课件：连续性血液净化的应用.ppt

连续性血液净化的应用,BBRAUN SHARING EXPERTISE,张 彬,BBRAUN SHARING EXPERTISE,CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。,CBP的概念,BBRAUN SHARING EXPERTISE,1960年Scribner等人提出CRRT 1977年Kramer等人将CAVH首次应用于临床 1982年美国FDA批准CAVH在ICU应用 1995年统一命名为CRRT 2000年更名为持续性血液净化（CBP),持续性血液净化演变与发展,简介,国内外的ICU中对CRRT的应用很普遍，由于CRRT的良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能，成为ICU中多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段。,BBRAUN SHARING EXPERTISE,意 义,是近年来急救医学领域最重要的 进展 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾 病领域 多种危重病救治所需的辅助治疗 措施,BBRAUN SHARING EXPERTISE,特点,BBRAUN SHARING EXPERTISE,CRRT的优势,稳定的血流动力学 持续稳定的控制氮质血症及电解质和水钠的代谢 能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质 按需要提供营养补充及药物物治疗,溶质的清除： 弥散 对流 吸附,BBRAUN SHARING EXPERTISE,原理与机制,水的清除： 超滤 渗透,弥散: 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。,BBRAUN SHARING EXPERTISE,原理与机制,高浓度侧,低浓度侧,对流 : 在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动（超滤），液体中的溶质也随之通过半透膜. 人的肾小球以对流清除溶质和水分,BBRAUN SHARING EXPERTISE,原理与机制,吸附 : 溶质吸附在膜器的表面、或滤器中的活性炭及吸附 树脂上，从而达到清除的效果.,BBRAUN SHARING EXPERTISE,原理与机制,BBRAUN SHARING EXPERTISE,原理与机制,超滤：水在压力差（跨膜压）作用下跨膜移动。 渗透：水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧。,BBRAUN SHARING EXPERTISE,CVVH原理,QB （0-500ml/min),QE= QR(0-15,000ml/h)+ QUF(0-2,000ml/h),QB,QR(0-15,000ml/h),对流（吸附）清除溶质,QR(0-15,000ml/h),BBRAUN SHARING EXPERTISE,CRRT机的要素,多泵系统 血液循环系统 液体平衡控制系统 加温系统 安全监控系统 压力监测系统,BBRAUN SHARING EXPERTISE,物品的准备要素,血滤机器(床边CRRT机） 血液滤过器 配套管路 置换液 止血钳（16号）4把 生理盐水2000ml,肾脏疾病 非肾脏疾病,BBRAUN SHARING EXPERTISE,适应证,肾脏疾病 急性肾衰（ARF） 高钾血症、酸中毒、肺水肿 心力衰竭 脑水肿 高分解代谢 急性呼吸窘迫征 血流动力学不稳定 心脏外科手术后 心肌梗死 脓毒症,BBRAUN SHARING EXPERTISE,适应证,慢性肾衰维持透析者 急性肺水肿 血流动力学不稳定 少尿患者需要大量补液 全静脉营养 慢性液体潴留 肾性水肿 慢性液体潴留 腹水,非肾脏疾病 全身炎症反应综合征 多器官功能障碍综合征 急性呼吸窘迫综合征 横纹肌溶解综合征 重症急性坏死性胰腺炎 肿瘤溶解综合征 严重烧伤 乳酸酸中毒 慢性心力衰竭 心肺旁路,BBRAUN SHARING EXPERTISE,适应证,酸碱和电解质紊乱 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 低钠血症 高钠血症 高钾血症 脓毒症 挤压综合征 热射病 肝性脑病 药物或毒物中毒,BBRAUN SHARING EXPERTISE,滤器的选择,超滤系数高，超滤系数大于40ml/mmhg/hour 通透性高，孔径大，对中大分子的溶质的清除率高 滤过膜要求：生物相容性好（补体系统可识别非生物相容性滤过膜为异物，而导致补体活化和产生过敏毒素）截留分子量明确（通过中、小分子物质），高水分通透性、高溶质滤过率。 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜 依据病情选择适合的滤器,。,BBRAUN SHARING EXPERTISE,置换液要求,概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质成分应接近血浆成分 直接进入血液，必须无菌、无致热原 自配液参考大输液的标准 成品液要比自制液无菌质量好 患者出现畏寒、颤抖等症状，应更换置换液，并做细菌学检查,2019/8/21,20,可编辑,BBRAUN SHARING EXPERTISE,置换液配方,碳酸氢钠应单独输入，（自配液可不加钙）以免与钙形成沉淀,置换液,BBRAUN SHARING EXPERTISE,根据公开文献配方修改,根据抗凝方式配置不同配方基础置换液 厂家生产袋装置换液在基础置换液上根据患者情况进行个体化调整,BBRAUN SHARING EXPERTISE,置换液,BBRAUN SHARING EXPERTISE,置换液补充途径,前稀释： 优点：减少滤器凝血，超滤率 大 缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%(50-70L/ 次） 适用于： 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血 病人红细胞压积大于40% 出血倾向的病人，减少抗凝剂用量,后稀释： 优点：无血液稀释，可减少置换液量（2030L/次），溶质清除率高 缺点：UFR有限，可能增加凝血危险。 适用：所有无特殊需要的CRRT治疗,BBRAUN SHARING EXPERTISE,BBRAUN SHARING EXPERTISE,血管通路,中心静脉置管 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉,中心静脉置管不同位置的特点,BBRAUN SHARING EXPERTISE,BBRAUN SHARING EXPERTISE,抗凝的选择,抗凝应个体化、首先应考虑患者的安全 1、患者自身凝血状态异常，凝血指标过长，不需要使用抗凝剂 2、有活动性出血或近期经受大的手术或创伤，选用枸橼酸抗凝或 无抗凝方法 3、抗凝效果的检测与临床观察相结合,低分子量肝素抗凝 局部枸橼酸抗凝 无抗凝剂,BBRAUN SHARING EXPERTISE,抗凝技术,BBRAUN SHARING EXPERTISE,生命体征 液体平衡 血电解质及血气分析 出凝血功能 预防感染 避免不良反应 过敏反应、血管通路不畅及连接不良、 体外循环凝血及血栓、出血、气栓、低温、 滤器功能丧失、水电解质平衡障碍、感染、 营养丢失、液体管理不良反应,治疗中的监护,BBRAUN SHARING EXPERTISE,类型 制定目标 液体平衡 液体配制 机器设备 液体管理,液体管理中常见的不良反应,原因 目标不恰当 清除液体总量 液体清除率 测出入量 手动测量 自动测量 记录错误 计算错误 置换液更换延误 置换液配制 透析液配制 药物配制 非一体化泵系统 不精确的平衡系统 温度控制不佳 误操作 随意改变医嘱,不良反应 容量负荷过重 低容量 血流动力学不稳 不精确 泵的误差 不精确 不精确 血流动力学不稳定 电解质酸碱失衡 电解质酸碱失衡 感染风险 增加滤器凝血 容量过多/过少 体温过低 目标不能实现 不恰当的液体平衡,BBRAUN SHARING EXPERTISE,1、动脉压 反映中心插管提供的血流量情况，低于-200mmHg，应予 以干预，与血流量负相关。 2、滤器前压 体外循环中压力最高点，压力大小与血流量、滤器阻力 静脉压正相关； 3、静脉压 显示血液流回体内的阻力，反映静脉入口通畅与否的重要指标，治疗中应该大于10mmHg，与血流量正相关 4、滤出液压 为实现容量控制而产生是压力，与滤器通透性、血流量、置换液量均有关,治疗中机器监测,BBRAUN SHARING EXPERTISE,5、跨膜压（TMP） 血液侧压力平均值与滤出液侧压力的差值，是计算值，其临床意义表现为废液通过半透膜产生的压力降，是半透膜（及中空纤维丝侧孔）堵塞的重要参数，与废液量正相关，与血流量负相关； 6、空气监测 利用体外循环的血液净化方式，都必须在静脉侧设置气泡监测装置，并能自动报警、停血泵和静脉管路夹闭，从而保证治疗安全； 7、漏血监测 监测废液中是否有血细胞存在，防止滤器意外破膜，导致血细胞流失。,治疗中机器监测,BBRAUN SHARING EXPERTISE,治疗中机器报警处理,BBRAUN SHARING EXPERTISE,治疗中机器报警处理,BBRAUN SHARING EXPERTISE,治疗中机器报