课件：羊水栓塞.pptx

羊水栓塞,LOREM IPSUM DOLOR,LOREM IPSUM DOLOR,2019,-,1,典型的临床特征是分娩前后血压骤然下降、组织缺氧和消耗性凝血功能张傲。孕产妇死亡率极高。 一旦怀疑，立即抢救，包括抗过敏，接触肺动脉高压，抗休克，防止DIC和肾衰竭等。 抢救的首选要去为糖皮质激素和盐酸罂粟碱,羊水栓塞指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起记性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。也可发生在足月分娩和妊娠10-14周钳刮术时，死亡率高达60%以上，是孕产妇死亡的主要原因之一。 近年研究认为，羊水栓塞主要时过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合症”,2019,-,2,病因：,一般认为羊水栓塞是由于胎粪污染的羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体血循环所引起。羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强）、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉和血窦，是导致羊水栓塞发生的基本条件。高龄初产妇和多产妇（较易发生子宫损伤）、自发或人为导致的宫锁过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等均可诱发羊水栓塞。 病理生理： 羊水进入母体血循环后，可引起一系列病理生理变化。 1、肺动脉高压 羊水中有形物质如胎儿毳毛、胎脂、胎粪、角化上皮细胞等直接形成栓子，经肺动脉进入肺循环，阻塞小血管并刺激血小板和肺间质细胞释放白三烯、PGF2和5-羟色胺等血管活性物质使肺小血管痉挛；同时羊水有形物质刺激凝血过程，使肺毛细血管内形成弥散性血栓，进一步阻塞肺小血管。肺动脉高压直接使右心负荷加重，导致急性右心扩张，并出现充血性右心衰竭。而左心房回心血量减少，导致周围血循环衰竭，血压下降，出现休克，甚至死亡。,2019,-,3,病理生理：,2、过敏性休克：羊水有形物质成为致敏原作用于母体，引起型变态反应，导致过敏性休克 3、弥漫性血管内凝血（DIC）：羊水中含多量促凝物质类似于组织凝血活酶，进入母血后易在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及建委蛋白原而发生DIC。DIC时，由于大量凝血物质消耗和纤溶系统激活，产妇血液系统由高凝状态迅速转为纤溶亢进，血液不凝，极易发生严重产后出血和失血性休克。 4、急性肾衰竭：由于休克和DIC使得母体多脏器受累，常见为急性肾缺血导致肾功能障碍和衰竭。 临床表现： 羊水栓塞起病急骤、临床表现复杂是其特点。多发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内，但也有极少数病例发生于羊膜腔穿刺术中、外伤时或羊膜腔灌注等情况下。,2019,-,4,临床表现：,1、典型羊水栓塞 是以骤然的血压下降（血压与失血量不符合）、组织缺氧和消耗性凝血病为特征的急性综合征。一般经过三个阶段： （1）心肺功能衰竭和休克：在分娩过程中，尤其是刚破膜不久，产妇突感寒战，出现呛咳、气急烦躁不安、恶心、呕吐等前驱症状，继而出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷、脉搏细数、血压急剧下降，心率加快、肺底部湿啰音。病情严重者，产妇仅惊叫一声或打一个哈欠或抽搐一下后呼吸心搏骤停，于数分钟内死亡。 （2）出血：患者度过心肺功能衰竭和休克后，进入凝血功能障碍阶段，表现以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等。 （3）急性肾衰竭：本病全身脏器均受损害，除心脏外，肾脏是最常受损器官。存货的患者出现少尿（或无尿）和尿毒症表现。主要因为循环功能衰竭引起的肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害,2019,-,5,临床表现：,2、不典型羊水栓塞 有些并病情发展缓慢，症状隐匿。缺乏急性呼吸循环系统症状或症状较轻；有些患者羊水破裂时突然一阵呛咳，之后缓解，未在意；也有些仅表现为分娩或剖宫产时的一次寒战，几小时后才出现大量阴道出血，无血凝块，伤口渗血、酱油色血尿等，并出现休克症状。 诊断： 1、临床表现及病史 羊水栓塞的诊断主要时根据诱发因素、临床症状和体征。在诱发子宫收缩、宫颈扩张或分娩、剖宫产过程中或产后短时间内，出现下列不能用其他原因解释的情况： 血压骤降或心脏骤停；急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止；凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。有这些情况首先诊断为羊水栓塞，并立即按羊水栓塞抢救，同时进行下列检查。 2、辅助检查 （1）血涂片查找羊水有形物质：采集下腔静脉血，镜检见到羊水有形成分支持诊断 （2）床旁胸部X线摄片：双肺弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大,2019,-,6,诊断：,（3）床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查：提示右心房、右心室扩大，而左心室缩小，ST段下降 （4）与DIC有关的实验室检查示凝血功能障碍 （5）若尸检，可见肺水肿、肺泡出血，主要脏器如肺、胃、心、脑等组织中或心内血液离心后镜检找到羊水有形物质 处理： 一旦怀疑羊水栓塞，立即抢救。抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭和改善低氧血症、抗休克、防止DIC和肾衰竭发生。 1、抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症 （1）供氧：保持呼吸道通畅，立即面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时气管切开；保证供氧以改善肺泡毛细血管缺氧状况，预防及减轻肺水肿；改善心、脑、肾等重要脏器的缺氧状况,2019,-,7,处理：,（2）抗过敏：分娩前后突然出现羊水栓塞的前驱症状，在改善缺氧同时，应立即给予大剂量肾上腺糖皮质激素抗过敏、解痉，稳定溶酶体，保护细胞。氢化可的松100-200mg加于5%-10%葡萄糖液50-100ml快速静脉滴注，再用300-800mg加于5%葡萄糖液250-500ml静脉滴注，日量可达500-1000mg；或地塞米松20mg加于25%葡萄糖液静脉推注后，再加20mg于5-10%葡萄糖液中静脉滴注。 （3）解除肺动脉高压：应用解痉要去环节肺动脉高压，改善肺血流低灌注，根本改善缺氧，预防右心衰竭所致的呼吸循环衰竭。盐酸罂粟碱：为首选药物，30-90mg加于10-25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，日量不超过300mg。可松弛平滑肌，扩张冠状动脉、肺和脑小动脉，降低小血管阻力，与阿托品同时应用效果更佳。阿托品：1mg加于10%-25%葡萄糖液10ml，每15-30分钟静脉推注1次，直至面色潮红、症状缓解为止。阿托品能阻断迷走神经反射所致的肺血管和支气管痉挛。心率大于120次/分时慎用。氨茶碱：250mg加于25%葡萄糖液20ml缓慢推注。可松弛支气管平滑肌，解除肺血管痉挛酚妥拉明：5-10mgjiayu 10%葡萄糖液100ml，以0.3mg/min速度静脉滴注。为-肾上腺素能抑制剂，能解除肺血管痉挛，消除肺动脉高压。,2019,-,8,处理：,2、抗休克 羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关，应综合考虑。 （1）补充血容量：不管任何原因引起的休克都存在有效血容量不足问题，尽快补充新鲜血和血浆，扩张可选用低分子右旋糖酐-40、葡萄糖液250-500ml静脉滴注，抗休克时滴速为20-40ml/min，日量不超过1000ml。抢救过程中应测定中心静脉压，了解心脏负荷状况、执法哦输液量及速度，并可抽取血液检查羊水有形成分。 （2）升压药物：休克症状急剧而严重，或血容量已不足而血压仍不稳定者。多巴胺20-40mg加于10%葡萄糖液250ml静脉滴注；间羟安20-80mg加于5%葡萄糖液静脉滴注，根据血压调整滴速。 （3)纠正酸中毒：应及时行动脉血气分析血清电解质测定。如有酸中毒时，用5%碳酸氢钠液250ml静脉滴注，并及时纠正电解质紊乱。 （4）纠正心衰：常用毛花苷丙0.2-0.4mg加于10%葡萄糖液20m静脉缓注；或毒毛花苷K0.125-0.25mg同法静脉缓注，必要时4-6小事重复用药。,2019,-,9,处理：,3、防止DIC （1）肝素钠：用于治疗羊水栓塞早期的高凝状态，尤其在发病后10分钟内使用效果更佳。在应用肝素时以试管法测定凝血时间控制在15分钟左右。肝素过量有出血倾向时，可用鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白对抗肝素100U （2）补充凝血因子：应及时输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等。 （3）抗纤溶药物：纤溶亢进时，用氨基乙酸（4-6g）、氨甲苯酸（0.1-0.3g）、氨甲环酸（0.5-1.0g）加于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖液100ml静脉滴注，抑制纤溶激活没，使纤溶酶不被激活，从而抑制纤维蛋白的溶解。补充纤维蛋白原2-4g/次，使血纤维蛋白原浓度达1.5g/L 4、预防肾衰竭 羊水栓塞发生的第三阶段为肾衰竭阶段，注意尿量。当血容量补足后，若仍少尿应选用呋塞米20-40mg静脉注射，或20%甘露醇250ml快速静脉滴注（10ml/min ），扩张肾小球动脉（有心衰时慎用）预防肾衰，无效者提示急性肾衰竭，应尽早采取血液透析等急救处理,2019,-,10,处理：,5、预防感染 应选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染 6、产科处理 若发生于胎儿免除钱，应积极改善呼吸循环功能，防止DIC，抢救休克，待好转迅速结束分娩。在第一产程发病者剖宫产终止妊娠；第二产程发病者阴道助产，并密切观察子宫出血情况。若发生产后出血，经积极处理仍不能止血者，应行子宫切除，以减少胎盘剥离而开放的血窦出血，争取抢救时机。 护理问题： 1.气体交换受损 与肺动脉高压导致肺血管阻力增加及肺水肿有关 2.组织灌流量改变 与失血及DIC有关 3.潜在并发症：休克、肾衰竭、DIC.胎儿宫内窘迫 4.恐惧 与病情危重，濒死感有关 .,2019,-,11,护理措施,1.预防 （1）分娩时勿使宫缩过强，子宫收缩过强使宫腔内压力增高，可能引起子宫下段内膜破裂，则宫缩时羊水由间隙进入母体。需适当给予镇静剂及抑制子宫收缩剂，以缓减宫缩。 （2）人工剥膜与人工破膜，扩张宫颈和剥膜时均注意避免损伤，破膜后羊水可直接与开放的静脉接触，在宫缩增强的情况下易使羊水进入母血循环。人工破膜时必须在宫缩间歇时进行，减少羊水进入母体血循环的机会。 （3）正确使用缩宫素，并严密观察，防止宫缩过强，在使用缩宫素时应专人看护。 （4）对有诱发因素者，严密观察警惕本病的发生，如剖宫产、前置胎盘、胎盘早期剥离，急产等。.,2019,-,12,护理措施,2.配合抢救护理 护理人员应及时识别羊水栓塞的临床表现以保证抢救能分秒必争，按医嘱尽快给药并作详细记录，观察与判断疗效为及时抢救提供资料。 （1）解除肺动脉高压，纠正呼吸困难，以最大限度地促进呼吸。增加氧气的进入以维持生理功能。 平滑肌解痉药物的应用 吸氧，防肺水肿，是一个非常重要的措施，严重者加压给氧，必要时气管插管或气管切开或使用呼吸机，注意维持有效的呼吸节律。使肺缺氧迅速得到改善。 （2）补充血容量 以维持有效循环量，纠正休克。首选新鲜血液或低分子右旋糖酐24h内输注5001000ml即能补充血容量又能输入凝血因子。确保输液途径的通畅，开放静脉应选用粗针头。必要时开放23路静脉。,2019,-,13,护理措施,（3）抗过敏 早期使用大量抗过敏药物，常用琥珀酸氢化可的松300500mg，先用200mg静脉推注继而滴注。或用地塞米松2040mg（先用20mg静脉推注继而滴注）。 （4）改善和纠正凝血功能障碍，早期的高凝状态使用肝素，肝素有抗凝作用，可防止纤维蛋白原和凝血因子的消耗。晚期血液已进入纤溶状态，应禁用肝素，改用抗纤溶药物如6-氨基乙酸、凝血酸，并输新鲜血液和血浆以补充凝血因子。 3.严密观察加强护理 专人护理，保持呼吸道的通畅，在抢救过程中正确有效及时完成治疗计划。留置导尿管，保持导尿管的通畅，观察尿的排出量和性质，及时反映情况，采取措施，防止肾功能衰竭。定时测量血压、脉搏、呼吸，准确地测定出血量，并观察血凝情况，特别护理应详细记录情况和24h的出入量。防感染，在各项操作中严格执行无茵操作，正确使用大剂量抗生素，防止肺部和生殖道感染。,2019,-,14,护理措施,配合做好实验室检查，做好血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、鱼精蛋白副凝试验、凝血时间测定血样标本。在反复观察动态变化中做到遵照医嘱及时反复抽血送验。及时反映异常数据。产科观察护理，羊水栓塞在胎儿娩出前或刚临产而发生时，在改善母体呼吸循环功能，并纠正凝血功能障碍后，尽快结束分娩。 胎儿不能及时娩出，应立即做好剖宫产手术前的准备，行剖宫产结束分娩。 宫口已开全或接近开全时发病应及时做好阴道分娩及手术助产，准备娩出胎儿。 产后对无法控制的阴道流血患者，予以子宫切除术，做好腹部全子宫切除手术的前后准备和护理。切除子宫可减少胎盘剥离面大血窦的出血，控制病情不再继续恶化。,2019,-,15,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector