课件：帕金森病的诊断.pptx

帕金森病的诊断与鉴别诊断,目录,帕金森病的诊断 临床表现的识别 辅助检查 基因检测 自主神经功能检测 嗅觉检查 急性多巴胺能药物负荷试验 神经影像学 帕金森病的鉴别诊断,2,正确地识别临床表现是帕金森病诊断的基础,3,陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 131-135.,静止性震颤 肌僵直 动作迟缓 姿势和步态异常,姿势异常,肌僵直,震颤,动作迟缓步态异常,帕金森病的主要运动症状,频率4-6Hz 多从一侧上肢远端开始，逐渐扩展到其他肢体 表现出“搓丸样动作” 应激状态、兴奋或焦虑时加重；主动运动和躯体肌肉完全放松时减轻或消失1,PD静止性震颤的临床表现,4,陈生弟主编. 帕金森病M. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 131. Collins-Praino LE, et al. Front Syst Neurosci. 2011 Jul 4;5:49.,超过70%的PD患者会出现震颤2,最初往往仅发生于一只手，很像在拇指与食指之间滚动一个药丸的动作,震颤的鉴别诊断,5,陈生弟主编. 帕金森病. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 189-191.,发生震颤患者的诊断依据,6,1. 病史采集,2.震颤特征的观察,起始部位及发展情况 发病年龄 演变形式：逐渐进展、相对静止、突发骤止 促发或缓解因素：如饮酒，焦虑 用药史 是否有其他神经系统症状 伴随的全身症状 家族史,部位 发作方式(静止性、姿势性、动作性) 频率 幅度,3.体格检查,观察患者执行简单任务、写字或做复杂动作时，震颤的变化 检查其他锥体外系体征 检查足部腱反射和感觉，筛查周围神经病,张文波, 等.世界临床药物. 2012; 33(10): 586-90.,7,原发性震颤与帕金森病的鉴别,陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 206.,罗蔚锋, 等.中国临床神经科学,2001,9(4):359-361.,Klinefelter综合征和特发性震颤,8,63%存在震颤 典型的症状与体征：睾丸小，阴茎短小，喉结不明显，体毛稀，胡须稀少，乳房增大，低睾酮(T)和高促性腺激素(FSH、LH) 其他体征：声音尖细，身材瘦长，皮肤白嫩，硬腭高等 大多数智力正常，平均为98，单语言、概念形成、解决问题、反应等方面略有不足，小部分有智能低下 最常见的男性性腺发育不良及男性性染色体异常的原因 不育男性中占3.1%,Baughman FA Jr, et al. Lancet. 1969; 2(7619): 545,Klinefelter综合征：先天性曲细精管发育不全综合征,PD肌僵直的临床表现,铅管样僵直：增高的肌张力始终一致，阻力均匀，类似弯曲铅管的感觉 齿轮样僵直：在均匀增高的阻力上有断续的停顿，像齿轮的转动,9,PD早期诊断有价值的体征：路标现象 令患者将双肘搁于桌上，前臂与桌面垂直，要求其两臂及腕的肌肉尽量放松。正常人腕关节与前臂约有90的屈曲，而PD患者则保持伸直位置，俨如公路上树立的路标,陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 133.,PD动作迟缓的临床表现, 穿衣服、刷牙、洗脸、剃须等动作缓慢，严重时坐下时不能站起，起床、翻身、转弯和行走困难 表情呆板、瞬目减少、双目瞪视“面具脸” 书写时字体越写越小“小写症”,10,陈生弟主编. 帕金森病. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 134., 声音嘶哑、单调、低沉，难以听懂 流涎、吞咽困难,PD姿势异常的临床表现,患者表现出特殊的姿势：头部前倾，躯干俯屈，上肢之肘关节屈曲，腕关节伸直，双手置于前方，下肢之髋及膝关节略为屈曲，由于躯干两侧肌张力增高的不平衡，患者可能出现躯干的侧弯,11,陈生弟主编. 帕金森病M. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 135.,PD步态异常的临床表现,12,步态拖曳，起步困难，迈开步后就以极小的步伐向前冲去，越走越快，不能及时停步或转弯“慌张步态” 起步犹豫，突然不能抬起双脚，好像被粘在地上一样，多见于转弯、通过狭窄过道时、穿过繁华的街道时或要到达目的地时“冻结步态”,陈生弟主编. 帕金森病M. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 135-6.,PD步态障碍的识别,13,1. 王刚, 等中国现代神经疾病杂志,2009,9(5):504-506. 2. Williams DR, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77(4):468-73.,PD患者的步态障碍多出现于H-Y分级3级患者 大多数帕金森病患者主要是向前跌倒，与帕金森叠加综合征尤其是进行性核上性麻痹(PSP)的向后跌倒不同 起病至出现首次跌倒时间： PD：108个月 PSP：17个月 MSA：42个月,神经影像学检查,14,影像学检查有助于PD的早期诊断,SPECT显像 脑DA转运体(DAT)显像反应早期DA能神经元的丢失情况 PET显像 多巴胺受体显像：D2R显像能鉴别原发性PD和帕金森综合征 多巴摄取显像：18F-DOPA PET摄取下降越明显，DA能神经元缺失越严重 葡萄糖代谢显像：PD患者基底节18F-FDG代谢下降 MRS显像 有症状侧N-乙酰基天门冬氨酸(NAA)/肌酸复合物(Cr)降低,陈生弟主编. 帕金森病临床诊治手册. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2008. 25-26.,影像学检查在PD诊断中的应用,15,Pavese N, et al. Biochim Biophys Acta. 2009 Jul;1792(7):722-9.,SPECT,SPECT,PET,PET,PET,自主神经功能检测,部分帕金森病患者存在体位性低血压、排尿异常、便秘等自主神经症状，甚至可早于运动症状，但这同多系统萎缩(MSA)的鉴别就很困难,16,2013年EFNS/MDS-ES推荐,自主神经功能检查可以发现存在自主神经障碍的PD患者。一些检查如卧立位血压检测、残余尿量检测对治疗有重要意义 尚无足够证据推荐自主神经功能检测用于PD患者检查,李芳菲, 等. 中国实用内科杂志. 2013; 33(11): 862-865. Berardelli A, et al. European Journal of Neurology. 2013; 20: 1634.,嗅觉检查,一项研究对30例出现嗅觉减退的患者随访4年，有7%的患者发展为帕金森病，共13%的患者出现帕金森病相关的运动异常，说明嗅觉减退对预测帕金森病症状的出现具一定价值,17,Haehner A, et al. Movement Disorders. 2007; 22(6): 839-842.,2013年EFNS/MDS-ES推荐,嗅觉检测可以区分PD与非典型帕金森综合征、继发性帕金森综合征(Level A) 对于隐匿起病的PD患者嗅觉检测可以作为诊断的筛查手段(Level A),急性多巴胺能药物负荷试验,18,美国神经病学协会(AAN) 强调急性多巴胺能药物负荷试验的假阴性率和假阳性率较高,2013年EFNS/MDS-ES 不推荐急性左旋多巴负荷试验作为PD诊断的依据,Berardelli A, et al. European Journal of Neurology. 2013; 20: 1634 冯涛, 等. 中国康复理论与实践. 2007; 13(7): 658-660.,急性左旋多巴负荷试验目前尚没有统一的试验方法，在包括试验药物剂量、评估方法和指标、临界值(cut-off point)的确定等方面尚没有形成共识,基因检测,19,李芳菲, 等. 中国实用内科杂志. 2013; 33(11): 862-865. Berardelli A, et al. European Journal of Neurology. 2013; 20: 1634.,目录,帕金森病的诊断 帕金森病的鉴别诊断 继发性帕金森综合征 帕金森叠加综合征 多系统萎缩 进行性核上性麻痹 皮质基底节变性 路易体痴呆,20,帕金森病的鉴别诊断,21,帕金森病需同继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征相鉴别,脑炎后帕金森综合征 血管性帕金森综合征 药物性帕金森综合征 中毒性帕金森综合征 外伤性帕金森综合征,多系统萎缩 进行性核上性麻痹 皮质基底节变性 路易体痴呆,1. Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992 Mar;55(3):181-4. 2. 陈生弟主编. 帕金森病临床诊治手册. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2008. 59-69. 3. 陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 174-182.,帕金森综合征,22,帕金森综合征,帕金森病,帕金森叠加 综合征,继发性帕金森综合征,遗传变性 帕金森综合征,MSA,DLB,PSP,CBD,不典型PD,黄越, 等. 中国现代神经疾病杂志. 2011; 11(1): 7-14,外伤性 有足以造成脑损伤的外伤 CT或MRI可显示双侧黑质病变 左旋多巴、多巴胺受体激动剂可能有效,继发性帕金森综合征,23,1. 陈生弟主编. 帕金森病临床诊治手册. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2008. 59-69.,血管性 脑血管病发作史或卒中高危因素 锥体束征、假性球麻痹等 脑CT、MRI显示基底节、大脑白质等至少两处以上的梗死灶,脑炎后 中枢神经系统感染病史 常见动眼危象(发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛) 脑脊液和血液的相关检查有一定异常,药物性 服药时间与帕金森样症状的出现密切相关，停药后症状好转 服用抗精神病药等病史，停药后症状减轻 对左旋多巴制剂不敏感，抗胆碱能药物治疗有效,中毒性 主要依据中毒史诊断，如病前有一氧化碳中毒史,2. Doder M，et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999 Mar;66(3):380-5.,血管性帕金森综合征(VP)与帕金森病(PD)的步距比较,24,Fujimoto K. Vascular parkinsonism. J Neurol. 2006; 253(Suppl 3): 16-21,PD,VP,血管性帕金森综合征的诊断Zijlmans诊断标准,25,帕金森症，表现为动作迟缓+至少之一：静止性震颤、僵直、姿势 不稳定 脑血管病，表现为影像学可见的相关脑血管病证据，或有与卒中 相关的局灶体征或症状 a和b有关：急性或卒中以后逐渐出现的帕金森症(1年内)，在直接 增加基底节运动传出或减少丘脑皮层联系的区域有梗死灶；或隐袭起病的帕金森症伴有广泛的皮层下白质病变，双侧起病，早期出现拖曳步态或认知损害,Zijlmans JC, et al. Mov Disord. 2004; 19(6): 630-40,药物所致的帕金森综合征(DIP),26,医源性帕金森(Iatrogenic Parkinsonism) 占帕金森症的20% 在服用镇静药患者中占15%-40%(取决于服药的种类和时间) 危险因素：老年、妇女、可能致病的镇静药物 临床表现：少动/迟缓和僵直：双侧，进展迅速；震颤少见，可为双侧上肢的姿势/动作性震颤,陈生弟主编. 帕金森病M. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 149-51.,致病药物,27,陈生弟主编. 帕金森病M. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 149-53.,临床表现1: 出现帕金森综合征(PDS)、自主神经功能衰竭、小脑性共济失调三组症状 首先出现排尿功能障碍者占96%，出现直立性低血压者占43% 常合并抑郁、精神行为异常、不同程度的痴呆和脂溢性皮炎,头颅CT或MRI 脑桥、小脑萎缩，严重者有双侧侧脑室扩大，脑沟变深的广泛性脑萎缩改变1；脑桥十字征2 左旋多巴治疗不敏感3,多系统萎缩(MSA),28,陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 180, 182. Berardelli A, et al. European Journal of Neurology. 2013; 20: 1634 3. 陈先文. 中国现代神经疾病杂志. 2011; 11(1): 36-42.,MSA-P,PD,葡萄糖代谢显像用于鉴别诊断PD与MSA的FDG代谢比较,29,Kwon KY, et al. Eur J Neurol. 2008; 15(10): 1043-9,左：PD纹状体代谢最高，丘脑相对较低，两侧不对称，首发症状对侧明显 右：MSA-P纹状体代谢最低，丘脑相对较高，呈对称性,进行性核上性麻痹(PSP),30,陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 178-179. Berardelli A, et al. European Journal of Neurology. 2013; 20: 1634,发病早期出现步态不稳，50%-60%的患者起病后第一年出现站立或行走中身体突然向后倾倒 发病后第一年内50%以上患者出现视物模糊、双眼向上注视困难和视物成双；眼球垂直活动受限，颈部后仰 50%以上患者在病程中出现不同程度的认知功能障碍,MSA-P,PD,PSP,皮质基底节变性(CBD),临床表现 PDS症状1 早期表现为单侧上肢震颤和活动笨拙 查体可见姿势性或动作性震颤 肌张力呈齿轮样或铅管样增高 大脑皮质症状2 失用：随意动作或模仿动作困难 异己手(肢)现象：CBD最突出的临床症状 肌阵挛 皮质性感觉缺失：感觉缺失和关节位置觉受损，CBD早期症状 头颅MRI可见额叶、顶叶萎缩；PET可见局部脑氧代谢下降2 左旋多巴治疗无效1,31,1. 陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 177 2. 陈生弟主编. 帕金森病临床诊治手册. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2008. 37-39.,3. 张美云, 等.中华神经科杂志,2012,45(8):595-599.,路易体痴呆(DLB),以痴呆为主，帕金森症状较轻1 临床表现1 ： 认知障碍 视幻觉 帕金森病综合征 其他：快动眼期睡眠障碍、反复发生的跌倒和晕厥、对神经安定剂异常敏感 痴呆症状有明显波动性，出现发作性视幻觉，同时伴有帕金森综合征的症状和体征2 左旋多巴治疗效果不佳1 睡眠脑电图出现快速动眼期异常有一定诊断价值1 头颅核磁显示海马结构相对保留，PET表现为枕叶代谢减低3,1. 陈生弟主编. 帕金森病临床诊治手册. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2008. 40-41. 2. 陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 174.,32,3. 李凌, 等.中华医学杂志,2011,91(23):1617-1620.,目前在PD诊断领域应用的PET显像,33,多巴胺能系统成像 多巴胺递质显像 多巴胺转运体(DAT)显像 II型囊泡单胺转运体(VMAT II)显像 多巴胺D2受体显像 非多巴胺能系统成像 葡萄糖代谢显像 5-羟色胺能系统显像 小胶质细胞显像 心肌间碘苯甲呱(MIBG)显像,李睿, 等.中医药临床杂志. 2013; 25(11): 964-7,18FFDG PET显像在PD鉴别诊断中的应用,34,Berti V, et al. Ann N Y Acad Sci. 2011 Jun;1228:93-108.,18FFDG PET扫描,正确领会和运用UK脑库PD诊断标准是关键,35,步骤1-诊断帕金森综合征,步骤2-排除标准,步骤3-支持性诊断标准,运动减少： 随意运动的始动速度缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低 至少符合下述一项： 肌强直 静止性震颤4-6Hz 姿势不稳(非原发性视觉，前庭功能，小脑功能及本体感受功能障碍造成),确诊帕金森病需要至少符合3个以上(含3个) 单侧起病 静止性震颤 逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反应好(70-100%) 左旋多巴导致明显异动症 左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上 临床病程10年及10