课件：真菌感染.pptx

党婉莹,真菌感染,新生儿时期的真菌感染较常见，其中以念珠菌病为多见，其他如隐球菌病、曲菌病、毛霉菌病等虽然较少见，但病死率极高。新生儿发生真菌感染主要与新生儿尤其早产儿、低体重儿的免疫功能低下有关，此外，长期使用广谱抗生素和激素，气管插管、静脉留置导管等亦是诱发真菌感染的重要原因。严重级播散性真菌感染病情严重，可导致死亡。,病原菌,1.念珠菌病 2.隐球菌病 3.毛霉菌病 4.曲霉菌病,念珠菌病,念珠菌病主要是由白色念珠菌所致的皮肤黏膜或内脏的感染，临床表现因感染的轻重及受累的部位而有不同，近年来念珠菌所致NICU中新生儿深部真菌病报道增多。皮肤黏膜感染一般预后良好，严重的内脏感染病情难于控制，可至死亡。,1. 病因和感染途径,（1） 内源性感染：白色念珠菌是一种酵母样菌，常寄生于正常人的皮肤、口腔、上呼吸道、肠道及妇女阴道等部位，正常情况下并不致病，当机体抵抗力低下或免疫受抑制时则可致病，如广泛使用抗生素、类固醇激素及免疫抑制剂等，使念珠菌病的发生有增多的趋势。 （2） 外源性感染：由直接接触引起，如新生儿鹅口疮，则因分娩时接触产道念珠菌或污染的食具而受染。 本病可发生先天性宫内感染或产时感染，可能通过血行感染胎儿或阴道念珠菌上行性感染，产生绒毛膜羊膜炎，继而蔓延至胎儿。后期感染相对多见，高危因素包括光谱抗生素使用、新生儿静脉营养、脂肪乳输注或中心静脉保留导管、长时间气管内插管易受此污染。,2. 临床表现,（1） 先天性宫内感染念珠菌病：较为少见。有报道此病新生儿出生时皮肤既有弥漫性斑点状皮疹和呼吸困难，多早期即死亡，尸检发现有广泛性支气管肺炎，分泌物有大量菌丝和孢子，胎盘严重真菌感染。出生后新生儿表现为全身性严重念珠菌感染，多在治疗开始前即死亡。有些出生不久的新生儿仅有皮肤念珠菌病症状，表现为斑丘疹和疱疹，而无全身念珠菌病症状，产妇多有胎膜早破史。 （2） 出生后后期深部念珠菌感染：主要发生于早产儿和极低出生体重儿，常因新生儿肺透明膜病、窒息、败血症、HIE等住院时间较长，或接受过中心静脉插管和肠道外营养，或有多种抗生素使用历史。常发生深部念珠菌病，多个脏器都可受累，但以肺部病变为多见。可发生肺炎、心内膜炎、内眼炎、脑膜炎、脑脓肿、腹膜炎、肝和脾脓肿、关节炎和骨髓炎。发生念珠菌感染时临床与原发疾病难于鉴别，甚至常认为原发感染加重而加强抗生素治疗，贻误对真菌的治疗。故新生儿凡有上述念珠菌感染的高危因素存在，应警惕本病的发生。随访胸部X线片，取皮肤疱疹渗液、痰液、尿液、脑脊液或血液等接种沙氏培养基作真菌培养或直接镜检，多次查见菌丝和孢子或培养出同一菌种有助诊断。气管内抽吸物或肺组织学检查发现菌丝也是诊断的有力证据。,临床表现,（3） 鹅口疮：占新生儿黏膜念珠菌感染的首位。多发生在口腔唇、舌和颊部黏膜，牙龈及咽喉部也可累及，局部黏膜呈潮红斑片，表面覆以大小不等的乳白色块状物，有些婴儿出现吞咽困难和吸吮后哭啼。鹅口疮往往是深部真菌病的原发病灶，可向深部蔓延至咽喉、气管、肺或血液循环内，也可向食管蔓延，但罕见报道。鹅口疮婴儿出现声音嘶哑、吞咽困难、呛咳，甚至呼吸困难、发绀，应疑及咽喉部或肺念珠菌感染。 （4） 皮肤念珠菌病：好发于新生儿。主要发生于尿布包裹区如肛周、臀部、外阴及腹股沟区皮肤。腋窝及颈部也可发生。初起时局部皮肤发红、糜烂，周界清楚，伴表面脱屑，病损周围皮肤分布细小水疱及脓疱，融合后又形成新的皮肤损害。去皮损区鳞屑直接涂片作真菌检查，查见菌丝及孢子有诊断意义。,3、 治 疗,停止使用广谱抗生素，加强全身支持疗法，适当使用抗真菌药物。 （1） 支持疗法：加强护理及营养，提高机体抵抗力，必要时输血或静脉注射丙球，补充B族维生素。 （2） 抗真菌药物治疗：治疗鹅口疮常用制霉菌素混悬液口腔内涂抹，或先用1%4%碳酸氢钠液擦洗口腔，再涂上上述药物，严重者可配合口服制霉菌素，每日20万40万U，分23次口服。治疗皮肤念珠菌病，局部可用制霉菌素软膏、霜剂或咪康唑霜剂涂用，用至局部明显好转，严重病例或全身性或深部念珠菌病，应选用两性霉素B和5-佛胞嘧啶，或氟康唑等药物治疗，氟康唑治疗新生儿全身性念珠菌病及严重或反复发生的鹅口疮及严重的皮肤念珠菌病，剂量36mg/（kgd），每日1次，口服或静滴；疗程：浅部感染714天，深部或全身感染68周。病原清除率高，症状消除快。强调疗程要足够以彻底清除病原体，并应注意观察肝、肾功能，伊曲康唑为新一代合成抗真菌药，对全身性念珠菌病有良好疗效，儿童35mg/（kgd），分12次，餐时或餐后立即口服，但在新生儿应用的安全性尚不能确定。,隐球菌病,隐球菌病由新型隐球菌所致，常发生于免疫缺陷及免疫受损的个体，主要侵犯肺部、也可侵犯中枢神经系统、皮肤等其他器官。新生儿隐球菌病报道较少，临床表现无特异性，易延误诊断，病死率极高。,1. 病因和病理,新生隐球菌属酵母菌，在组织中呈圆形或卵圆形，直径512um，菌体外被宽厚的荚膜所包裹，带荚膜的隐球菌具有致病力。该菌广泛存在于土壤、鸽粪、挤奶器械、污染的牛奶中以及正常人的皮肤和大便中，也可寄生于女性阴道内。传播途径尚未完全肯定，新生儿多因分娩时经过带有此菌的产道而受染。有报道新生儿出生时即出现症状，提示感染经胎盘传播的可能性。 该菌感染主要引起亚急性或慢性组织损害，基本病理变化早期为弥漫浸润渗出性病变，晚期为局限性肉芽肿形成。可见脑膜炎症，脑组织软化灶和多个小囊肿，内含大量隐球菌。,2019/8/22,11,可编辑,2 临床表现,症状多起于生化不久或出生时，也可发生于新生儿后期。起病多较缓慢，也有急性起病者，临床征象常不典型，病初表现为吃奶差，哭声异常或嗜睡，逐渐出现肢体痉挛或惊厥，严重时出现角弓反张。常伴黄疸和肝脾极度肿大，有的新生儿则以黄疸持续不退而就诊。体温可在正常范围或有轻至中度发热。可有血小板减少及出血倾向。曾有报道发生白内障者。上述症状易疑为巨细胞病毒或弓形虫感染。神经系统体征一般不明显，颅内压增高明显时可有前囟紧张或突起，有些出现踝阵挛、肌张力改变及巴宾斯基征阳性。头颅X线摄片可见脑实质内斑点状钙化影，胸片显示间质性肺炎及局灶性肺不张。脑脊液检查示细胞数增多，以淋巴细胞为主，蛋白增加，糖及氯化物含量下降，但以糖定量下降更明显。 新型隐球菌叫其他病原微生物容易被发现，脑脊液墨汁涂片和真菌培养极为重要。找到新型隐球菌可确诊。,3.治疗,确诊后应使用抗真菌药物，配合对症，支持疗法。首选两性霉素B和5-佛胞嘧啶联合应用可提高疗效。 两性霉素B开始剂量较小，首次为试验剂量，0.1mg/kg，静脉点滴，于半小时内滴完。如无不良反应，逐渐增加剂量至0.751mg/（kgd），疗程1个月左右，使总剂量达30mg/kg。对病情进展快或复发者配合鞘内注射两性霉素B。用药期间应主要观察药物的毒性和副作用，并作相应处理。 近来报道氟康唑用于治疗成人几儿童患者取得好的疗效。该药静注或口服后吸收好，在脑脊液中浓度高，副作用较小，是治疗新型隐球菌脑膜炎较理想的药物。 新生儿新型隐球菌脑膜炎预后恶劣，临床不易早期诊断，每于诊断确立或治疗开始前死亡，经适当治疗的幸存者，常发生严重神经系统后遗症。,毛霉菌病,新生儿毛霉菌病由毛霉菌感染所致，常侵袭多个脏器，临床上无特异性症状，难于同其他疾病鉴别，病死率高，诊断主要通过病理切片或病理解剖检查证实。,1.病因,毛霉菌广泛分布于自然界中，其孢子经呼吸道吸入可引起鼻、脑和肺部感染，随食物摄入可引起胃肠道感染。也可导致皮肤感染或随血液循环而散播至全身各脏器。毛霉菌是一条件致病真菌，存在于正常人口腔、鼻咽、喉部及胎便中，当机体免疫功能下降是可致病。如营养不良。长期使用抗生素和皮质激素，白血病和恶性肿瘤患者等易合并毛霉菌感染。国内报道的新生儿毛霉菌病均未发现确切诱因，多为原发性毛霉菌病。死亡病例解剖发现多有胸腺中度萎缩，故可能因其自身免疫功能发育不健全，经宫内或产道而获得毛霉菌感染。另有报道，鼻胃管喂养的新生儿发生胃、小肠和结肠毛霉菌病，认为鼻胃管是引起本病的一个重要因素。,2. 病理,毛霉菌主要侵犯中、小动脉而致血栓形成和动脉炎，从而造成脑、肺等脏器的梗死，很快发生组织缺血性坏死，并有嗜中性白细胞浸润。毛霉菌引起的组织病理反应为化脓性炎症伴脓肿形成或化脓性坏死伴肉芽肿样病理改变。,3.临床表现,毛霉菌可侵犯多个脏器如脑、肺、胃、肠、肝、鼻、眼等，临床表现与病原菌侵犯的部位有关。新生儿毛霉菌感染以肺，脑受累为主。临床起病较其它真菌病发病急，进展快。起病多发生在生后不久，也可于一周后起病。肺毛霉菌病表现与新生儿肺炎相似，呼吸急促，呻吟，发绀，肺部听诊呼吸音粗糙或有湿啰音。胸部X线表现示片、团块状阴影。中枢神经系统毛霉菌病表现为脑膜脑炎或脑脓肿，生后不久出现频繁抽搐，双目凝视，前囟隆起，吸吮及拥抱反射消失，与新生儿颅内出血、产伤等难于鉴别。还可发生鼻、颌骨毛霉菌感染，出现鼻和腭部溃疡、炎症及局部坏死。或发生胃肠道毛霉菌病，表现为腹泻、腹胀、便血、肝大，偶发生肝脓肿。有作者报道生后15天的新生儿死后解剖发现肝脏巨大毛霉菌性肝脓肿。,本病诊断常较困难，临床可以此病时，可多部位或多次取标本如呼吸道分泌物、脑脊液、粪便、溃疡部位的分泌物及血液等接种于沙氏培养基作毛霉菌培养，如获阳性可确诊。,4.治疗,使用两性霉素B，加强对症、支持疗法，避免使用广谱抗生素和激素。本病病死率极高，早期认识，及时治疗，或可挽救生命。,曲霉菌病,由曲霉属真菌引起。曲霉广泛分布于自然界，是条件致病菌。新生儿、早产儿，长期使用抗生素、激素及动静脉插管、气管插管和长期呼吸机治疗，皮肤黏膜破损等，均可能是曲霉感染的高危因素。曲霉主要经呼吸道吸入，侵入血液循环，临床常累及多个器官，以支气管、肺、外耳道、皮肤黏膜、鼻窦、眼眶、骨及脑膜等的慢性炎症为特点。 近来国内已有新生儿曲霉菌病的多例报道，但生前确定诊断的极少，几乎为死后病理解剖诊断。新生儿曲霉菌病报告以肺霉菌病为主，常继发于原发肺部感染，长期大量广谱