重要表现,在非专科（神经科、普通内科、全科等）就诊的情感障碍患者中，2/3以上以躯体不适为主诉 头痛是普通全科门诊就医前十位原因。 来自欧洲的对18,980例人群的流行病学调查显示，17%有慢性疼痛，4%有抑郁症；43%的抑郁症者有慢性疼痛，头痛与背痛最常见。,Bair MJ, et al. Arch Intern Med. 2003;163:2433-2445. Bair MJ, et al. Psychosom Med. 2004;66:17-22. Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1329-1335. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,Adapted from 1.Silverstein B. Am J Psychiatry. 1999;156(3):480-482. 2.Silverstein B. Am J Psychiatry. 2002;159(6):1051-1052.,疼痛-有重要意义的症状,疼痛如同焦虑一样在抑郁患者中常见,2189例门诊头痛患者的病因分析,神经病学与神经康复学杂志 2009；5,2189例门诊头痛患者的病因分析,神经病学与神经康复学杂志 2009；5,区分原发性头痛与精神疾患的头痛,如何区分原发性头痛与精神疾患的头痛,头痛是一种主观感受，没有任何客观检查方法能够识别，因而头痛常常是使许多医生“头痛”的疾病。 对于发作的原发性头痛，主要通过对病史的详细询问，了解头痛特征是否符合原发性头痛的诊断标准。 抑郁所表现的头痛特点是：慢性病程，早上或下午易发，多在周末或假期前后发生，为持续、束带样、非搏动性头痛，无固定位置，对阿司匹林等止痛剂无效。患者多不承认有情感问题，却有高的自杀念头；即使承认有抑郁，也多将之归因为头痛且对抑郁的治疗不合作,头痛与抑郁焦虑共病的机制,头痛与抑郁焦虑共病的机制,抑郁焦虑是头痛负担的心理反应 抑郁焦虑是头痛的原因 相互作用关系 边缘系统增强性疼痛综合征概念，认为边缘系统的激活会导致复杂的神经相互作用，使得疼痛和情感异常慢性化，以后将此概念推广到头痛，认为头痛患者的感觉与情感成分共敏化（co-sensitization） 5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NA）能神经影响，周围和中枢性痛敏感化,脑内血清素与去甲肾上腺素,边缘系统,蓝斑(NE),前额皮质,缝核 (5-HT),Cooper JR, Bloom FE. The Biochemical Basis of Neuropharmacology. 1996.,神经递质通路,Stahl SM. J. Clin Psych. 2002;63:203-220. Verma S, et al. Int Rev Psychiatry. 2000;12:103-114. Blier P, et al. J Psychiatry Neurosci. 2001;26(1):37-43.,脑内5HT和NE的异常明显与抑郁伴随 脊髓5HT和NE的异常可解释抑郁患者对疼痛感受的增强 5HT和NE的失衡能够解释抑郁患者的情感与躯体症状,并不仅仅在脑内,Descending Pathway,Ascending Pathway,上行通路,下行通路,抑郁焦虑共病与原发 性头痛相互的影响,抑郁焦虑共病对原发性头痛的影响,精神共病在多方面影响头痛患者，导致其生命质量差、头痛预后差、容易发生慢性化和治疗困难、明显增加医疗费用（2倍） 精神共病使得对头痛的诊断复杂和困难 精神共病会加促头痛的慢性化 精神共病将影响对头痛治疗的反应 最重要的意义的恰是有精神共病的患者最易从具备神经和精神心理专业知识的医生处获益,精神共病与偏头痛的慢性化有关,Cephalalgia. 1998;18: 449-454,100例患者随访8年,抑郁共病影响MOH转化,比较41例偏头痛和41例由偏头痛转化的MOH患者: 有高的抑郁(OR=4.5),焦虑(OR=5)和使用精神活性药物(OR=7.5)的危险 回顾分析提示精神障碍多在转化前发生,Cephalalgia. 2005;25(7):519-522,MOH与抑郁,对29个研究共2612例患者的meta分析: 65%来自偏头痛,27%来自TTH,8%其他头痛,女:男=3.5:1 人群中1-2%有药物过度应用有关的CDH 危险因素: 头痛类型 慢性头痛 过度用药 合并抑郁焦虑障碍,抑郁增加应激后TTH的发病 Pain 2004,111:230,抑郁增加应激后TTH的发病 Pain 2004,111:230,抑郁增加应激后TTH的发病 Pain 2004,111:230,偏头痛对抑郁的影响,来自头痛门诊的观察: 偏头痛占MDD患者的48.2%, 有偏头痛的MDD患者更容易有高的躯体评分和焦虑评分 半数患者的头痛在抑郁发作后恶化 影响患者的生活质量 Headache. 2006;46(3):469-477,原发性头痛与抑郁焦 虑障碍共病的处理,原发性头痛与抑郁焦虑障碍共病的处理,处理技巧 由于高共病率，故应对头痛患者进行抑郁焦虑的筛查，识别和治疗精神共病是任何一个治疗头痛的医生所必须具备的能力 要预计并有效处理患者对精神共病的病耻感。应在问完头痛等躯体症状后再问精神、情感情况。沟通中要注意充分理解患者的感受，要肯定患者的头痛感受的真实和严重。不要在患者还缺乏医学知识的前提下，强迫患者接受精神疾患的诊断。 治疗顺应性很重要，要加强对患者教育。 治疗头痛伴精神共病应选择有多重作用药物，达到“一石二鸟”的效果，并注意治疗药物对精神疾患或原发性头痛的影响。,依据现有的主要临床证据，TCA仍然是预防偏头痛及TTH的重要措施，但治疗抑郁障碍的剂量需在100-150mg以上，不良反应大 选择性5-HT再摄取抑制剂（氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰）在几个双盲对照试验中证明对预防偏头痛无明显效果。奈法唑酮和单胺氧化酶抑制剂无治疗头痛的证据 双重抗抑郁剂，能抗抑郁也能治疗疼痛,原发性头痛与抑郁焦虑障碍共病的处理,Fava M, et al. J Clin Psychiatry 2004;65:521-530.,改善躯体疼痛，与更高的临床治愈率相关,临床治愈的定义为 HAM-D17 总分 7 VAS疼痛分数衡量疼痛性躯体症状的改善,躯体疼痛改善50% （n = 77）,躯体疼痛改善50% （n = 49）,临床治愈的患者% （9周研究）,躯体症状是妨碍获得临床治愈的主要障碍,抑郁症的残留症状中，94%是躯体症状 注：用HAM-D17第13项(躯体症状/全身症状)来评估躯体症状,Adapted from Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995; 25(6): 1171-1180,抗抑郁剂的止痛效应,NNTT ( 50% 疼痛下降),*达到理想剂量 TCA-5HT/NE: imipramine, amitriptyline, clomipramine; TCA-NE:desipramine, maprotiline,1.4,2.0,3.4,5.5,6.8,Mico et al. Trends in Pharmacol Sci 2006; 27(7)348-54. Sindrup et al. Pain 1999, 83(3):389-400.,疼痛性躯体症状对SSRIs治疗的反应差,ARTIST = A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment,ARTIST 研究显示：抑郁的情绪障碍和躯体症状对SSRI类抗抑郁药物的反应不同，伴疼痛性躯体症状的患者对治疗的反应最差！,Data from: Greco T, et al. J Gen Intern Med. 2004;19(8):813-818,51,SSRIs 对慢性疼痛效果差 (Lynch J Psych Neurosci 2001),*p 0.05 *p 0.01 *p 0.001 Main Effect Pooled data from 2 studies,改善趋势,第9周各种躯体疼痛症状的VAS评分变化,Fava M., et al. J Clin Psychiatry. 2004;65(4):521-530.,度洛西汀显著改善抑郁 伴随的各种躯体疼痛症状,VAS记分自基线的改善值,-50,-40,-30,-20,-10,0,全身疼痛,背痛,肩痛,头痛,醒时痛,对日间活动的影响,度洛西汀,60 mg QD,(n=241),安慰剂,(n=248),*,*,*,*,*,度洛西汀治疗有疼痛症状抑郁症患者的VAS变化,-12,0,1,2,3,5,7,9,VAS Inventory includes headaches, back pain, and