课件：柠檬酸盐抗凝.ppt

1,引导性问题,什么是柠檬酸盐？ 它在CRRT时怎样使用？ 哪些类型的柠檬酸盐可供使用？ 与柠檬酸盐使用相关的并发症是什么？ 怎样监测柠檬酸盐的抗凝剂量是否足够？ 哪种Gambro溶液可以用于柠檬酸盐抗凝？ 在ICU内怎样执行柠檬酸盐治疗？,2,柠檬酸盐抗凝,3,临床适应证,出血风险增高 近期手术、创伤病史 活动性或近期胃肠道出血 颅内病灶 尿毒症性心包炎 严重糖尿病性视网膜病 恶性高血压 严重凝血功能障碍 肝素诱导性血小板减少症和血栓形成 高钙血症,Guidelines for regional anticoagulation with citrate in continuous hemofiltration, H.M. Oudemans-van Straaten, in cooperation with the Nephrology and Intensive Care Committee of the NVIC,4,禁忌证,严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低 如果使用CVVH，需要更加频繁的监测以防止碱中毒 严重肝硬化 柠檬酸盐不耐受（进行性代谢性酸中毒）,5,柠檬酸盐的特征,类型： 柠檬酸三钠 包含3个Na+ 柠檬酸 包含3个H+ 通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢为碳酸氢盐 1mmol柠檬酸盐转化为3mmol碳酸氢盐 肝功能衰竭病人禁用,6,作用机制,用作局部抗凝（用于体外环路） 螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应 抑制凝血 过滤器离子钙水平的目标范围 = 0.250.35 mmol/l 病人血清离子钙的目标范围= 1.11.3 mmol/l 当血液回输后与中心静脉血（包括钙输液）混合并且输送到全身以在肝脏、肌肉和肾脏内代谢时，出现柠檬酸盐抗凝作用的逆转,7,柠檬酸盐对凝血级联反应的影响,8,总钙 约2.2 2.6 mmol/L,离子钙 (约50%) 约 1.11.3 mmol/L,蛋白结合型钙 (约40%) （白蛋白） 约0.951.2 mmol/L,复合钙 (约10%) (盐、磷酸钙) 约0.05 mmol/L,血浆内的钙分布,9,柠檬酸盐,钙,柠檬酸钙,碳酸氢盐,钙,代谢,超滤,柠檬酸盐的代谢,10,柠檬酸盐的酸碱控制,产生的HCO3净数量取决于柠檬酸盐内 Na+和H+的比例 进入体循环内的柠檬酸盐数量取决于输注的Ci数量和它在超滤液中的丢失量 超滤对Ci的清除率与尿素清除率相等，不会随着治疗模式而变化 酸碱平衡由柠檬酸的细胞摄取和代谢分解决定 如果柠檬酸堆积，会出现代谢性酸中毒,11,并发症,代谢性碱中毒 高钠血症 低钙血症 高钙血症 低镁血症,12,代谢性碱中毒,大量的柠檬酸进入体循环： 如果过滤器性能降低导致超滤液流速逐渐下降，同时柠檬酸盐输注和Qb保持不变（比率效应） 作为代谢性碱中毒的结果，iCa降低，Ca比率增高（*但不是柠檬酸盐堆积的结果*） 如果病人接受大量的输液而超滤液流速过低，也可能出现柠檬酸盐的堆积,13,代谢性碱中毒,精神混乱 麻刺、肌肉抽筋、手足抽搐 高心输出量、心律失常 冠状动脉痉挛 低钙血症 低钾血症、低磷血症,L214C：RIC核心培训，2级 治疗：柠檬酸盐,15,代谢性碱中毒,从血红蛋白离解出来的氧气减少从而导致组织缺氧,16,代谢性酸中毒,如果肝脏和肌肉不能代谢柠檬酸（肝功能下降或休克），柠檬酸可能会堆积 阴离子间隙升高：正常范围816mmol/L 阴离子间隙= Na+K-Cl-HCO3,阴离子间隙 阳离子总量与阴离子总量的差值,17,低钙血症,手足抽搐（麻刺感、肌肉抽筋、从单块肌肉到全身） 吞咽困难，运动失调 幻觉、抑郁,血清离子钙浓度：低于1.0mmol/L,18,高钙血症,疲乏、抑郁 幻觉、昏迷 恶心、呕吐、便秘 QT间期缩短、心律失常,血清离子钙浓度 1.5 mmol/l,19,低镁血症,促进低钾血症 类似于低钾血症的ECG异常： ST段压低、T波扁平、QT间期延长（尖端扭转性室性心动过速 ） 恶心、呕吐 神经兴奋性增强：反射亢进 无力、肌肉抽筋、精神混乱、肌肉颤搐,血清镁浓度 2.9 (离子镁1.5) mmol/l,20,柠檬酸盐中毒,柠檬酸盐堆积 与代谢性酸中毒或碱中毒有关 血浆中的柠檬酸盐浓度取决于： 输注速率 滤过丢失 代谢分解,21,柠檬酸盐抗凝的目的,过滤器后iCa浓度必须达到0.250.35 mmol/L以抑制凝血 根据血液流速调整柠檬酸盐输注速率以获得最佳的抗凝效果 使病人血清iCa维持在1.01.2 mmol/L以避免发生并发症（从病人体内抽取血样）,22,实验室化验和监测,在开始前：动脉血气、生化（+Mg）、肝功能、全血细胞计数、总Ca水平、血清iCa水平 开始后1小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa 每隔6小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa 动脉血气和生化检查的监测应该不少于12小时1次。,过滤器后,2019/8/21,23,可编辑,24,柠檬酸盐的类型,柠檬酸三钠 ACD-A和ACD-B Gambro Prismocitrate,25,柠檬酸盐的类型,26,柠檬酸三钠,高浓度柠檬酸盐溶液 更可能会导致柠檬酸盐中毒和其他并发症 需要的液体容量较少 1L液袋可供使用,27,ACD-A或B,中浓度柠檬酸三钠和柠檬酸溶液 与柠檬酸三钠相比，不太可能导致柠檬酸盐中毒和其他并发症 1L液袋可供使用,28,Prismocitrate 10/2,低浓度柠檬酸盐溶液 导致柠檬酸盐中毒和并发症的风险最低 5L液袋可供使用 易于使用 离子平衡和酸碱平衡易于管理 需要更多的液体容量,29,柠檬酸盐 溶液要求,不含钙的透析液和/或置换液以最大限度地减少柠檬酸盐需要量 低钠含量以平衡病人的钠负荷 低碳酸氢盐水平以减少碳酸氢盐负荷 补充Ca以纠正病人的Ca丢失,30,废液,柠檬酸盐主要在肝脏内代谢为HCO3-，结合的Ca2+被释放出来,通过一根单独的中心静脉导管输注钙溶液以补充在超滤液内丢失的Ca2+,回输的血液与体内的静脉血混合，使iCa2+恢复正常并且防止全身抗凝,柠檬酸盐抗凝的一般路径,31,柠檬酸盐在Prisma中的应用,输入管,回输管,前稀释置换液： Prismocitrate 10/2 (0.2%) HCO3-: 0 mmol/l Ca2+: 0 mmol/l,静脉输液 钙、镁,废液 （透析液 + 净超滤液）,血泵： 流速取决于柠檬酸盐浓度,透析液： Prism0cal HCO3-: 32 mmol/l Ca2+: 0 mmol/l,32,使用柠檬酸盐时需要考虑的问题 -Prisma,使用一个单独的输注泵在靠近输入管接头处输注 必须使用病人的脱水量计算柠檬酸盐输注的液体量 外部泵不会与Prisma协同工作 当Prisma的血泵停止时，外部泵不会停止,33,柠檬酸盐在Prismaflex中的应用,输入管,回输管,PBP: Prismocitrate 10/2 (0.2%) HCO3-: 0 mmol/l Ca2+: 0 mmol/l,静脉输液 钙、镁,废液 （透析液+净超滤液）,血泵： 速率取决于柠檬酸盐浓度,透析液： Prism0cal HCO3-: 32 mmol/l Ca2+: 0 mmol/l,后稀释置换液： Hemosol BO HCO3-: 32 mmol/l Ca2+: 1.75 mmol/l,34,柠檬酸盐在Prismaflex中的应用,使用一体化前血液泵在靠近输入管连接处输注 通过PBP自动清除输注的液体量 不需要额外计算输注的液体 使用后稀释模式以维持排气室内的透明层 也建议用于血液滤过以避免柠檬酸盐丢失 安装含有20 ml 0.9% NaCl 的注射器,35,柠檬酸盐使用的实际问题,36,柠檬酸盐抗凝在ICU内的执行,使用CRRT系统的长期经验 工作人员的培训和继续教育 与其他科室的协作 实验室 标准医嘱 用于柠檬酸盐剂量计算和监测的计算尺 护理标准 治疗流程图 明确的策略和程序,37,Prismaflex的配置,38,ICU内的柠檬酸盐使用指南,在液袋上贴上明确的标签以避免出现错误,39,ICU内的柠檬酸盐使用指南,在单独的房间贮存液袋！,Hemosol B0,Prismocitrate,Prism0cal,40,钙的补充,使用单独的泵 当Prismaflex血泵停止和治疗结束时停止泵 密切监测病人的钙水平和根据单位的标准调整剂量 从病人体内抽血,41,流程图,42,策略和程序,43,Prismaflex的剂量确定（举例）,可以显示稀释率（仅Prismaflex） 能够用于监测,44,Is regional citrate superior to systemic heparin anticoagulation for CRRT? Sean M. Bagshaw, et al. Journal of Critical