课件：自发性气胸98900.ppt

Pneumothorax 气 胸 陈瑞宜,胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。,胸膜腔独特的生理特征,负压，是胸膜腔独特的生理特征 正常平静呼吸时吸气压力为-0.8-1.0kpa（-8-10cmH2O）。 呼气时-0.3-0.5kpa(-3-5cmH2O) 深呼吸时为-6 kpa（-60cmH2O）至3 kpa（+30cmH2O）,胸腔内负压的生理作用,保持肺膨胀状态,有利于气体交换 吸引静脉血返回心脏,有利于心脏充盈,气胸定义 ：任何原因使胸膜破损， 气体进入胸膜腔，造成积气状态称为气胸。,1. 自发性气胸 因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。分继发性气胸和原发性气胸。 2.人工气胸 用人工方法将滤过的空气注入胸膜腔，以便在X线下识别胸内疾病。 3.外伤性气胸 胸外伤、针刺治疗等所引起的气胸，称为外伤性气胸。,气胸的病因分类：,7,临床分型： 1、根据病因不同： 原发性自发性气胸：特发性气胸 继发性自发性气胸,病因和发病机制,继发性气胸 肺基础疾病 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 肺结核 肺癌 肺脓肿 尘肺,异位子宫内膜（月经性气胸） 原发性气胸（原无基础肺病，因肺发育不良或非特异性炎症瘢痕）胸膜下（多在肺尖部）可有肺大疱，多见于瘦高男性。,2.根据脏层胸膜破口的情况和气胸发生后对胸膜腔内压力的影响，自发性气胸通常分为以下三种类型： 闭合性（单纯性）气胸 交通性（开放性）气胸 张力性（高压性）气胸,（一）闭合性（单纯性）气胸 胸膜破裂口较小，随肺萎缩 而闭合，空气不再继续进入 胸膜腔。抽气后压力下降而 不复升。 ,（二）交通性（开放性）气胸,破裂口较大或因两层 胸膜间有粘连或牵引， 使破口持续开放，吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔。 ,破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，空气进入胸膜腔；呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，致使胸膜腔内空气越积越多，内压持续升高，肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏血液回流。,（三）张力性（高压性)气胸,张力性气胸对机体 呼吸循环功能的影响最大，必须紧急抢救。,张力性气胸（必须尽快抽气）,B 有条件时： 胸腔闭式水封瓶引流 效果不好时：胸腔闭式水封瓶引流+负压吸引,A无条件时（紧急排气） 消毒针头 注射针尾部扎上橡皮指套末端剪一小裂缝。,三种气胸的鉴别,诱因,胸内压增高的因素，如抬举重物用力过猛、剧咳、屏气、大笑等。,气胸症状的轻重取决于： 有无肺基础疾病及肺功能状态 气胸发生的速度 胸腔内的积气量及压力 气胸的临床类型,临床表现,症状 突感胸痛、气急、憋气、咳嗽、咳少量痰。 呼吸困难（与积气量、进气速度、原有疾病有关）；张力性气胸可出现严重的呼吸循环障碍，休克。 咳嗽：可有轻到中度刺激性咳嗽，由气体刺激胸膜所致。,体征 积气征（患侧胸廓隆起、语颤减弱、叩诊呈鼓音、呼吸音减弱至消失）,闭合性气胸的临床表现,小量气胸肺萎缩30%以下者，多无症状， 大量气胸者，可出现胸闷、胸痛、气促，气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。,开放性气胸的临床表现,症状：常有气促、发绀、呼吸困难、休克。 体征 ：胸壁有伤道呼吸时可听到空气进入胸膜腔伤口的响声，触及捻发音，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管、心脏向健侧移位。,张力性气胸的临床表现,一 症状： 极度呼吸困难，大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克甚至窒息。 二 体征 气管向健侧偏移，伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减小，明显皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。,实验室检查及其他检查,1.X线检查 是诊断气胸的重要方法。(1)气胸侧透亮度增加；(2)无肺纹理；(3)可见压缩的肺边缘。压缩面积估算：1、气体占据肺野外带1/4时，肺被压缩约35%；2、占1/3时，肺被压缩约为50%；3、占1/2时，肺被压缩约75%；4、压缩至肺门，约95%-100%。 2.胸部CT 表现为胸膜腔内极低密度气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。,气胸的诊断要点：,1、突然发生胸痛、呼吸困难和刺激性干咳 2、有气胸的体征 3、X线检查显示胸腔积气和 肺萎缩。 4、X线检查或CT检查显示气胸线可确诊。,（一）保守治疗 主要适用于稳定型小量气胸，症状较轻的闭 合性气胸。 严格卧床休息、酌情给予镇静、镇痛等药物，注意监测病情。 高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。 同时注意肺部基础病的治疗。,治 疗,（二）排气治疗 闭合性气胸 20%需抽气。 胸腔穿刺抽气： 适用于小量气胸，症状较轻的闭合性气胸。 一次抽气量不超过1000ml，以后每次抽吸量不应超过1000ml,交通性气胸： 根据情况采用不同的方法抽气,单纯抽气 胸腔闭式引流（水封瓶） 加负压持续吸引 胸膜粘连疗法或外科手术 粘连剂：四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖、维生素C、气管炎菌苗、链球菌激酶等。,（2）人工气胸箱排气 （3）胸腔闭式水封瓶引流,2019/8/22,28,可编辑,四、观察和记录,正常胸腔引液,每小100ml，持续3小时，提示活动性出血,乳糜胸,用于交通性气胸或张力性气胸 部位：锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4-5肋间,胸腔闭式引流,(三)胸膜粘连术 选用的粘连剂有四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50葡萄糖、链球菌激酶等。其作用机制是通过生物、理化刺激，产生无菌性变态反应性胸膜炎症，使两层胸膜粘连，胸膜腔闭锁，达到防治气胸的目的。 （四）外科手术：复发性气胸，原发病灶根治.,并发症,纵隔气肿 皮下气肿 血气胸 脓气胸,纵膈气肿,肺泡破裂空气沿肺血管周围鞘膜进入纵隔，常有吸气后屏气，用力剧咳等诱因，见于支气管哮喘、细支气管炎、百日咳等疾病。肺泡破裂引起自发性气胸亦可发生纵隔气肿。,肺不张 是由于患者术后未做有效咳嗽咳痰或引流不畅所致。 应做好术前教育，解释术后咳嗽咳痰对肺扩张的重要性。一般术后生命体征平稳后取半卧位，鼓励患者做有效咳嗽咳痰，避免剧烈咳嗽，定时翻身拍背；也可用气球，鼓励患者做吹气球的运动，利于肺部扩张。,血气胸,胸部损伤引起胸腔积血，称为血胸 血胸和气胸同时存在，称为血气胸,脓气胸,脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染 脓胸和气胸合并存在，称为脓气胸,（五）原发病并发症的处理,积极治疗原发病 脓气胸：抗生素+外科手术 血气胸：止血、输血、外科手术 纵隔气肿、皮下气肿,护理诊断,1.低效性呼吸型态 与限制性通气功能障碍有关。 2.疼痛 ：胸痛 与胸膜腔压力，引流管置入有关。 3.活动无耐力 与日常生活时氧供不足有关。 4.睡眠型态紊乱 与疼痛引起的难以入睡有关。 5.焦虑 与呼吸困难、胸痛、胸腔穿刺或胸腔闭式引流术或气胸复发有关。 6.知识缺乏 缺乏预防气胸复发的知识有关。 7.潜在并发症：肺或胸腔感染等,护理措施,（1）休息和卧位：半卧位 ，绝对卧床休息，避免用力咳嗽，必要时给止咳剂。减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气。 （2）吸氧 氧流量一般在 2-5Lmin。 （3）病情观察 观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，4血压及面色变化等。 （4）减轻患者疼痛。咳嗽时用手按压伤口。用软枕双手交叉抱在胸前，轻轻用力按压，以保护伤口，减少疼痛。避免各种引起管道牵拉的动作。练习腹式节律深呼吸。分散患者注意力，必要时采用止痛剂。 （5）心理支持,（5）管道的护理 1） 术前准备 2）术后评估 3） 采取适当体位 4）保持引流装置的无菌 5）保持引流装置的密闭 6）保持引流通畅 7）确保引流的效果 5） 预防感染 6）拔管指征,1.评估患者病情、需求、合作程度。评估留置引流管的目的、引流管留置的时间。患者及家属对引流管知识的知晓度，告知患者及家属引流的目的及重要性、促进肺复张的方法、减轻疼痛的方法、意外脱管时患者的紧急应对措施、留置管道期间的注意事项等。准备物品及药物， 配合医生处理,2.确认引流管置入的位置。做好管道名称、置管时间和刻度标识，观 察和评估水柱波动和气泡逸出 情况，引流液性状和量，伤口 敷料有无渗血、渗液，伤口周 围有无皮下气肿,3） 采取适当体位 半卧位，利于呼吸和引流，指导病人行深呼吸和轻咳运动。促使胸腔气体排出，促进肺复张。 ,4）.保持胸腔引流管的无菌。严格执行无菌操作。更换伤口敷料或水封瓶时要戴口罩、帽、手套，注意手卫生。清洁插管处。每4872h以及需要时更换插管处的敷料。更换敷料时使用凡士林纱布。管道与水封瓶接口处要用无菌纱块包裹，并保持干净，每日更换。每周更换引流瓶或每天引流袋。,5）.保持管道的密闭性和有效固定。确认胸腔闭式引流装置整个引流系统连接紧密，且固定稳妥。确保引流瓶保持直立状态。水封瓶长管应浸入水中34cm。将引流瓶放置于安全处，保持引流瓶低于胸壁引流口60100cm位置。适当留出足够长的管道以便于患者移动。翻身时注意防止管道受压、扭曲。搬运患者或是更换引流瓶时应用两把钳双向夹闭管道，防止气体进入胸腔。,6）.保持管道的通畅。监测X线报告以确定管道的位置。定期以离心方向挤捏管道，检查管道是否通畅。通过观察引流液的情况和水柱波动来判断引流是否通畅，一般水柱波动在46cm，若过高可能存在肺不张，若无波动则是引流不畅或肺已完全复张。观察胸腔积液体征。若患者出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压症状，应怀疑引流管被血块阻塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流管的短管，促使其通畅，并与医生协商处理。,7）.确保引流的效果。观察患者留置管道后的呼吸情况和主诉。观察患者血氧饱和度的变化。观察胸腔引流液的量、颜色和性状，一般正常引流量为第一个2h为100300ml，第一个24h约500ml，第一个8h多为血性液。监测管路中液面起伏、液体排出量和漏气情况。监测胸腔闭式引流管路系统中抽吸瓶内气泡溢出处和水柱波动情况。观察插管处周围及其他部位有无出现皮下气肿（捻发音），皮肤有无渗液、红肿。观察体温和白细胞的变化，有无感染征象。,8）.促进肺复张，尽早拔管。采取半卧位或患侧卧位，有利于呼吸，减轻健侧肺的受压。每2h协助患者做咳嗽、深呼吸并翻身拍背一次，促进痰液的排出。每日多活动术侧上肢，做抬手、过肩、摸对侧耳等动作，防止肩关节粘连。鼓励患者尽早离床活动。按医嘱使用雾化吸入以稀释呼吸道痰液，促进肺复张。必要时使用呼吸训练器或吹气球以促进肺复张。,9）.预防感染。严格无菌操作，防止逆行感染。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽排痰，必要时按医嘱应用抗生素和雾化吸入。,10）.预防气胸。预防引流管连接处脱落和意外拔管。随时检查引流装置是否密闭及有无妥善固定。在床边准备两把无齿血管钳，以备随时急用，并教会患者脱管的紧急处理方法： （1）引流管连接处脱落时，应立即用两把无齿血管钳夹闭或反折近胸端引流管，并更换引流装置。 （2）引流管自胸壁伤口脱出，立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤（注意不要直接接触伤口），并立即通知医生做进一步处理。,掌握拔管指征 a. 如水封瓶内玻璃管中水柱明显高于瓶水面510cm以上，表示胸腔内为负压，而玻璃管末端又无气泡冒出，排除了阻塞因素，即说明胸膜破口已愈合，肺已复张.连续观察23天。 b. 经X线证实后夹管24小时，病人无异常情况即可拔管。 c. 深吸气，迅速拔管，凡士林纱布和敷料包扎固定,五、拔管,拔管后观察: