课件：小儿脑瘫的早期诊断.ppt

1,小儿脑瘫的早期诊断,宜阳县中医院康复科 谷先桃,中国脑瘫最新定义,脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉骨骼问题。,3,脑瘫的发病情况,国外患病率15。多集中在23之间。 我国调查17岁小儿患病率1.22.7。 脑瘫的发病率有逐年增多的趋势。 随着社会经济的发展，脑瘫的就诊率增加。 北医大报道儿童脑瘫患病率为1.86 。,4,小儿脑瘫的早期诊断,生后6个月以内诊断早期诊断 只有早期诊断，才能早期治疗；只有早期治疗，才有好的疗效。 小儿脑组织在6个月以前发育最快，脑的可塑性大，易恢复。 婴儿早期脑损伤后，异常姿势尚未固定，对其纠正较容易。 早期矫治可以避免继发性损害（关节挛缩、肢体变形）。 Vojta早期诊断207例，经治疗199例正常化。,5,小儿脑瘫的早期诊断,脑瘫早期诊断的依据 孕早期、围产期、新生儿期有无异常因素。 早期症状。 运动发育落后。 肌张力异常。 姿势异常。 反射异常。,6,早期诊断1 高危因素,佳木斯医学院总结分析，与脑瘫明显相关的高危因素依次为： 出生窒息、黄疸、早产、妊娠早期用药、新生儿痉挛、低体重、急产、母体中毒、阴道流血、颅内出血、产程过长、前置胎盘、妊娠中毒症、吸入性肺炎、双胎、巨大儿、妊娠反应重、脐带绕颈、胎头吸引、臀位、横位、硬肿症。,7,8,早期诊断2 早期症状,脑瘫既然是脑在生长发育过程中受到损伤而引起的，那么在新生儿期和婴儿期（1-6个月），就一定会有这样或那样的临床症状，把这些症状叫早期症状，对于早期发现和早期诊断是十分重要的。 1987年，日本学者前川在总结不同月龄的异常所见时，又对脑损伤儿的早期症状进行了系统总结。主要有：,9,早期诊断2 早期症状（1）,（1）身体发软及自发运动减少 1个月时即可见到，持续4个月以上有意义。 （2）身体发硬 1个月可见，持续4个月以上，可诊断脑瘫。 （3）反应迟钝及叫名无反应 4个月反应迟钝，6个月时叫名无反应。 （4）头围异常。,10,（5）体重增加不良，哺乳无力。 （6）固定姿势 如角弓反张，蛙位姿势，倒U字形。 （7）不笑 2个月不能微笑，4个月时不能大笑。 （8）手握拳 4个月不能张开，或拇指内收，有意义。 （9）身体扭转 34个月的婴儿如有身体扭转，往往提示有锥体外系损伤。,11,（10）头不稳定 正常小儿4个月抬头可达4590度。 （11）斜视 34个月的婴儿有斜视及眼球运动不良时，可提示有脑损伤的存在。 （12）不能伸手抓物 正常小儿45个月可伸手抓物。,12,早期诊断2 早期症状（2）,佳木斯医学院总结不同时期的最常见和最有意义的症状： 新生儿期：痉挛发作，哺乳困难，哭声微弱，moro反射减弱，自发运动减少，易惊，好打挺。 13个月：俯卧位不能抬头，持续哭闹，手紧握，不哭。 45个月：不伸手抓物。 6个月：手、口、眼协调不能完成。,13,早期症状（3）,有些脑损伤较轻微，在婴儿早期无明显症状，但在婴儿后半期则有一些症状，这些症状一表现出来，就被发现，也可看作早期症状。常见的症状有： （1）不能翻身 正常婴儿36个月可翻身，6个月以后还不能翻身，有诊断意义。,14,（2）不使用下肢 3个月婴儿可用下肢短暂支持体重，56个月可立位跳跃，如果67个月还不可支持，可提示诊断脑瘫、智力低下或肌病。 （3）不用单手 710个月的婴儿不用单手抓玩的症状，可提示诊断偏瘫。 （4）手笨 手的精细动作，如捏小东西、解扣、系腰带不灵活、不协调，710个月出现有意义。,15,（5）不能独坐 56个月的婴儿可弓背坐，是独坐 的开始阶段，7个月可以直腰独坐 及坐位自由玩，如7个月不能独坐，可考虑脑瘫、智力低下、肌病等。 （6）不能扶站 正常婴儿8个月即可扶站，如到10个月不能扶站，有意义。 （7）不会与人再见 10个月以后有诊断意义。,16,（8）使用脚尖站立 45个月婴儿可用脚尖站立，但6个月以后应全足着地，如10个月还用足尖，可考虑痉挛性脑瘫。 （9）不能迈步 1112月婴儿可牵手或独自迈步，1315个月以后，还不会迈步，可考虑发育迟缓、脑瘫等。 （10）流口水及吃手 12个月 以后有诊断价值。,17,早期诊断3 运动发育落后,运动发育规律 头尾规律、由近及远、总体运动到分离运动、由反射向随意运动发育、由粗大运动向精细运动发育。 关键运动 抬头、翻身、抓物、坐、爬、跪、立、走、跑。 运动落后较正常同龄儿运动落后3个月以上。,18,早期诊断3 运动发育落后,抬头：1个月俯卧位瞬间抬头，23个月抬头45度，4个月抬头90度。 翻身：4个月主动翻身。 坐：6个月弓背坐，7个月独坐，910个月自由坐。 爬：8个月腹爬，9个月四肢爬，10个月高爬。 立：3个月短暂支持体重，4个月尖足支持，56个月立位跳跃，79个月扶站，1011个月独站。 走：1012个月可牵手走，1213个月可独走，1618个月可自己跑。,19,20,21,22,23,24,早期诊断4 姿势异常,小儿姿势是指机体在静止时为克服地心引力所采取的自然位置，如仰卧位、俯卧位、坐位、立位等。机体保持一定的姿势，是产生自发运动和随意运动的基础。有正常的姿势才有正常的运动，姿势异常，运动必然发生障碍。,25,早期诊断4 姿势异常(1),肌张力低下的姿势 蛙状姿势 ：躯干、大腿、小腿紧 贴床面，无论仰卧位、俯卧位、坐 位都如青蛙。 W字姿势：上肢或下肢屈曲少动，紧贴床面，形如W字。 折刀姿势：使小儿坐位时，头颈、躯干、下颌抵床，口与足相接，四肢无力，行如折刀状。（坐位全前倾）。,26,倒U字姿势：水平托起时，躯干上凸，头和四肢下垂，形如倒写的U字。 翼状肩姿势：由于肩胛带肌张力低下，小儿俯卧位以手支撑时，可见两肩胛突出，形如翼状。 头后垂姿势：仰卧位拉起时，头后垂，不能竖头。 阳性跟耳试验：下肢肌张力低下。 阳性围巾征：上肢肌张力低下 缩头抬肩征：立位悬垂，头缩回，两肩抬高，说明颈肌及肩胛带肌张力低下。,27,早期诊断4 姿势异常(2),肌张力亢进的姿势 头背屈：头颈明显背屈，无论仰卧、俯卧、坐位。 角弓反张：头颈躯干下肢过度伸展背屈，形如弓状。 上肢硬性伸展，手握拳。 上肢内收内旋，向后伸展。 下肢内收内旋，硬性交叉伸展。,28,尖足姿势（6个月以后） 两下肢分开角（股角）小于90度。 跪坐，硬直伸腿坐。 坐位后倾：下肢硬直及躯干过度伸展，一让小儿坐位便向后倒。 茶壶状姿势：一侧上肢固定伸展，另一侧固定屈曲，形如茶壶。,29,早期诊断4 姿势异常(3),原始反射残存及非对称性姿势 TLR姿势（俯卧位紧张性迷路反射）：股膝关节紧张性屈曲于腹下，头贴床，面向一侧，臀高头低，6个月以后有意义。 ATNR姿势（非对称性紧张性颈反射）：仰卧位，面向一侧，额面侧上下肢伸展，后头侧上下肢屈曲。,30,对称性紧张性颈反射：俯卧位，低头时（头前屈），上肢屈曲，下肢伸展；抬头时（头背屈），上肢伸展，下肢屈曲。 手足徐动姿势：由于肌紧张，屈肌伸肌不协调，造成手、足、口及躯干等畸形怪状的动作，越紧张越明显，静止时可减轻或不出现。,31,2019/8/21,32,可编辑,33,34,35,早期诊断4 姿势异常(4),步态异常 剪刀步:两下肢硬直，交叉，步行如剪刀样，两膝碰撞，足尖拖地。 偏瘫步态：瘫痪侧上肢屈曲，内旋，腕关节也屈曲，下肢硬直伸展，骨盆抬高，足尖拖地，画圈迈步。 共济失调步态：小脑损伤所致者呈醉酒样，举止缓慢，下肢过度抬高，着地过重，并左右摇摆，闭目时加重。,36,早期诊断5 肌张力异常,肌张力是肌肉在静止时或活动时的紧张度，其实质是一种反射现象，即牵张反射。当肌肉受地心引力（静止）或外力（活动）作用而拉长时，肌肉中的肌纺锤受到牵拉刺激，经Ia传入神经纤维，兴奋脊髓前角细胞，再经传出神经纤维，使被拉长的肌肉产生收缩而缩短，进而产生一定张力。,37,早期诊断5,肌张力异常 （1）肌肉硬度 （2）摆动度 （3）关节伸展度 肩关节伸展度试验：又称围巾征，即将小儿一侧上肢拉向对侧肩部，肌张力低下时，上肢像围巾一样将颈部围住，并与下颌密接，肌张力亢进时，对牵拉有抵抗。,38,39,（4）腘窝角：腘窝的角度，仰卧位使小儿一侧下肢伸直，将另一侧小腿抬高，观察小腿与大腿构成的角度，3个月以上的小儿腘窝角已大于90度，肌张力低下时，腘窝角大于170度。 （5）股角：即两下肢分开的角度，仰卧位使小儿两下肢伸直外展，观察两大腿间的角度，3个月以上小儿，股角已大于70度，如还小于70度，并对分开有抵抗，说明内收肌张力升高。,40,41,不同月龄小儿下肢肌张力的正常范围,检查项目 个月 个月 个月 个月 腘 角 80-100 90120 110160 150170 内收肌角 4080 70110 100140 130150 足背屈角 6070 6070 6070 6070,42,早期诊断6 反射异常,（ 1）原始反射 婴儿特有的一过性反射叫原始反射。原始反射中枢位于脊髓、延髓和桥脑。众多的原始发射是胎儿得以娩出的动力，是婴儿初期各种生命现象的基础，也是后来分节运动和随意运动的基础。原始发射在胎儿娩出后逐渐失去实际意义，多于26个月内消失。原始反射缺如、减弱或残存，都是疾病的表现。,43,（1）拥抱反射 （moro反射）：时期：拥抱03个月，伸展36个月。 意义： 3个月以内减弱或缺如，为中枢神经系统机能低下；不对称，提示有偏瘫、臂丛神经损伤；残存说明有脑损伤。亢进多见于早产儿、低能儿及核黄疸等。 （2）吸吮反射：存在时期为06个月。该反射缺如，提示有脑干机能障碍或神经肌肉疾病，延迟消失，提示有锥体束损伤。 （3）觅食反射：触碰婴儿口角或上下唇，婴儿出现张口寻找乳头的动作，意义同上。,44,45,（4）手把握反射：检查者的手放入小儿的手掌时，小儿立即将其握住，当轻轻向上方拉时，手握得更紧。06个月婴儿早期手把握反射减弱或消失，见于脑损伤，或上部脊髓损伤，延迟存在（6个月以后），是锥体束损伤及皮层机能障碍的指标。,（5）足把握反射：仰卧位触碰婴儿足趾头部，可见足趾屈曲。112个月存在，会走前必须消失。,46,（6）ATNR（非对称性紧张性颈反射）：仰卧位，固定胸部，使头向一侧回旋。可见额面侧上下肢伸展，后头侧上下肢屈曲。去大脑强直及锥体外系障碍时明显存在。锥体系障碍时，25%存在，6个月以后的婴儿， ATNR残存是重症脑瘫常见症状。 （7）TLR（俯卧位紧张性迷路反射）：又称前庭脊髓反射，使小儿俯卧位，头稍前倾，可见四肢屈曲，双下肢屈于腹下，保持臀高头低特殊姿势。,47,新生儿和婴儿神经反射出现和消退的时间, 反射 正常出现的年龄 消退的年龄 拥抱反射 出生 个月 吸吮和觅食反射 出生 个月 掌握持反射 出生 个月 交叉伸展反射 出生 个月 抬躯反射 个月 个月 降落伞反射 个月 持续 平衡反射 个月 持续,48,49,50,51,早期诊断6 反射异常,（2）平衡反射 平衡反射是身体的位置发生变化时出现的伸展保护性反应及主动回到原来位置的反应。是皮质水平的反射。但皮质下的基低核、中脑、桥脑、小脑必须是正常的。平衡反射在直立反射出现不久后开始出现，终生存在。,52,倾斜反射：将小儿仰卧或俯卧于平衡板上左右倾斜。可见头直立，上侧上下肢屈曲，下侧上下肢伸直。6个月以后开始出现。 6个月以后的阴性反应有意义。 坐位平衡反射：坐位，向前方、侧方、后方推6个月以后小儿身体，可见小儿上肢主动向前方、侧方、后方伸展支撑。前方平衡6个月、侧方平衡7个月、后方平衡10个月出现。,53,立位平衡反射：使立位小儿前后左右倾斜。左右倾斜时一侧下肢向另一侧伸出，支持身体保持不倒；前后倾斜时，主动前后迈步。 前方平衡12个月、侧方平衡18个月、后方平衡24个月出现。平衡反射出现方可抓站及迈步走，出现延迟有病理意义。,54,早期诊断6 反射异常,（3）病理反射 巴氏征 踝阵挛 霍夫曼征,55,脑瘫的辅助检查1,（1）颅脑CT、MRI 头颅CT可见脑白质减少，脑室扩大，脑沟、脑池增宽、增深，脑萎缩及脑发育畸形等。 MRI主要表现为蛛网膜下腔增宽、脑室扩大、大脑后纵裂、外侧裂增宽、局灶性脑白质软化、囊性变、大脑白质髓鞘发育迟缓、侧脑室周围白质区域的条带状异常MR信号病灶。,56,脑瘫的辅助检查2,（2）脑电图 由于脑瘫患儿合并癫痫者较多，故应常规进行脑电图检查以排除该合并症。多数学者认为约80脑瘫患儿有脑电图异常，其中偏瘫的脑电图异常率更高。发现异常者占72.7。 （3）诱发电位 （4）超声检查 （5）TOR