课件：人伤理赔人员专业知识强化培训.pptx

理赔服务部 2015.9.8,人伤理赔人员专业知识强化培训,一、持证考试范围内容,1、人伤理赔专业知识 阳光人伤理赔基础知识手册（附件1）中的基础医学知识、伤残鉴定规范及相关法律法规等内容。 2、人伤理赔操作实务 人伤标准化操作（SOP）手册（附件2）中涉及人身损害赔偿的处理流程和操作规范的相关知识。,二、人伤理赔专业知识概要,（一）医学基础 骨的分类和骨的构造； 躯干骨的构成； 椎骨的一般形态； 胸骨的分部及重要标志； 骶骨的特征； 颅骨的组成、脑颅和面颅各骨的名称、颅的整体观； 上、下肢带骨，自由上、下肢骨的位置及形态。,骨的分类和骨的构造 按形态，骨可分为4类：长呈长管状（长骨），分布于四肢，如尺骨、掌骨、趾骨、指骨、腓骨等。短骨形似立方体，如腕骨和附骨。扁骨呈板状，主要构成颅腔、胸腔和盆腔的壁，起保护作用，如颅盖骨和肋骨。不规则骨形状不规则，如椎骨、颌骨。 骨的构造：骨质、骨膜、骨髓、 血管、淋巴管和神经,躯干骨 躯干骨包括24块椎骨、1块骶骨、1块尾骨、1块胸骨和12对肋骨。它们分别参与脊柱、骨性胸廓和骨盆的构成 椎骨 幼年时为32或33块，分为颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶椎5块，尾椎34块。成年后5块骶椎融合成骶骨，34块尾椎长合成尾骨。 椎骨由前方短圆柱形的椎体和后方板状的椎弓组成。 椎体是椎骨负重的主要部分，内部充满骨松质，表面的骨密质较薄，上下面皆粗糙，借椎间纤维软骨与邻近椎骨相接。椎体后面微凹陷，与椎弓共同围成椎孔。各椎孔贯通，构成容纳脊髓的椎管。 椎弓是弓形骨板，连接椎体的缩窄部分，称椎弓根,根的上、下缘各有一切迹，分别成为椎上、下切迹。相邻椎骨的椎上、下切迹共同围成椎间孔，有脊神经和血管通过。两侧椎弓根向后内扩展变宽的部分，称椎弓板，两侧在中线会合。由椎弓发出7个突起。,骶骨 由5块骶椎融合而成，呈三角形，底在上，尖向下，盆面（前面）凹陷，上缘中分向前隆凸，称岬。盆面中部有四条横线，是椎体融合的痕迹。横线两端有4对骶前孔。背面粗糙隆凸，正中线上有骶正中嵴，嵴外侧有4对骶后孔。骶前、后孔均与骶管相通，分别有骶神经前、后支通过。骶管由骶椎的椎孔长合而成，它上通椎管，下端的裂孔称骶管裂孔，裂孔两侧有向下突出的骶角，骶管麻醉常以骶角作为标志。骶骨外侧部上宽下窄，上份有耳状面与髂骨的耳状面构成骶髂关节，耳状面后方骨面凹凸不平，男性骶骨长而窄。,胸骨 胸骨位于胸前壁正中，前凸后凹，可分柄、体和剑突三部分。胸骨柄上宽下窄，上缘中分为颈静脉切迹，两侧有锁切迹与锁骨相连结。柄外侧缘上分接第1肋。柄与体连接处微向前突，称胸骨角，可在体表扪及，两侧的肋切迹与第2肋软骨相连接，是计数肋的重要标志。胸骨角向后平对第4胸椎体下缘。胸骨体呈长方形，外侧缘接第27肋软骨。剑突薄而细长，形状变化较大，下端游离。,肋 肋由肋骨和肋软骨组成，共12对。第17对肋前端直接与胸骨连接，称真肋，其中第1肋与胸骨柄间为软骨结合，第2肋至第7肋与胸骨构成微动的胸肋关节。第812对肋不直接与胸骨相连称假肋；其中第810对肋前端与上位肋借肋软骨构成软骨间关节，形成肋弓，第1112对肋前端游离于腹壁肌层中，称浮肋。肋的后端与胸椎构成肋椎关节。,颅 颅位于脊柱上方，由23块颅骨围成（中耳的3对听小骨未计入），颅骨多为扁骨或不规则骨。除下颌骨和舌骨以外，其他的颅骨借缝或软骨牢固连结。颅分为上部的脑颅和下部的面颅，二者以眶上缘和外耳门上缘的连线为其分界线。 脑颅由8块脑颅骨围成。其中不成对的有额骨、筛骨、蝶骨和枕骨，成对的有颞骨和顶骨。它们构成颅腔。颅腔的顶是穹窿形的颅盖1，由额骨、顶骨和枕骨构成。颅腔的底由中部的蝶骨、后方的枕骨、两侧的颞骨、前方的额骨和筛骨构成。筛骨只有一小部分参与脑颅，其余构成面颅。,面颅由15块面颅骨构成。面颅骨包括成对的骨和不成对的骨，成对的骨有上颌骨、腭骨、颧骨、鼻骨、泪骨及下鼻甲；不成对的有犁骨、下颌骨和舌骨。面颅骨围成眶腔、鼻腔和口腔。 颅中窝：由蝶骨体及大翼、颞骨岩部等围成。中间狭窄，两侧宽广。中央是蝶骨体，上面有垂体窝，窝前外侧有视神经管，通入眶，管口外侧有突向后方的前床突。垂体窝前方圆形的骨隆起称鞍结节，后方横位的骨隆起是鞍背。鞍背两侧角向上突起为后床突。垂体窝和鞍背统称蝶鞍，其两侧浅沟为颈动脉沟，沟向前外侧几达眶上裂，沟后端有孔称破裂孔，孔的后外侧壁有颈动脉管内口。蝶鞍两侧，由前内向后外，依次有圆孔、卵圆孔和棘孔。脑膜中动脉沟自棘孔向外上方走行。弓状隆起的前下方较薄的骨板为鼓室盖，颞骨岩部尖端前面有三叉神经压迹。,肱骨： 肱骨分一体及上、下两端。上端有朝向上后内方呈半球形的肱骨头，与肩胛骨的关节盂相关节。头周围的环状浅沟，称解剖颈。肱骨头的外侧和前方分别有隆起的大结节和小结节，它们向下各延伸一嵴，称大结节嵴和小结节嵴。两结节间有一纵沟，称结节间沟。上端与体交界处稍细，称外科颈，较易发生骨折。 肱骨体上半部呈圆柱形，下半部呈三棱柱形。中部外侧面有粗糙的三角肌粗隆，为三角肌附着处。后面中部，有一自内上斜向外下的浅沟，称桡神经，桡神经和肱深动脉沿此沟经过，肱骨中部骨折可能伤及桡神经。内侧缘近中点处有开口向上的滋养孔。 肱骨干骨折合并桡神经损伤的表现有：腕关节下垂、各手指掌指关节不能背伸、拇指不能背伸、手背桡侧皮肤感觉减退。,手骨包括腕骨、掌骨和指骨,腕骨：8块。排成近、远二列。近侧列由桡侧向尺侧为足骨包括跗骨、跖骨和趾骨：手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨；远侧列为：大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨。8块腕骨连接形成一掌面凹陷的腕骨沟。各骨相邻的关节面，形成腕骨间关节。手舟骨、月骨和三角骨近端形成的椭圆形关节面，与桡骨腕关节面及尺骨头下方的关节盘构成桡腕关节。,足骨包括跗骨、跖骨和趾骨,跗骨：7块，属短骨。分前、中、后三列。后列包括上方的距骨和下方的跟骨；中列为位于距骨前方的足舟骨；前列为内侧楔骨、中间楔骨、外侧楔骨，及跟骨前方的骰骨。,二、人伤理赔专业知识概要,（二）医学基础 滑膜关节的基本结构和辅助结构； 脊柱的组成、椎骨间的连结、脊柱的整体观及其运动； 骨性胸廓的组成、胸廓上、下口的形态及围成；颞下颌关节的组成、结构特点及运动； 人体上、下肢六大关节的构成、结构特点及运动。,关节的基本结构与辅助结构,骨与骨之间籍纤维结缔组织、软骨或骨相连，形成骨连结。按骨连结的不同方式，可分为直接连结和间接连结两大类。间接连结又称为关节或滑膜关，是骨连结的最高分化形式。关节的相对骨面互相分离，之间为充以滑液的腔隙，其周围借结缔组织相连结，因而通常具有较大的活动性。关节的基本结构包括：关节面、关节囊、关节腔。 关节盘位于构成关节骨的关节面之间，其周缘附着于关节囊，将关节腔分成两部。有关节盘的关节包括：颞下颌关节、胸锁关节、膝关节。 关节除了具备上述的关节面、关节囊、关节腔三项基本结构外，一些关节为适应其功能还形成了特殊的辅助结构，这些辅助结构对于增加关节的灵活性或稳固性都有重要作用。韧带、关节盘和关节唇、滑膜襞和滑膜囊。,脊柱,椎骨间的连结各椎骨之间籍韧带、软骨和滑膜关节相连，可分为椎体间连结和椎弓间连结。 椎体间的连结,椎弓间的连结包括椎弓板、棘突、横突间的韧带连结和上、下关节突间的滑膜关节。,脊柱由全部椎骨、骶骨和尾骨以及其间的骨连结构成。从侧面观察脊柱，可见成人脊柱有颈、胸、腰、骶4个生理性弯曲。其中，颈曲和腰曲凸向前，胸曲和骶曲凸向后。脊柱的运动在相邻两椎骨之间是有限的，但整个脊柱的活动范围较大，可作屈、伸、侧屈、旋转和环转运动。参与胸腔、腹腔及盆腔后壁的构成。,胸廓、颞下颌关节的组成和结构特点,胸廓由12块胸椎、12对肋、1块胸骨和它们之间的连结共同构成。它上窄，下宽，前后扁平，由于胸椎椎体前凸，水平切面上呈肾形。构成胸廓的主要关节有肋椎关节和胸肋关节。 颅骨的滑膜关节为颞下颌关节,又称下颌关节，由下颌骨的下颌头与颞骨的下颌窝和关节结节构成。其关节面表面覆盖的是纤维软骨。关节囊松弛，向上附着于下颌窝和关节结节的周围，向下附着于下颌颈，囊外有外侧韧带加强。关节腔内有纤维软骨构成的关节盘，呈椭圆形，上面如鞍状，前凹后凸，与关节结节和下颌窝的形状相对应。关节盘的周缘与关节囊相连，将关节腔分为上、下两部分。关节囊的前份较薄弱，下颌关节易向前脱位。,髋关节的构成、结构特点及运动,髋关节由髋臼与股骨头构成，属球窝关节。髋臼的周缘附有纤维软骨构成的髋臼唇，以增加髋臼的深度。股骨头韧带：位于关节内，连结股骨头凹和髋臼横韧带之间，为滑膜所包被，内含营养股骨头的血管。髋关节可作三轴的屈、伸、展、收、旋内、旋外以及环转运动。 膝关节半月板的损伤诊断方式及标准。,跗骨和跖骨借其连结形成凸向上的弓，称为足弓。足弓习惯上可分为前后方向的内、外侧纵弓和内外方向的一个横弓。 内侧纵弓由跟骨、距骨、舟骨、3块楔骨和内侧的3块跖骨连结构成，弓的最高点为距骨头。内侧纵弓前端的承重点在第1跖骨头，后端的承重点是跟骨的跟结节。内侧纵弓比外侧纵弓高，活动性大，更具有弹性。 外侧纵弓由跟骨、骰骨和外侧的2块跖骨连结构成，弓的最高点在骰骨。外侧纵弓的运动幅度非常有限，活动度较小，适于传递重力和推力，而不是吸收这些力。 横弓由骰骨、3块楔骨和跖骨连结构成，弓的最高点在中间楔骨。,足弓,足弓机构完全破坏是指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏，包括缺失和丧失功能；足弓1/3结构破坏或2/3结构破坏指足三弓的任一或二弓的结构破坏；外侧纵弓由跟、骰及第4、第5跖骨构成。横弓由跗骨与跖骨构成拱桥形。,X线的应用特点 X线检查三大类别常规检查、特殊摄影检查、造影检查。骨质疏松X线表现包括：骨质密度减低、骨小梁变细.减少,间隙增宽、骨皮质分层.变薄、有时伴发骨折。 MR检查禁忌证、X线检查选择方法的原则 CT检查范围和适应症： 由于CT的高分辨力，可使器官和结构清楚显影，能清楚显示出病变。在临床上，神经系统与头颈部CT诊断应用早期，对脑瘤、脑外伤、脑血管意外、脑的炎症与寄生虫病、脑先天畸形和脑实质性病变等诊断价值大。在五官科诊断中，对于框内肿瘤、鼻窦、咽喉部肿瘤，特别是内耳发育异常有诊断价值。,（三） 医学基础 掌握X线、CT、MR图像的特点，观察异常X、CT、MR表现的要点及其诊断方法和原则,2019/8/21,18,可编辑,在创伤过程中如出现心搏骤停、窒息、大出血、休克、开放性气胸、腹部内脏脱出等急症时应优先抢救。 严重的外伤比较常见的是并发感染，可能的原因包括：常并发休克、细菌污染、中性粒细胞功能降低、皮肤屏障功能破坏、严重损伤所致的肠道菌群移位。 损伤后，伤口出现炎性分泌物，其起的作用有：充填伤口裂隙、杀灭细菌、清除颗粒、加强免疫监护。,（四）医学基础 掌握道路交通事故创伤发生的特点、不同受伤人员的伤情特点 （车内人员、摩托车驾驶员、行人）,二、人伤理赔专业知识概要,（一）伤残鉴定操作规范 1、智商分级、护理依赖分级、肌力分级、第二节吞咽功能分级、张口受限分度 2、常见损伤的伤残等级划分 3、四肢关节活动度测量和伤残计算 4、手指、足趾、足弓相关伤残鉴定,智商分级,智商是指通过某种智力量表（韦氏）测得的智龄和实际年龄的比，不同的智力测验有不同的IQ值，诊断的主要依据是社会适应行为。 根据智商及社会适应能力，将智力缺损分为： 极度智力缺损：IQ值20以下；适应能力缺乏，终身生活需要别人全部照料； 重度智力缺损：IQ值2034；适应能力低下，生活需要别人协助； 中度智力缺损：IQ值3549；适应能力明显削弱，生活可以自理，可以从事简单劳动； 轻度智力缺损：IQ值5070；适应能力减弱，学习和工作效率低下。,生活自理能力与护理依赖分级,日常生活能力包括：端坐、站立、行走、穿衣、洗漱、进餐、大小便、写字。日常生活能力是人们维持生命活动的基本活动，能够实现一项算1分，实现困难算0.5分，不能实现算0分，按其完成程度分为四级。 护理依赖分级： 一级（完全护理依赖）：愈后，上述活动即使有适当设备或他人帮助自己也不能完成，全部功能活动需有他人代做（0-2分） 二级（大部分护理依赖）：愈后，上述活动大部分需要他人帮助才能完成（3-4分） 三级（部分护理依赖）：愈后，上述活动部分需要他人帮助才能完成（5-6分） 四级（自理）：愈后，独立完成上述活动，有些困难，但无需他人语言和体力上的帮助，基本可以自理（7-8分）,肢体瘫肌力障碍程度,1、手法肌力检查分级标准 0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。 1级：可看到或触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。 2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。 3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。 4级；能对抗一定的阻力，但较正常人低。 5级；正常肌力。,2、Lovett肌力分级法 0级肌肉无任何收缩现象（相当于正常肌力0）； 1级可见肌肉收缩而无关节运动（相当于正常肌力10）； 2级在减重状态下，能作全幅运动（相当于正常肌力25）； 3级能克服重力作全幅运动，不能抗外加阻力（相当于正常肌力50）； 4级能克服重力，抗部分阻力运动（相当于正常肌力75）； 5级能克服重力，抗阻力运动（相当于正常肌力100）。,吞咽功能障碍程度分级,1、吞咽功能严重障碍：只能进食流质，且进食流质时仍感明显不适。 2、吞咽功能障碍：只能进食流质、半流质，但不能进食软食。 3、严重影响吞咽功能：只能进食流质、半流质、软食，但不能进食普食。 4、影响吞咽功能：虽能进食普食，但进食的速度缓慢且伴有明显不适。,常见损伤的伤残等级划分,肋骨骨折、脾损伤、肢体短缩、颜面部疤痕、椎体骨折、不同伤情达到的伤残等级标准。,人伤理赔相关法律法规,最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释对人伤各赔偿项目的释义,三、人伤理赔操作实务概要,（一）门诊、住院、死亡、伤残案件的查勘时效和调查内容,门诊一般案件 向伤者核实案件基本信息、治疗医院、诊断、实际已发生医疗费，事故经过及责任认定情况，治疗效果，下一步治疗方案，既往疾病史。 复杂门诊案件 除按一般门诊案件查勘内容外，包括以下补充 整容案件 瘢痕位置、面积、形态、是否达伤残评定等级，瘢痕与交通事故的关联性，整容费用及必要性，当地整容权威机构的意见，拍摄瘢痕照片（经伤者允许）。 涉及治牙费用案件 牙齿损伤的部位、程度、治疗方案、费用、与交通事故的关联性、是否达伤残评定等级。 经门诊治疗后伤残案件 受伤部位、功能障碍程度、与交通事故的关联性、是否有既往病史，亲自检查受伤部位功能障碍范围和程度。被扶养人人数、各自姓名、性别、年龄、户籍性质、是否为受害人依法应当承担扶养义务的人员、是否符合丧失劳动能力标准（成年人）、是否有其他经济收入来源、其他共同扶养人人数及信息。,住院首勘由人伤调查岗在报案后72小时以内负责实施，医院调查过程中发现伤者需要住院或者报案时已经住院的，需进行住院探视，完成标准包括： 核实住院信息 调查入住医院，拍摄查勘医院与自身合影；核实入住科室，拍摄调查科室照片。 核实伤者信息 询问伤者基本情况填写人伤查勘日志。填写完毕后，原则上要求伤者本人签字确认，若伤者因伤势过重或者上肢损伤等无法自行填写的可要求家属代为签署，仍无法实现的可以将调查表和受伤人员拍摄合影照片，可争取将身份证件放置于调查表格上拍摄照片。 询问出险经过 与伤者简单了解出险经过、驾驶员状态等，与前期事故现场调查是否存在疑点。 拍摄病房照片 拍摄伤者全身照片、受伤部位照片、床头卡等，涉及隐私部位或者伤者方拒绝拍摄照片的，查勘报告记录原因。,住院案件,死亡案件,（一）向死亡人员家属或其他知情人核实事故经过 核实出险时间、地点、碰撞过程、驾驶员状态等；调查过程应当涵盖保险责任调查，如标的车上乘坐多人时乘客是否认识驾驶员以此排查非法营运风险；事故发生后驾驶员是否弃车逃离现场等。 （二）死亡人员信息 核实到的死者基本信息应包含死亡人员姓名、性别、出生年月日、户籍（包括户籍性质）、经常居住地及时间。 （三）死亡原因 医院内死亡案件要了解其死亡主要原因，原因不明的，尤其生前有严重既往病史，或怀疑其他非交通事故原因致死的，查阅死者住院病历，必要时指导被保险人尽早向相关司法部门申请法医鉴定死亡原因。鉴定时间尽可能在尸体火化前申请。 （四）出院后死亡案件死亡原因可疑的，走访其周围人群及相关部门，核实其死亡原因，同时注意对获得的证据进行固定。 （五）死亡案件可能涉及其他赔偿项目的调查同住院案件要求执行。 （六）在案件查勘过程如发现对案件有价值的线索，注意及时采取措施固定证据；有其他情况，及时向主管汇报，拟定下一步调查方案。,三能三勿案件,适用对象：全岗位 “能快勿慢”是人伤案件处理的核心。指在人伤案件的处理过程中通过小额人伤案件快速处理、包干协谈和人伤前置调解等措施，实现人伤案件快速处理的人伤案件处理方式，包括能快勿慢、能包干勿住院、能调解勿诉讼。 操作原则 三能三勿案件的实施，必须上传相应案件的三能三勿申请单；所实施案件，必须为经过人伤调查核实的案件（人伤调查实施要求详见人伤调查规则）；严禁未经人伤调查核实案件、非保险责任案件、通融案件以三能三勿形式处理。 伤残、死亡案件，在住院治疗期间或在出院后或造成死亡30日内，可以达成三能三勿调解协议的，可以根据事故责任比例，适当考虑给予一定精神抚慰金。 超权限案件需及时与上级权限指导人联系，同意后方可实施。未经审批超权限调解的，事后不予补充审批，造成公司损失或对公司形象造成负面影响的，可以取消原有授予权限等级直至调离人伤岗位。,涉诉案件的处理诉讼临界调解,诉讼预警： 结合常见伤情的诉讼周期，对同类伤情进行诉讼预警，该类案件需要重点关注，加大进行回访调查及调解力度（见附件1：常见伤情诉讼预警值）。 适用对象： 住院手术患者，需要二次手术者； 伤者行动不便或者距离较远者； 人伤跟踪不到位或第三方介入指导的案件； 户籍性质可能发生改变的案件。,诉前走访: 对于存在诉讼风险的，走访伤者居住地、核实恢复状况、调解意向、工作地点、家庭成员