课件：热射病规范化诊断与治疗.pptx

热射病规范化诊断与治疗,空军军医大学唐都医院 急诊科 王伯良,延迟符,警报！西安打响一场防暑保卫战,概述与发病机制,01,临 床 表 现,02,急救处理,04,诊 断 与 鉴 别 诊 断,03,目 录,病因,主要表现,危害,概述与发病机制,第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室,热射病,（heat stroke，HS）即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过 40C，伴有皮肤灼热、意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）等多器官系统损伤的严重临床综合征。,1.概 念,病因,主要表现,危害,概述与发病机制,第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室,核心体温达41是预后严重不良的指征 体温超过40的严重中暑病死率为41.7 若超过42，病死率为81.3,热射病,病因,主要表现,危害,第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室,（exertional heat stroke，EHS）概念： 是由于在高温高湿环境中高强度体力运动导致机体核心温度迅速升高，超过 40C，伴有意识障碍、横纹肌溶解、DIC、急性肝肾损害等多器官多系统损伤的极其严重的临床综合征，是中暑最严重一种类型 发病急，进展快，病死率高（ 50% 以上）,1.1 劳力型热射病,产热大于散热，体热蓄积,1.2发病机制,中暑,第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室,1.3 流行病学特点发病特点,第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室,三个环境因素： 高温、高湿、无风环境 中暑的气象阈值： 日平均气温30或相对湿度73%；当气温和湿度条件同时存在时，中暑发生率明显增加；日最高气温37时中暑人数急剧增加。,第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室,热指数：与热射病的发病率呈正相关性,热指数41，热射病发病率增高 热指数54，极易发生热射病,个体因素：年老体弱、热适应能力差、汗腺缺乏症等 环境因素：高温、高湿、风速小、热负荷过重 组织因素：不适当的劳作和休息周期，补水不足 易感因素的叠加，增加了热射病的严重程度，与预后相关,1.3 流行病学特点易感因素,临床表现,第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室,分 类,临床表现： 头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略有升高。 措施： 及时转移到阴凉通风处，降温，补充水和盐 分，短时间内即可恢复。,第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室,2.1 先兆中暑,第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室,2 轻症中暑,临床表现： 体温38C 以上，面色潮红、大量出汗、皮肤灼热，或出现四肢湿冷、面色苍白，血压下降、脉搏增快等。 措施： 及时转移到阴凉通风处，平躺解衣，降温，补充水和盐分，数小时内可恢复。,分型 热痉挛(heat cramp) 热衰竭（heat exhaustion） 热射病（heat stroke）,2.3 重症中暑,概 念： 短暂、间歇发作的肌肉痉挛，与钠盐丢失相关，常发生于初次进入高温环境工作，或运动量过大时，大量出汗且仅补水者。 临床表现：劳动中和劳动后出现短暂性、间歇发作的肌肉抽动,2.3.1 热痉挛(heat cramp),2.3.1 热痉挛(heat cramp) 救治原则,概 念： 热应激后以血容量不足为特征的一组临床综合征。严重热应激情况下，体液、体钠丢失过多，水电解质紊乱，但无明显中枢神经系统损害表现。 临床表现： 多汗、疲劳、乏力、眩晕、头痛、恶心、呕吐等，有时可表现出肌肉痉挛、体位性眩晕和晕厥 热衰竭如得不到及时诊治，可发展为热射病,2.3.2 热衰竭(heat exhaustion),实验室检查 红细胞比积增高，高钠血症，轻度氮质血症，肝功能异常，肌酸激酶增高。 救治原则 迅速降温 当血容量严重减少、电解质紊乱时需静脉输液。,2.3.2 热衰竭(heat exhaustion),典型临床表现,2.3.3 热射病(heat stroke),高 热,无 汗,昏 迷,热射病分型,热射病,劳力型热射病,经典型热射病,见于健康年轻人 在高温高湿环境下体力劳动后忽感全身不适，发热、头痛、头晕等 体温高达 40C 以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷 伴有严重的横纹肌溶解，急性肝肾衰竭、DIC 出现早 病情恶化快、病死率高,2.3.3.1 劳力型热射病,中枢神经系统受损 ：躁动、谵妄和昏迷 凝血功能障碍 ：皮肤淤斑、结膜出血、黑便、咯血、血尿、心肌出血、颅内出血等 肝功能损害 ：重度肝损害是劳力型热射病的一个固有特征，AST、ALT、LDH迅速升高 肾功能损害 ：少尿、无尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿，与横纹肌溶解有关,2.3.3.2 器官功能受损的表现,呼吸功能不全 ：呼吸急促、口唇发绀、ARDS 急性胃肠功能损害 ：腹痛、腹泻、消化道出血 心血管功能不全：低血压，心动过速（心率 130 次 /min）、心律失常等。 横纹肌溶解 ：肌肉酸痛、僵硬，肌无力、酱油尿等,2.3.3.2 器官功能受损的表现：,血常规 ： Hb升高、HCT增加，PLT发病初期正常，继而迅速下降，病后 1-3d 为甚，最低可10109/L。 感染指标 ： WBC、中性粒细胞增高，增高程度与中暑的严重程度相关，可伴有 CRP、PCT、IL-6升高,2.4 实验室检查,血液生化 电解质：高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。 肾功能：血肌酐、尿素氮、尿酸 、均升高。 肝功能：AST、ALT、LDH 早期即显著升高，最高可达 5000U/L 以上，总胆红素（TBil）在 24-72h 后开始升高，最高可达 300Umol/L 以上，可伴有低蛋白血症。,2.4 实验室检查：,横纹肌溶解 肌酸激酶I000U/L，高达 300000400000U/L，CK 5000U/L 表明肌肉损伤严重，CK 16000U/L 提示与急性肾衰竭相关。 Mb明显增高，一般Mb1000ng/ml，最高可达 7000080000ng/ml 或更高；尿 Mb500ng/ml，最高可达 50000ng/ml 或更高。,2.4 实验室检查：,凝血功能 PLT20mg/L，或 3P 试验阳性； PT延长 3s 以上，APTT延长 10s 以上,上述检查有 3 项异常者，即可诊断 DIC,2.4 实验室检查：,2019/8/21,27,可编辑,动脉血气 : 代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，高乳酸血症等 尿液检查 :尿色为茶色或酱油色，镜检可见大量颗粒管型和红细胞 粪常规 大便潜血可阳性,2.4 实验室检查：,心电图 表现为快速型心律失常，一般为窦速、室早，有时也可表现为心动过缓，可伴有 T 波及 ST 段异常。 头颅 CT 3-5d 后可出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血。 头颅 MRI 基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血、软化灶,2.4 实验室检查,3.1 诊断 暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，并出现以下临床表现者 严重中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、精神错乱）； 核心温度高于 40C； 皮肤温度升高和（或）持续出汗； 肝转氨酶明显升高； PLT明显下降，并很快出现 DIC； 肌无力、肌痛、茶色尿； CK 5倍正常值。,诊断与鉴别诊断,中毒性菌痢,诊断与鉴别诊断,第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室,鉴别要点： 不洁饮食史,大便常规、肛拭子或灌肠取粪便镜检有大量脓细胞或红细胞,流行性乙型脑炎,鉴别要点： 存在初期症状 脑膜刺激征：如颈强、克尼格征与布鲁津斯基征阳性,脑出血,鉴别要点： 临床表现 头颅CT可明确,3.2 鉴别诊断,治 疗,第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室,早期有效治疗是决定预后的关键！,治 疗,第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室,具体救治措施为“九早一禁”,早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术,快速降温是治疗的首要措施！ 使核心体温在 10-40min 内迅速降至 39C 以下，2h 降至 38.5C 以下。,4.1 早降温：,降 温 目 标：,迅速脱离高温高湿环境，转移至通风阴凉处，将患者平卧并去除全身衣物； 用凉水喷洒或用湿毛巾擦拭全身； 扇风，加快蒸发、对流散热； 持续监测体温。,4.1.1 现场降温,打开救护车内空调或开窗； 用凉水擦拭全身； 输液,持续监测体温。,4.1.2后送 途中降温,室温调节在 20-24C； 快速静脉输液； 降温毯； 冰块置于散热较快的区域（颈部、腹股沟和腋下）； 用 4C 生理盐水 200500ml 胃灌洗或灌肠； 血液净化； 联合使用冬眠合剂等； 血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中（水温15-20C）。,4.1.3病房内降温,首选晶体液，速度使尿量保持 200-300ml/h； 在尿量充足的情况下，第一个 24h 输液总量可达 6-I0L 左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度； 利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米 10-20mg 静推。同时注意监测电解质，及时补钾； 碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿 pH 5.5。,4.2 液体复苏,具备以下一条可考虑行CRRT 如有以下两条或两条以上者应立即行血滤,4.3 血液净化,一般物理降温方法无效且体温持续高于 40C 大于 2h； 血钾 5.5mmol/L； CK5000U/L，或上升速度超过 1 倍 /12h； 少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；, Cr 每日递增值44.2mol/L； 难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱； 血流动力学不稳定； 严重感染、脓毒血症； 合并多脏器损伤或MODS,4.3 血液净化, 生命体征和病情稳定； CK1500 ml/d 或肾功能恢复正常；,4.3.1 停用CRRT指征,分级处置措施： 现场处置 安定 10-20mg，肌内注射。 基层医院处置 安定 10-20mg，静脉注射，在 2-3min 内推完；仍抽搐，可在 20min 后再静注 10mg，24h 总量不超过 40-50mg； 氯丙嗪 12.5-25.0mg，静脉滴注； 异丙嗪 12.5-25.0mg ，静脉滴注。,4.4 镇痛、镇静,中心医院处置 丙泊酚：成人 0.3-0.6mg/（kg.h），泵入； 咪达唑仑：2-3mg静注 ，0.05-0.l0mg/（kg.h）泵入； 镇痛： 哌替啶，单次肌注 50-l00mg，每日最大剂量 200mg 。 吗啡，单次肌注 5-l0mg，每日最大剂量 20mg 芬太尼， 0.6g/（kg.h）泵入，每日最大量 0.3mg,4.4 镇痛、镇静,意识障碍； 气道分泌物多，且不能主动排痰； 误吸； 深镇静状态； 呼吸衰竭，Pa0：60mmHg，氧合状况进行性恶化趋势； 血流动力学不稳定，对液体复苏及血管活性药物反应欠佳。,4.5 气管插管指征,主要包括先补充凝血因子和后抗凝治疗 补充凝血因子 新鲜冰冻血浆、凝血原复合物酶、 纤维蛋白原、冷沉淀等） 新鲜冰冻血浆：首次剂量为 10-15ml/kg，之后再根据监测的凝血指标追加 200-400ml，将 PT、APTT 恢复至正常水平 冷沉淀：用量 5-10U/ 次。 补充PLT PLT 50109/L，即可输注 1 个治疗量的机采血小板,4.6 纠正凝血功能,时机： D-二 聚体显著升高，在积极补充凝血因子后，早 期给予抗凝。 注意监测PT、APTT、INR、Fib、D-二聚体等,抗 凝：,4.6 纠正凝血功能,（1）低分子肝素：每日总量 100-200U/kg，分 2 次皮下注射，1 次 /12h。 （2）普通肝素：微量泵泵入，每日总量为 1.5-3.0mg/kg。如有活动性出血，且出血量较大时停用或暂缓抗凝。 （3）停药时机：PLT 维持在理想水平，D-二聚体等凝血指标全部正常且维持 l 周以上，停药后每周监测凝血功能，持续 2-3 周,常用抗凝药物及用量：,4.6 纠正凝血功能,4.7.1 乌司他丁 推荐剂量为 40-80 万 U，2 次d，疗程 7-l0d 4.7.2 胸腺肽和丙种球蛋白 胸腺肽 1.6mg，1 次 /d 或隔日 1 次，疗程 7-l0d，或丙种球蛋白 iOg/d，疗程 7-10d,4.7抗炎及免疫调节,糖皮质激素 符合下列之一者考虑应用糖皮质激素： 持续高热39C，同时肺部影像学出现多发或大片实变和（或）阴 影，短期内进展迅速； 有明显呼吸窘迫，达到重症 ARDS 诊断标准。 用法：成人地塞米松 7.5mg/d，或氢化可的