课件：应急程序讲课2.pptx

紧急状态时的 护理应急程序,天津市第二人民医院,ICU 殷桂春,目 录,肺水肿 是指由于某种原因引起肺内组织液的生成和回流平衡失调，使大量组织液在很短时间内不能被肺淋巴和肺静脉系统吸收，从肺毛细血管内外渗，积聚在肺泡、肺间质和细小支气管内，从而造成肺通气与换气功能严重障碍。,定义：,病因：,病因：,心源性肺水肿,回心血量,右心排出量,左心排出量,肺循环淤血,肺毛细血管通透性,液体通过毛细血管壁,肺水肿,病因：,非心源性肺水肿,肺毛细血管通透性增加,感染性肺水肿 吸入有害气体 血液循环毒素和血管活性物质 弥漫性毛细血管渗漏综合征 变态反应 放射性肺炎 尿毒症 淹溺 急性呼吸窘迫综合征 氧中毒 热射病,肺毛细血管压力增加,肺毛细血管闭塞 肺静脉狭窄 输液过量,1,2,病因：,非心源性肺水肿,血浆胶体渗透压降低,肝肾疾病引起低蛋白血症 蛋白丢失性肠病 营养不良性低蛋白血症,肺毛细血管压力增加,复张后肺水肿 如：气胸、胸腔积液、胸腔手术 上气道梗阻后肺水肿 经气管插管、气管切开,3,4,病因：,非心源性肺水肿,其他复合性因素,高原性肺水肿 药物性肺水肿 神经源性肺水肿,5,临床表现：,肺水肿间质期： 患者常有咳嗽、胸闷，轻度呼吸浅速、急促。 查体可闻及两肺哮鸣音。,极度呼吸困难，端坐呼吸，发绀，大汗淋漓，阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰，双肺布满对称性湿啰音，X线胸片可见两肺蝶形片状模糊阴影，晚期可出现休克甚至死亡,临床表现：,应急程序：,1.发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液，保留静脉通路。 2.及时与医生联系进行紧急处理。 3.将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。 4.高流量吸氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入30% 50%酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机。 5.遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。 6.必要时进行四肢轮流结扎，每隔5 10min轮流放松一侧肢体止血带，有效减少回心血量。 7.认真记录患者抢救过程。 8.患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。,流程图：,发现患者出现肺水肿,遵医嘱给予药物治疗,发现患者出现肺水肿,立即停止输液，保留静脉通路,将患者安置为端坐位，双腿下垂,高流量给氧，湿化瓶内加入30% 50%的酒精,必要时进行四肢轮流结扎止血,做好病情及抢救记录,病情平稳后加强巡视重点交接,输血反应：,指在输血过程中或结束后，因输入血液或其制品或所用输注用具而产生不良反应。,输血反应：,输血反应：,症状： 发热、寒战 ，体温升高10C以上。,原因： 致热原，免疫反应，早期或轻度溶血性 输血反应和细菌污染性输血反应。,处理和预防： a停止输血，保持静脉输液，反应重者 将剩余血送输血科和做好细菌培养标本采集；b 注意保暖、解热、镇静；c 密切观察病情变化；e 反复发生输血发热反应者，最好使用洗涤红细胞，或使用白细胞过滤器输血。,输血反应：,症状： 轻者有皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹；重者见喉头水肿、呼吸困难、哮喘等，更严重者可出现过敏性休克。,原因： 多次输血产生抗体；过敏体质。,处理和预防： a 轻者，减慢输血速度，使用抗组织药物； b 重者，立即停止输血，保持静脉通道、呼吸道通畅，使用肾上腺素、地米、升压药等抗休克治疗；c 有过敏史者，输血前使用抗过敏药物，或选用洗涤红细胞等。,输血反应：,症状： 发冷、寒战、发热、头疼、腰背疼痛、腹痛、呼吸困难、发绀 血红蛋白尿、黄疸、DIC和急性肾功能衰竭。 。,原因： ABO血型不合；Rh血型不合等。,处理： 立即停止输血，保留静脉通畅，严密观察血压、尿色、尿量和出血倾向等；利尿、补充血容量、换血等。 预防： 加强医务人员责任心，严格遵守工作制度，必须强调预防的重要性。,输血反应：,输血后紫癜： 均在输血后7天左右发病，发病急剧，有明显的畏寒、高热、荨麻疹；时有头痛、胸痛、呼吸困难。,移植物抗宿主病： 发热、皮肤潮红、皮疹、严重腹泻、肝脾肿大等。最高体温达40。,输血反应：,输血性血色病： 出现皮肤色素沉着、肝功能损害、糖尿病、心律不齐、心功能不全、性功能减退。临床上输用年轻红细胞，口服铁剂后好转。,输血反应：,大量输血后反应：,充血性心力衰竭和肺水肿 枸橼酸钠中毒 出血 血管微栓塞 低温反应 细菌污染反应,应急程序：,1.患者发生输血反应时，立即停止输血，更换输液器，换输生理盐水。 2.通知主管医生，并保留未输完的血袋，以备检验。 3.配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药。患者病情危重时，准备好抢救物品及药品。 4.密切观察患者病情变化做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。 5.按要求填写输血反应汇报单，上报输血科。 6.怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。 7.加强巡视及病情观察，做好抢救记录,2019/8/22,22,可编辑,应急程序：,患者发生输血反应,立即停止输血，更换输液器，换输生理盐水,通知主管医生,配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药,患者病情危重时，准备好抢救药品及物品,按要求填写输血反应汇报单，上报输血科,保存输血袋及余血送输血科，必要时取患者血样一起送输血科,加强巡视及病情观察，做好抢救记录,密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者焦虑,定义：,过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。,病因：,发病机理：,典型的型超敏反应,抗原物质,人体,IgE,皮肤、气管、血管壁上的肥大细胞、嗜碱性粒细胞的Fc段,结合,再一次刺激,肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放大量的组织胺、五羟色胺、白三烯、,许多脏器组织在极短时间内产生一系列剧烈的反应，包括中、小血管的充血、扩张、通透性增加等,临床表现：,诊断：,过敏性休克是一临床诊断，需要立即采取治疗措施，治疗前没有实验室检查以帮助确诊，一般来讲，接触抗原后数分钟即发生的累及多个系统的全身过敏反应即能够确诊。,抢救程序：,1.患者接触过敏原后出现呼吸困难，烦躁不安，面色苍白，脉搏细速，血压下降等过敏性休克症状时，立即停止使用并排除可疑过敏原或致敏药物，拔除致敏药液。 2.立即采用仰卧中凹位（头抬高10-20 双下肢抬高20-30 ），吸氧，保持呼吸道通畅，同时通知主管医生。 3.迅速建立生理盐水备用静脉通道，并遵医嘱应用抗过敏药物，如0.1%肾上腺素0.5-1ml肌注，必要时静脉滴入；地塞米松10-20mg静脉滴入或入壶；苯海拉明25-50mg肌注，异丙嗪25-50mg肌注。 4.若发生喉头水肿，配合医生行气管插管或及时气管切开。 5.遵医嘱静脉补充血容量，以维持血压、血流量、尿量和组织灌注。 6.做好危重症抢救记录。,流程图：,患者发生过敏性休克,立即停止使用并排除可疑过敏原或致敏药物，拔除致敏药液,立即仰卧中凹位、吸氧，保持呼吸道通畅准备抢救物品,通知主管医生 遵医嘱应用抗过敏药,建立生理盐水备用静脉通路,如有喉头水肿，配合气管插管及时气管切开,地塞米松10-20mg静脉滴入或入壶,0.1%肾上腺素0.5-1ml肌注，必要时静脉滴入,苯海拉明25-50mg肌注，异丙嗪25-50mg肌注,静脉补充血容量，给予升压药,做好危重症抢救记录,空气栓塞形成：,输液时空气未排尽 橡胶管连接不紧有漏缝 加压输液输血无人在旁看守,进入肺动脉，可阻塞其分支，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧而造成机体死亡,进入心脏冠状动脉，可阻塞冠脉循环，引起严重的心功能障碍，造成机体死亡,由右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后进入毛细血管，因而损害较小,空气量少,症状：,病人感到胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重紫绀，听诊心前区，可闻及响亮地的、持续的“水泡声”。,预防：,输液时须将空气排尽 如需加压输液时，应严密观察，不得离开病人 换瓶后，必须检查一下滴壶以下是否有空气，观察续液下滴情况，待顺畅后方可离开。,治疗：,1、立即置病人于左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加肺内压力，可以减少空气进入静脉。 2、立即给患者吸入纯氧，有条件者可行高压氧治疗。 3、如有脑性抽搐可应有安定，也可应用激素减少脑水肿、应用肝素和小分子右旋糖酐改善循环。,应急流程：,1.发生输液管路中有气体输入体内或患者出现静脉空气栓塞症状时，立即停止液体输入，以防空气继续输入，更换输液器或排空输液器内残余空气。 2.通知主管医生及护士长。 3.将患者置左侧卧位和头低足高位。 4.密切观察患者病情变化， 遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗 5.病情危重时，配合医生积极抢救。 6.认真记录病情变化及抢救 过程。,流程图：,发现输液管路中有气体输入体内或患者出现空气栓塞症状时,立即停止液体输入，更换输液器或排空输液器内气体,通知主管医生及护士长,将患者置左侧卧位和头低足高位,密切观察患者病情、遵医嘱进行相应处理,氧气吸入,做好病情记录,消化性溃疡 急性胃粘膜损害 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌,上消化道出血：,常见病因：,应急程序：,如何估计上消化道出血的出血量 1.大便潜血试验阳性提示每日出血量510ml 2.出现黑便表明出血量在5070ml以上 3.胃内积血达250300ml时可引起呕血 4.一次性出血量在400ml以下时，一般不引起全身症状。 5.如出血量超过400500ml科出现头晕、心悸、乏力等症状 6.如出血量1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。,上消化道出血：,1.发生大出血时，患者绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道。 2.立即通知主管医生，准备好抢救车、负压吸引、三腔二囊管等抢救设备，积极配合抢救。 3.迅速建立有效的静脉通路。遵医嘱实施输血、输液及应用各种止血治疗。 4.及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清除呼吸道分泌物。 5.给予氧气吸入 6.做好心理护理，关心安慰患者， 7.严密监测患者的心率、血压、呼吸和意识变化，必要时进行心电监护。 8.准确记录出入量。观察呕吐物和粪便的性质和来那个，判断患者的出血量，防止发生并发症。 9.遵医嘱进行各种止血治疗，如三腔二囊管压迫止血、冰盐水洗胃等。 10.认真做好护理记录，加强巡视和交接班。,流程图：,患者发生消化道出血,患者绝对卧床休息，头稍高偏向一侧,立即通知主管医生，备好抢救物品及药品,迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给止血药及维持有效循环血量,及