课件：高危新生儿的营养治疗.pptx

高危新生儿的营养支持,主要内容,早产儿的营养支持 特殊疾病状态的营养支持,营养支持的目标,给早产儿提供最适合的营养,使他 的生长能达到或等同于宫内的生 速率,从营养充分和合成代谢状态,到营养不良和分解代谢状态,不显性或隐性失水增加 肾小球的滤过率低下 尿浓缩能力低下 细胞外液量占比例更大,电解质，酸碱平衡问题 低钠血症：早发性，晚发性 高钠血症：多见于生后2-4天 高钾血症：-72小时 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒,能量：储存少，消耗多，需要大 碳水化合物：储存少，相对胰岛素分泌不足 或抵抗 蛋白: 如果低出生体重儿在生后不予补充任 何形式的蛋白，那他们将会动用内源 性蛋白 1-1 .2g/kg/d，形成负氮平衡,脂肪：脂蛋白脂酶活性低 必需氨基酸的缺乏 钙，磷：从母体获得少,液 体 量,起始 60-100 ml/kg/day 增加 20 ml/kg/day 第一周末达到 150 ml/kg/day 第二周末达到 160-180 ml/kg/day 液量取决于尿量，体重改变，血Na，环境温度，疾病状态,电解质,/kg/day Na 2-4 mmol K 2-3 mmol P 1-2.25 mmol Ca 1.5-3.75 mmol (Ca:PO4 = 2:1 to 1.6:1) Mg 0.18-0.5 meq,早产儿胃肠外营养,碳水化合物 ：40-50% （1g=3.4kcal) 脂肪： 35-45% (1g=10kcal) 蛋白： 15% (1g=4kcal),早产儿胃肠外营养,碳水化合物 较少的葡萄糖贮存，较高的葡萄糖需要量 早期提供足够的碳水化合物 补糖速度 ：4-6 mg/kg/min 耐受后,1-2 mg/kg/min/d 至：12-16kg/d(11mg/kg/min),早产儿胃肠外营养,蛋白质 较高的生长率和蛋白转化率 摄入不足，增加蛋白分解 摄入过多，诱发代谢性酸中毒和神经系统损害 必需氨基酸45% 最大量3.5-4 g/kg/d,必需氨基酸,成人：8种 异亮氨酸，亮氨酸，赖氨酸，蛋氨酸， 苯丙氨酸，苏氨酸，色氨酸，颉氨酸 新生儿：10种 胱氨酸，酪氨酸,氧化应激,“新生儿的氧自由基疾病”,支气管肺 发育不良,坏死性小肠结肠炎,脑室内出血/PVL,早产儿的视网膜病变,谷胱甘肽是主要的细胞内抗氧化剂 补充氨基酸改善谷胱甘肽动力学 补充氨基酸可提高白蛋白合成速度 补充氨基酸可增加白蛋白浓度,从出生开始就使用氨基酸是安全的 可从1-1.5g/kg/d开始, 每天增加0.5-1 g/kg 氨基酸可改善氧化还原状态，改善白蛋白合成,早产儿胃肠外营养,脂肪 生后2-3天就可以使用脂肪乳剂，起始剂量 0.5-1.5 g/kg/d 每天可增加0.5直至 3-3.5 g/kg/d 选用20%的脂肪乳剂 含有MCT：耐受性好,高甘油三酯血症的处理,监测血脂 2.25 mmol/L 停用一天；再次用时从 1g/kg/day或更低剂 量开始,脂肪乳剂应用中的注意事项,脂肪乳剂必须24小时内均匀输注 有明显呼吸系统症状的患儿，脂肪供给从0.5 g/kg/d开始，每天增加0.5 g/kg/d，3 g/kg/d 在败血症急性期时和血小板减少时，2g/kg/d 严重的高胆红素血症时，脂肪必需1 g/kg/d,条件必须营养素,牛磺酸：有利于大脑和视网膜的发育，促进脂肪的吸收，降低长期肠外营养所致的胆汁淤积的发生率，促进听神经发育 谷氨酰胺：对小肠的结构和功能上的维持起着重要的作用 胆碱，肌醇，肉毒碱和半胱氨酸,早产儿胃肠内营养,胃肠内营养对早产儿生后的肠道发育非常重要 肠道是吸收营养的主要场所 肠道是主要的免疫器官,2019/8/21,27,可编辑,胃肠内营养制剂的选择,母乳:最佳选择 早产儿配方乳：胎龄35周 体重2kg 喂养不耐受的足月儿,早产儿母乳的供给,早产儿母乳和足月儿母乳不同 适合早产儿,减少喂养不耐受 冷藏后的母乳部分活性细胞减少,脂肪丢失 仍不能满足早产儿追赶生长的需要 母乳强化剂(HMF)的使用,早产儿人乳中的蛋白质含量,早产儿配方乳的特点,蛋白含量高 脂肪中含10-50%的MCT 脂溶性维生素含量高 微量元素和钙，磷含量高 渗透压低：210-220mOsm/L（67kcal/100ml) 250-270mOsm/L（80kcal/100ml),管饲喂养的添加速度与用量,微量喂养,生后早期给予:总量10-20ml/kg/d 对于BW1000g,可从0.5ml q6h 0.5ml q3h ，然后持续喂养 增加1ml/kg/h,微量喂养,优点 促进肠道结构和功能的恢复 增加黏膜的厚度和绒毛的高度 提高血浆中胃肠肽的浓度 促进肠道正常菌群的繁殖 总之,可以促进生长,缩短胃肠道外营养应用时间和住院时间,不增加NEC的发病率,坏死性小肠结肠炎的营养支持,病例 宝宝出生日期：2008年2月13日 孕龄: 29周加3天 出生体重：1030克 Apgar评分： 1、5和10分钟后分别为 3/4/9分,问题：1.你的治疗是什么 2.你什么时候重新开始肠 内喂养,用多少量?,Bell分期 (Bell et al 1978),I期: - 喂养不耐受 - 腹胀 - 呕吐 - 大便带血,II期: - 和 I期一样，并有 - 肠壁囊样积气症或 - 门静脉气体影,III期: - 和 II期一样，并有 - 感染性休克 - 广泛性积气症 - 腹膜内有游离气体,第0-2天: - 不进行肠内喂养 第3-5天: - 极少量肠内喂养 第5天- : - 24 x 1 ml/kg,第0-5天: -不进行肠内喂养 第6-8天: -极少量肠内喂养 第9天- : - 24 x 1 ml/kg,第0-10天: -不进行肠内喂养 第11-13天: -极少量肠内喂养 第14天- : - 24 x 1 ml/kg,母乳 稀释乳 纽康特,慢性肺病,特点 生长发育迟缓 喂养问题：吸吮吞咽功能失调，胃食道返流，拒食 电解质紊乱：利尿剂 矿物质失衡：代谢性骨病，肾钙化,慢性肺病,营养支持 *预防 适当限制液体 提供充足的营养 维生素：E抗氧化剂 A上皮细胞的修复,慢性肺病,治疗 限液：150 ml/kg/d 及时补充电解质：钠 4-10mmol/kg/d 高能量：130-180kcal/kg/d（加浓奶，添加碳水化合物，蛋白或脂肪） 其他：维生素（A，D，E等），矿物质，铁,先天性心脏病,特点 营养不良和生长发育迟缓 对液体量的变化敏感 高代谢状态 体循环缺血 药物的影响 并发症：肺炎，心衰,先天性心脏病,营养支持 监测生长发育状态 液量：不显性失水增加 10-15% 容易心衰 个体化操作 一般150 ml/kg/d,先天性心脏病,能量：额外需要 30-60kcal/kg/d 注意NEC 喂养方式：可以母乳喂养 额外辅助 特殊奶嘴 其他：维生素（A，D，C）；铁；电解质,胃食道返流,常见的临床问题 早产儿中发生率更高 可能引起：呼吸暂停，吸入，心率减慢，或婴儿促死综合征等 慢性GER可能会导致：食道炎，营养不良，气道反应性增高或Sandifers综合征（食道炎，体位异常和贫血）,胃食道返流,治疗 1.改变喂养方式 减