课件：肾性骨病郑可.pptx

肾性骨矿物质异常,郑 可 2012-8-23,生理机制,维生素D 肾小管 消化道 骨骼,PTH-维持血钙稳态，增加血钙浓度，减少血磷 1）增加从骨中动员钙 2）增加从小肠中吸收钙 3）减少从尿中丢失钙，抑制磷再吸收,低钙血症,原因 摄入不足 活性维生素D缺乏 后果 低钙血症表现：感觉异常、Chvosteks、Trousseaus征、支气管痉挛、手足抽搐、癫痫 刺激PTH分泌，引起骨病 预后不良的危险因素，增加死亡率及骨折发生率,高钙血症,原因： 含钙磷结合剂 维生素D的应用 透析液钙浓度不恰当 后果 高钙血症表现 异位钙化，软组织、血管,高磷血症,原因 排泄减少 后果 降低离子钙 直接或间接刺激PTH PTH导致的骨病 软组织钙化、血管钙化,钙磷乘积,钙磷乘积是软组织钙化的危险因素 钙磷乘积与死亡危险度相关,肾性骨病,高运转骨病（high turnover bone disease） 纤维性骨炎（osteitis fibrosa） 低运转骨病（low turnover bone disease） 骨软化（osteomalacia） 无力性骨病（adynamic bone disease，ABD） 铝相关骨病（Aluminium related bone disease） 混合性骨病（mixed bone disease）,纤维性骨病,甲状旁腺功能亢进所致，故又称甲旁亢骨病； PTH破骨细胞和成骨细胞代谢活跃， 高运转型骨病 破骨细胞活性强于成骨细胞 骨吸收作用骨形成作用囊腔形成纤维组织填充纤维囊性骨炎。,骨软化,概念 骨形成率和矿化率均降低 骨矿化作用骨形成作用 主要表现为骨的矿化障碍 致板层骨样组织堆积。,无力型骨病,无力型骨病=再生不良性骨病 （aplastic bone disease，ABD） 骨转化率和矿化度降低， 骨矿化障碍与骨形成障碍相平行，故骨样组织量不增加；,铝相关骨病,由于铝在骨中沉积，影响骨的矿化和生长： 骨软化； 无力型骨病 90年代中期以前，发病率可高达50-66%； 近些年来，由于减少了含铝磷结合剂的使用和透析用水的改善，使其发病率已大为降低，仅为4%。,肾性骨病临床表现,慢性肾病早期，常无明显症状； 晚期可表现为： 肌肉酸痛、无力， 骨骼疼痛、病理性骨折或变形， 关节疼痛， 自发性跟腱断裂 转移性钙化（包括心血管、皮肤、关节周围、眼和内脏等）； 皮肤瘙痒，严重者可出现皮肤溃疡、坏死和尿毒症性小动脉钙化病（ 即“钙化防御” ）,肾性骨病诊断,骨活检：金标准，未普及 影像学： 双能X线吸光测定法(DEXA) ； 骨密度与骨组织形态学改变的相关性差，对肾性骨病的诊断帮助不大 骨痛患者可行 X线对血管钙化的诊断作用要优于其对肾性骨病的作用。,肾性骨病诊断,PTH水平的高低与骨运转状态直接相关 血清PTH水平可用来预测骨组织形态改变 即根据PTH水平区分高运转性与低运转性骨病PTH200pg/ml，诊断高运转骨病 敏感性为93%，特异性为77%； PTH60pg/ml，诊断低运转骨病 敏感性为70%，特异性为87%。,不同期CKD病人的PTH目标值,CKD3期 35-70pg/ml CKD4期 70-110pg/ml CKD5期或透析 150-300pg/ml,钙磷目标值-P,CKD5期及透析病人 血磷1.13-1.78mmol/L（3.5-5.5mg/dl） 血磷大于1.78mmol/L 每日饮食磷控制在800-1000mg/d（每克蛋白含磷12mg，70kg人每日1.2g/kg蛋白摄入，84g*12=1008mg 含钙的磷结合剂所提供的元素钙不应超过1500mg/d， 每日摄入总钙不超过2000mg,钙磷目标值-Ca,应使用校正后的血清总钙 血清总钙应在正常范围，最好在低限 2.1-2.37mmol/L 如钙大于2.54mmol/L 停用钙剂、停用含钙的磷结合剂 停用维生素D 换用低钙透析液（0.75-1.0）,钙磷目标值-P*Ca,钙磷乘积应在55mg2/dl2以下,2019/8/21,19,可编辑,维生素D的使用,使用活性维生素D条件 PTH300pg/ml Ca正常（最好小于2.37mmol/L） P间断口服每日口服,维生素D的使用,不同PTH水平，维生素D初始剂量的选择 300-600：0.5-1.5ug（每次透后） 600-1000: 1.0-4.0ug（每次透后） 1000: 3-7ug（每次透后） 用药期间应 每2周监测Ca、P 每月查PTH,维生素D应用的调整,停用维生素D 如Ca2.54mmol/L P1.78mmol/L Ca*P大于4.45 如停药后Ca、P再次符合要求 重新加用维生素D时应减量25-50%,维生素D应用的调整,用药期间监测PTH PTH300: VitD加量25% PTH 200300：维持原剂量 PTH 150-200： 减量25-50% 150： 停用,甲旁亢的发生发展,腺瘤腺癌,增生甲状旁腺B超及实物图,手术切除 PTx,继发性甲旁亢的内科治疗,维持正常血钙 降低过高血磷 活性维生素D的合理使用 iPTH在合理的范围 AKP,FGF23,甲旁亢手术指征需强调,（1）血iPTH600800pg/ml； （2）对内科治疗抵抗（含活性VitD、磷结合剂等）； （3）常伴高血钙、高血磷、高AKP、高钙磷乘积； （4）伴有骨痛、皮肤搔痒、肌肉无力等症状； （5）可有异位钙化（骨、关节、软组织、血管等）； （6）影像检查证明有肿大增生的甲状旁腺（由颈部超声或颈胸部ECT或磁共振、CT证实）。 以上6条中，1、2、6条必备。,难治性SHPT的手术治疗,对于药物无效的难治性SHPT，持续高PTH、 高磷血症、 高钙血症对生存率、生活质量会有严重不利影响，主张尽早行手术治疗： 甲状旁腺全切加前臂移植或不移植T-PTX or PTX+AT 甲状旁腺次全切S-PTX 90年代后少用 3.直接注射 a 经皮无水酒精注射 b 经皮骨化三醇注射,甲状旁腺切除术,术后宜注意 低钙血症： 术后48-72小时，每4-6小时监测血钙，72小时以后每日监测血钙直至稳定。 宜补充钙剂、调整透析液钙浓度或予活性维生素D3治疗； 甲状旁腺功能减低,可能与手术切除甲状旁腺组织 过多或甲状旁腺全切除有关,较少见； 甲旁亢复发,较多见,可能与手术余留的甲状旁腺 组织增生有关,需予活性D3治疗或再次手术治疗 拟行肾移植者，如行手术不宜行全切,回顾性调查了1992-1996年期间36名SPTH患者行部分切除术（28名）或完全切除加移植术（8名）的生化指标变化，术前两组无差异。尽管两组术后p值无明显差异，但PTX+IA在复发时间略优于SPTX,Am J Nephrol 1999,两种术式TPTX+AT和SPTX复发原因比较,荟萃分析显示SPTX以残留腺体增生为主，TPTX+AT以移植物增生为主。而其他原因造成的复发都与手术过程有关。因此手术时强调外科术者需要丰富的经验和责任心，保证尽可能探查到并且切除所有腺体组织。,Surgery.2006; 139(2):173-175,华山医院:孔炜颖、李海明等,T-PTX可能存在问题,永久性甲状旁腺机能减退 导致无动力性骨病的发展和难治性骨软化症的发生； 需要长期应用钙和活性维生素D维持治疗； 在PTH长期缺乏的情况下可能