课件：糖皮质激素.pptx

糖皮质激素,2019,-,1,肾上腺皮质激素类药物,肾上腺皮质激素,肾上腺皮质激素是人体肾上腺产生的激素，是一种甾体类化合物，是人体固有的一类生理激素。,肾上腺皮质激素类药物是指具有肾上腺皮质激素相似或相同生物活性的药物。,2019,-,2,肾上腺皮质激素的分类,可分为三类： 1、盐皮质激素，如醛固酮和去氧皮质酮等。 2、糖皮质激素，如氢化可的松和可的松等，其分泌和生成受促肾上腺皮质激素（ACTH）调节。 3、性激素。,临床常用的皮质激素是指糖皮质激素,2019,-,3,肾上腺皮质激素 的生理来源,球状带15%: 盐皮质激素: 醛固酮,束状带78%: 糖皮质激素: 氢化可的松、可的松,网状带7%: 性激素,髓质:产生和贮藏肾上腺素,2019,-,4,化学结构及构效关系,生理功能基团,糖皮质激素 与 盐皮质激素 结构区别,构效关系： 抗炎作用增强 水盐作用减弱,2019,-,5,氢化可的松（糖皮）,醛固酮（盐皮）,生理功能基团,3,4,5,2019,-,6,氢化可的松（糖皮）,醛固酮（盐皮）,糖皮质激素与盐皮质激素结构区别,17,2019,-,7,氢化可的松（短效）,构效关系：抗炎作用增强/水盐作用减弱,17,泼尼松（中效）,地塞米松（长效）,2019,-,8,肾上腺皮质激素类药物,肾上腺皮质激素类药物是指具有肾上腺皮质激素相似或相同生物活性的药物,临床常用的皮质激素是指糖皮质激素,2019,-,9,1、生理效应 2、药理作用 3、分类 4、临床应用 5、不良反应,糖皮质激素类药物,2019,-,10,1、生理剂量生理效应 2、超生理剂量药理作用,糖皮质激素类药物,2019,-,11,在生理剂量下主要影响物质代谢过程，如糖代谢、蛋白质代谢、脂肪代谢、核酸代谢和水、电解质代谢等。,生理剂量,2019,-,12,生理效应与对物质代谢的影响,生理剂量下主要影响三大类物质和水盐代谢，当剂量过大或长期应用时，是导致各种物质代谢紊乱、不良反应和并发症的主要原因。 糖代谢: 糖原异生肝、肌糖原合成； 抑制细胞对糖的摄取和氧化利用、使血糖升高、糖尿（严重时）。 蛋白质代谢： 合成、分解负氮平衡，从而产生肌肉萎缩、皮肤变薄、生长发育迟缓、伤口难愈,2019,-,13,脂肪代谢： 脂肪合成、分解诱发酮症酸中毒；脂肪再分布向心性肥胖、满月脸。 水、电解质代谢: 留钠排钾水钠潴留、低血钾、高血压；增加钙磷排泄骨质疏松(骨胶原 ）。 雄激素样作用： 痔疮、多毛等。 对抗应激环境和恶性刺激的适应作用,核酸代谢 ： 诱导合成某种特殊的mRNA，转录出一种抑制细胞膜转运功能的蛋白质,2019,-,14,超生理剂量（大剂量）药理作用,（一）抗炎作用 （二）免疫抑制与抗过敏作用 （三）抗休克作用 （四）其他作用 ： 退热；对血液和造血系统的影响 ；对骨骼的影响 ；对中枢神经系统的影响； 对胃肠道的作用等。,2019,-,15,（一）抗炎作用,作用特点：,(1) 作用强大 (2) 抑制各种原因炎症 (3) 抑制炎症不同阶段,表现为：增强机体对炎症的耐受性以及降低炎症的血管反应与细胞反应,2019,-,16,炎症早期：可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润和吞噬等反应，从而改善炎症早期出现的红、肿、热、痛等临床症状； 炎症后期：可抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，抑制胶原蛋白、黏多糖的合成及肉芽组织增生，从而防止炎症后期的粘连和瘢痕形成，减轻炎症的后遗症。 降低机体防御功能:可致感染扩散，阻碍创口愈合,2019,-,17,抗炎作用机制,1.抑制细胞和炎症介质形成： 糖皮质激素与靶细胞浆内糖皮质激素受体结合，使参与炎症的一些基本转录增加或减少，包括 （1）抑制细胞因子； （2）抑制炎症介质； （3）抑制巨噬细胞中一氧化氮合成酶（NOS）。 炎症介质主要参与急性炎症过程,细胞因子在炎症发生发展及后期炎症的增生粘连中起作用.故糖皮质激素对急性和慢性炎症都有强大作用.,2019,-,18,2. 稳定溶酶体膜：蛋白水解酶类释放，炎症反应。 3.稳定肥大细胞膜：组胺等致炎物质释放，炎症反应 4. 增强血管对儿茶酚胺的敏感性 5. 抑制成纤维细胞DNA合成,2019,-,19,（二）免疫抑制与抗过敏作用,对细胞和体液免疫均抑制，但对细胞免疫抑制作用更强，后者在大剂量时才明显。 能抑制组织器官的移植排异反应，对于自身免疫性疾病可发挥一定的近期疗效。,2019,-,20,作用机制,抑制免疫反应多个环节（免疫三阶段都有抑制） (1) 抑制吞噬细胞对抗原的吞噬和处理，干扰淋巴细胞的识别能力(感应期）； (2)抑制淋巴细胞的DNA、RNA和蛋白质的生物合成，使淋巴细胞破坏、解体，也可使淋巴细胞移行至血管外组织，从而使循环淋巴细胞数减少（增殖期） (3) 诱导淋巴细胞凋亡； (4)干扰淋巴细胞在抗原作用下的分裂和增殖(感应期） ；,2019,-,21,(5)大剂量可抑制B细胞转化为浆细胞抗体生成(效应期） (6)稳定肥大细胞膜致炎物释放过敏反应(效应期）； (7)干扰补体参与的免疫反应(效应期）； (8)抑制某些与慢性炎症有关的细胞因子(IL-2，IL-6和TNF-等)的基因表达（增殖期、效应期） 。,2019,-,22,（三）抗休克作用,超大剂量已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。,2019,-,23,休克发生时的血流动力学过程,毒素,血管痉挛,心肌收缩力,微循环血流动力学紊乱,休克,缩血管活性物质,心肌抑制因子MDF,溶酶体, 提高机体对细菌内毒素耐受力,2019,-,24,作用机制,1、稳定溶酶体膜(membrane of lysosome)，阻止或减少蛋白水解酶(proteinase)的释放，减少心肌抑制因子(myocardio-depressant factor，MDF)的形成。 2、降低血管对某些血管活性物质的敏感性，使微循环的血流动力学恢复正常； 3、增强心肌收缩力、增加心排出量、扩张痉挛血管、增加肾血流量； 4、提高机体对细菌内毒素的耐受能力。,2019,-,25,（四）其他作用,1、退热作用 有迅速而良好的退热作用 作用机制：稳定溶酶体膜减少内热原释放、降低体温调节中枢对致热原的敏感性。,2、 对血液和造血系统的影响 （1）红细胞、血红蛋白、血小板、纤维蛋白元； （2）中性粒细胞，但功能； （3）嗜酸粒细胞及淋巴组织萎缩和淋巴细胞 。,2019,-,26,骨质疏松是应用glucocorticoids必须 停药的重要指征之一。,3、对骨骼的影响 - 骨质疏松 抑制成骨细胞的活力，减少骨中胶原的合成，促进胶原和骨基质的分解，使骨盐不易沉着，骨质形成发生障碍而导致骨质疏松症。 可促进钙自尿中排泄，使骨盐减少,2019,-,27,4. 对中枢神经系统的影响 能影响认知能力及精神行为，并能提高中枢神经系统兴奋性 可出现欣快、不安、行动增多、激动、失眠甚至产生焦虑、抑郁及不同程度的躁狂等异常行为，甚至诱发癫痫发作或精神失常。儿童用大剂量时易发生惊厥。 5. 对胃肠道的作用 促进胃酸、胃蛋白酶分泌，增强食欲，促进消化。但胃黏液分泌减少，使胃黏膜自我保护与修复能力削弱，大剂量或长期应用可诱发或加重溃疡,2019,-,28,糖皮质激素分类,（一）按作用时间分类 可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在8-12小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在12-36小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36-54小时。 （二）按给药途径分类 可分为口服、注射、局部外用或吸入。,2019,-,29,注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计； 等效剂量以氢化可的松为标准计,表1 常用糖皮质激素类药物比较,2019,-,30,表2 呼吸科常用吸入型糖皮质激素的每天剂量（g）,2019,-,31,表3 皮肤科常用外用糖皮质激素类药物,注：表中糖皮质激素类药物大多为乳膏或软膏剂型， 少数为溶液剂或硬膏剂型,2019,-,32,表4 眼科局部常用糖皮质激素类药物,2019,-,33,临床应用,（一）替代治疗 用于急慢性皮质功能减退症，脑垂体前叶功能减退或肾上腺次全切除术后作替代治疗。,大剂量应用glucocorticoid常可迅速缓解症状，减轻炎症，保护心和脑等重要器官，减少组织损害，从而帮助患者渡过危险期。应在足量有效抗菌药前提下使用,（二）严重感染或炎症 1. Glucocorticoid的应用原则必须限于严重感染、症状凶险、组织破坏严重，并伴有中毒或休克症状严重的急性感染的危重患者。,2019,-,34,但当严重病毒感染(如严重的非典型肺炎、病毒性肝炎、麻疹、流行性腮腺炎和乙型脑炎)所致病变和症状已对机体构成严重威胁时，须用glucocorticoid迅速控制症状，防止或减轻并发症和后遗症；,2、对病毒性感染一般不主张应用激素,3、对某些重要脏器或要害部位的炎症，感染虽不严重，但为了避免组织粘连或瘢痕形成，也可考虑早期应用glucocorticoid，以减轻症状及防止后遗症的发生。,2019,-,35,（三）自身免疫性疾病和过敏性疾病 自身免疫性疾病：如风湿热，风湿和类风湿性关节炎，全身性红斑狼疮，结节性动脉周围炎，肾病综合症，以及异体器官移植等是主要药物，抑制免疫反应有助于缓解症状 过敏性疾病：荨麻疹，枯草热，血清病等可作辅助治疗,（四）休克 适用于各种休克，有助于患者度过危险期。对感染中毒性休克，必须与足量有效的抗菌药物合用 ，治疗原则：大量、短期、突击治疗,2019,-,36,（五）呼吸系统疾病 支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾患的急性加重。,（六）肾脏疾病 对慢性肾炎（肾病型）及肾病综合征有较好的 疗效。首选药物。,（七）心血管系统疾病 心血管系统疾病的急症如严重心肌梗死、完全性房室传导阻滞、顽固的心力衰竭、重症中毒性心肌炎、急性非特异性心包炎等,2019,-,37,（八）血液病 对急性淋巴细胞性白血病，尤其是儿童急性淋巴细胞性白血病，有较好的疗效； 对再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症和血小板减少症也有效,（九）皮肤病 对接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒和牛皮癣等有效。,2019,-,38,（十）眼科疾病 局部用于眼前部的炎症如结膜炎、角膜炎和虹膜炎，能迅速奏效 对于眼后部炎症如脉络膜炎、视网膜炎则需全身或球后给药,（十一）外科疾病 腱鞘炎、肌肉韧带关节劳损等，封闭治疗,2019,-,39,不良反应,一、长期、大剂量应用引起的不良反应 二、停药引起的不良反应,两大方面：,2019,-,40,长期大量应用可出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，如浮肿、低血钾、高血压、糖尿、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状。,一、长期、大剂量应用引起的不良反应,（一）物质代谢和水盐代谢紊乱,一般不需特殊治疗，停药后可自行消退。低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施可减轻这些症状。,Glucocorticoid由于抑制蛋白质的合成，可延缓创伤患者的伤口愈合。在儿童可因抑制生长激素的分泌而造成负氮平衡，使生长发育受到影响。,2019,-,41,2019,-,42,Glucocorticoid 可抑制机体的免疫功能，且无抗菌作用，故长期应用常可诱发感染或加重感染，可使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶复燃。,由于用glucocorticoid时患者往往自我感觉良好，掩盖感染发展的症状，应用过程中必须提高警惕，必要时需与有效的抗菌药合用，特别注意对潜在结核病灶的防治。,（二）诱发或加重感染,2019,-,43,（三）消化系统症状：诱发加重感染； （四）心血管：高血压，动脉粥样强化； （五）骨质疏松，椎骨压迫性骨折肌肉萎缩，伤口愈合缓解慢； （六）精神失常，神经过敏、激动、失眠、情感改变或甚至出现明显的精神病症状。精神病或癫痫病史禁用； （七）白内障和青光眼 Glucocorticoid能诱发白内障，全身或局部给药均可发生。 Glucocorticoid还能使眼内压升高，诱发青光眼或使青光眼恶化，全身或局部给药均可发生。,2019,-,44,（1）医源性肾上腺皮质功能不全 由于外源性糖皮质激素反溃抑制ACTH分泌，引起肾上腺皮质萎缩和功能不全。 防治措施：a.缓慢减量停药；b.停药后7天加服ACTH;c.停药1年内如遇应激情况，及时补充糖皮激素。 （2）反跳现象：突然停药或减量过快而致，原病复发或恶化。,二、停药反跳引起的不良反应,2019,-,45,禁忌证：,(1) 肾上腺皮质功能亢进症； (2) 当感染缺乏有效对因治疗药物时； (3) 病毒感染； (4) 活动性消化性溃疡； (5) 新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期； (6) 中度以上糖尿病； (7) 严重高血压； (8) 妊娠初期和产褥期。 当适应证和禁忌证并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定。,2019,-,46,1大剂量突击疗法：严重感染及各种休克。 2一般剂量长期疗法：自身免疫性疾病（肾病综合症，结缔组织病，顽固支气管哮喘）炎症后遗症（中心性视网膜炎）。 3小剂量替代疗法：肾上腺皮质全切、