课件：诊断学脑脊液及浆膜腔积液检查胡昕.ppt

脑脊液及浆膜腔积液检验,温医检验医学院 临床检验与诊断教研室,胡 昕,脑脊液检查,（The examination of cerebrospinal fluid）,脑脊液（cerebrospinal fluid, CSF）是存在于脑室及蛛网膜下隙内的一种无色透明液体 70% 侧脑室脉络丛通过主动分泌和超滤生成 30% 大脑和脊髓的细胞间隙形成间质液,3,脑脊液生成图,choroid plexus（脉络丛） lateral ventricles（侧脑室） the line of the fornix （穹隆） the third ventricle （第三脑室） cerebral aqueduct （导水管） the fourth ventricle （第四脑室） lateral and median apertures （侧、中央孔） arachnoid granulations （蛛网膜） Venous system（静脉系统）,脑脊液的功能：,保护作用 调节作用 物质交换中介,4,中枢神经系统病变 血脑屏障通透性 脑脊液成分改变 通过对脑脊液的检查对神经系统疾病的诊断、疗效观察、和预后判断有重要意义,一.标本采集,1.适应证 有脑膜刺激征者 疑有颅内出血者 疑有脑膜白血病者 有剧烈头痛、抽搐、昏迷或瘫痪等神经系统体征而原因未明者。,5,2.禁忌症 颅内压显著升高，视神经乳头水肿、疑有颅内肿瘤者、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者 凡病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症均禁忌穿刺 开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者,6,2000.10.212005.2 经常感冒伴流清水样鼻涕，未查明是鼻漏 2005.2.153.15 第1次化脓性脑膜炎（未查出鼻漏脑脊液） 2006.10.210.28 第2次化脓性脑膜炎（发现鼻漏脑脊液） 2006.11.26 第1次修补手术手术方法：取自体肌肉，经鼻微创手术 2007.5.15.3 手术后鼻漏再次发生 2007.10.211.2 第3次化脓性脑膜炎 2007.12.1912.30 第2次修补手术手术方法：取自体肌肉，经鼻微创手术 2008.2.153.3 第4次化脓性脑膜炎,Case 1,标本采集,腰椎穿刺 先作压力测定0.69-1.76kpa(70-180mm H2O) 三管 细菌培养 化学分析和免疫学检查 一般性状及显微镜细胞计数检查 &每管收集 1-2毫升 及时送检,7,二 检查内容,一、一般性状检查 1 颜色（color） 无色透明 （ 1 ）红色 出血引起,8,鉴别穿刺出血和病理性出血 a 三管试验 b 离心试验 c 隐血试验,（ 2 ）黄色（xanthochromia） ：颅内陈旧性出血、脊髓肿瘤或蛛网膜下腔粘连梗阻 （ 3 ）白色或灰白色：化脓性脑膜炎 （ 4 ）褐色或黑色： 脑膜黑色素瘤,2 透明度（diaphaneity）： 清晰透明 WBC 300 106/L 混浊 化脓性脑膜炎时，白细胞，脓样乳白混浊 结核性脑膜炎时，白细胞，呈轻度毛玻璃样混浊 病毒性脑膜炎时，仍清晰透明或微浊,10,3 凝块或薄膜（pellicle formatioan and clot） 正常脑脊液 24h 不凝 脑膜炎时 Fg 凝块或薄膜 急性化脓性脑膜炎， 12 h 凝块 结核性脑膜炎时， 1224h 纤细的薄膜,11,1.蛋白质（protein）检验,1）蛋白质定性 （Pandy test） A、原理: 蛋白 饱和苯酚蛋白盐 结果以（-）（+）表示 B、参考值: 阴性，部分可呈弱阳性,12,二 化学检验,）蛋白定量,Pandy-Test (+, +, +),中枢神经系统炎症： 化脓性脑膜炎 定性 + 定量可达50g/L 结核性脑膜炎 定性 + + 定量达10 g/L 病毒性脑膜炎 定性 + + 出血： 脑及蛛网膜下腔出血时，蛋白质多轻度 脑部肿瘤、脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘连，蛋白质 ,13,C 、临床意义: 蛋白质可见于:,（2）葡萄糖（glucose）,参考值：约为血糖60 成人 2.54.5 mmol/L （4580mg/dl） 儿童 2.84.5 mmol/L （5080mg/dl） 临床意义 ：细菌感染如化脑、结脑等,14,（3）氯化物,参考值 120-130mmol/l 临床意义 结核性脑膜炎减少最显著,15,（四）酶学检查, LDH：见于化脑、脑血管病、脑瘤等 Purulent meningitis - viral meningitis N brain hemorrhage-traumatic(外伤） bleeding in brain N brain tumor: active stage- still stage N AST: 见于脑栓塞、脑萎缩、中毒性脑病等 CPK：见于化脑、结脑、蛛网膜下腔出血等 ADA：见于结脑等 Lzm：结脑化脑,16,三 显微镜检查,（一）细胞计数 1. 细胞总数计数 改良牛鲍氏计数盘 2. 白细胞计数 冰醋酸破坏红细胞，其他同上 3. 红细胞计数 红细胞数细胞总数白细胞数 &当穿刺损伤血管导致血性脑脊液或出血性脑血管病 时，计数细胞总数已无意义，白细胞数须经校正,17,4. 参考值 正常脑脊液内无红细胞，白细胞极少 成人 （0- 8）106/L 儿童 （0-10）106/L,（二）白细胞分类,1 、步骤： 脑脊液离心沉渣涂片瑞氏染色油镜 2 、正常： 主要是 M、L 3 、意义 ： 化脑：白细胞显著增加，以 N 为主 结脑：白细胞中度增加，早期以 N 为主，中晚期 以 L 为主 病脑：白细胞轻度增加，以 L 为主 脑寄生虫病： WBC E 急性脑膜白血病：WBC ，可见原始及幼稚细胞,18,化脓性脑膜炎,图注：嗜中性粒细胞数量增多。图中央见浆细胞和激活淋巴细胞各一个。,结核性脑膜炎增殖期,图注：以淋巴细胞反应为主，伴有嗜中性粒细胞和单核样细胞，中下方见一泡沫浆细胞。,病毒性脑膜炎,图注：图正中为一大淋巴样细胞，胞浆内见一圆形嗜酸性包涵体,22,脑囊虫病,图注：典型的嗜酸性粒细胞反应，并伴有较多淋巴细胞。,2019/8/21,23,可编辑,四 病原体检查,1显微镜检查 革兰氏染色 化脓性脑膜炎时其阳性率约为60-90% 2细菌培养 主要用于脑膜炎奈瑟菌、链球菌、葡萄球菌 、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌分离培养 巧克力平板应放入CO2烛缸，有利于脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等生长.,24,图注：中性粒细胞胞浆内外见大量杆菌。 （经脑脊液细胞培养证实为大肠杆菌）,化 脓 性 脑 膜 炎,26,图注：图中隐球菌呈大小不等的球体，散在和成堆出现，可见有芽胞。,隐球菌脑膜炎,27,Gram stain of cerebrospinal fluid showing B. anthracis. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA,Case 2,Bruce Ivins,28,Lake Havasu,Case 3,9月8日，戴维埃文斯带着他的儿子艾伦和另外两个孩子来到哈瓦苏湖游玩，孩子们在水中尽情嬉戏。回家后，14岁的艾伦感到有点头痛，后来头痛加剧，被送到医院。不幸的是，9月17日，艾伦死亡。,29,Primary Amebic Meningoencephalitis,几种中枢神经系统疾病时脑脊液内免疫球蛋白的改变,五 免疫学检查,31,Jacqueline du Pr （1945-1987）,Case 4,32,常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点,第六节 浆膜腔积液检查 （The examination of serous membrane fluid）,浆膜腔： 少量液体 润滑作用 浆膜腔积液 胸腔 20ml 胸水 腹腔 50ml 腹水 心包腔 1050ml 心包积液,35,根据积液的产生原因和性质不同 漏出液（transudate） 非炎性积液 原因： 血浆胶体渗透压降低 毛细血管内流体静脉压升高 淋巴管阻塞 渗出液（exudate） 炎性积液 原因 ：感染性 化脓菌、分支杆菌、病毒等感染 非感染性 外伤 、化学物理刺激、 肿瘤、 风湿性疾病等,标本采集,四管 细菌培养（结核检查留10毫升） 化学分析和免疫学检查 显微镜细胞计数检查（EDTA-K2抗凝） 不抗凝观察凝集现象 &每管收集 1-2毫升 及时送检,37,Case 5,女性，32岁，因无明显诱因出现发热、胸闷、腹胀。为午后中度发热，体温波动于38.3一38.6，伴有盗汗。感胸闷不适，气短，活动后明显。 胸透及B超检查发现:右侧胸腔及腹腔、盆腔积液，双侧卵巢多发无回声灶。为求进一步诊疗以“多浆膜腔积液原因待查”收入我科。 胸水常规:草黄色、微混，pH7.0，比重1.015，李瓦特(+)，蛋白定量33 g/L，单核细胞60%，多核细胞40%，LDH 235U/L，胸水CA125:203 KU/L，胸水ADA:37.4U/L，找到抗酸杆菌。 诊为“结核性胸膜炎”，给予胸腔抽液1次，抗炎、抗结核、利尿治疗20余天，体温下降至正常。,38,检查项目,1. 颜色 漏出液淡黄色， 渗出液不定 红色：血性 黄色脓性：化脓菌感染 乳白色：胸导管淋巴管阻塞 2. 透明度 漏出液多为清晰透明 ，渗出液多混浊 3. 比重 漏出液 1.018 4. 凝固性 漏出液不易凝固， 渗出液能自凝,39,（一）一般性状检查,（二）化学检测,1. 粘蛋白定性试验（Rivalta Test） 原理：酸性糖蛋白 PI3-5 ，在稀醋酸溶液中产生白色沉淀 漏出液多为阴性，渗出液多为阳性 2. 蛋白定量实验 漏出液30g/L 3. 葡萄糖测定 漏出液接近血糖水平，渗出液往往低于血糖水平 4. 乳酸测定 乳酸浓度升高往往提示细菌感染 5. LDH测定 渗出液LDH浓度升高,40,41,（三）显微镜检查,1.细胞计数 方法同脑脊液检查 漏出液WBC500 106/L 2.细胞分类 离心沉渣涂片瑞氏染色油镜分类 漏出液L 和间皮细胞为主，渗出液可见各种细胞增多 3.细胞学检查 如肿瘤细胞的检出可作为原发性或继发性肿瘤的诊断依据 4.寄生虫检查 乳糜液可检查微丝蚴，阿米巴病积液可找到阿米巴滋养体,42,43,44,漏出液和渗出液的鉴别诊断,鉴别要点 漏出液 渗出液 原因 非炎性所致 炎症肿瘤