课件：临床肠内营养.ppt

临床肠内营养支持,营养,营养是生物生长、生存的基础 是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、 恢复健康的底物 能量是细胞、组织、器官、生理机能运动的能源 蛋白质与生命的所有形式有关、机体的每一个细胞都含有蛋白质的成分、并不断地被消耗与更新,营养摄入 营养消耗 营养需求,营养不良,并发症,疾病,免疫功能受损 并发症增加 伤口愈合延迟 引起下述功能肌肉萎缩和肌无力： 呼吸、心脏、运动功能等 吸收不良：小肠结构改变 死亡率增加 住院期延长,营养不良的原因和结果,医疗费用增高,营养支持在治疗措施中的地位 在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良),营养支持理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予 及时补充优于事后纠正,病人营养状况评定 Nutritional State Assessment,Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.,观念的转变： - 肠道的功能,过去：“ 营养物质的消化、吸收” 现在：“ 营养物质的消化、吸收” “ 最大的免疫器官” “ 器官的中心” “ 判断危重病人预后的重要指标”,肠粘膜屏障象长城坚不可摧,危重病人胃肠道特点,严重应激,肠功能和结构发生改变 休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染炎性综合征、感染、多脏器官衰竭 长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位,进行肠内营养： - 目的新认识,曾经：主要是“ 提供人体多少营养物质,多少能 量及大卡” 现在：更主要是“ 帮助胃肠道功能尽早的恢复” 从而“ 提高人体的免疫功能” “ 帮助危重病人尽快预后” “最终节省医疗费用”,肠内营养的优点 营养因子经门静脉进入肝脏 能自控营养的吸收 营养素较全面 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道菌群易位,肠道正常的生理性途径 肠外人为的治疗性途径 (非生理性、创伤性治疗）,肠内营养的应用原则 “当胃肠道有功能，能安全使用时，使用它” “When the gut works, and can be used safely, use it”,临床营养的现状,肠内营养 肠外营养 欧洲 8 ： 1 美国 10 ： 1 中国 1 ： 20,临床全营养支持的定义及分类 Method for Clinical Nutrition,临床营养支持(CLINICAL NUTRITION) 是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人伤口愈合及康复。 完整的临床营养的分类 肠内营养（ENTERAL NUTRITION，EN） 肠外营养（PARENTERAL NUTRITION，PN）,临床肠内营养支持,营养物质是通过胃和小肠被输送到患者的体内 途径：口服或者通过喂养管来给予营养 原则：当有肠道功能时, 就应首选肠内营养,标准的临床肠内营养输注系统 肠内营养泵 + 各种肠内营养管路的搭建 （2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南）,帮助人体的胃肠道功能尽快的恢复 提供稳定的，持续的灌注率 避免快速灌注引起的胃肠道并发症 减轻医护人员的工作量,肠内营养泵的益处,（间歇式持续匀速滴注）-适合于进行胃内喂养的患者使用 优势： 利于胃的排空，减少误吸、反流的发生率； “顿服”的喂养，利于控制危重患者的血糖； ”顿服”的喂养，更接近于生理模式，利于胃肠道功能的恢复。 （ 建议每天的喂养总量分为46等分） (连续式匀速滴注)-适合于进行肠腔喂养的患者使用 优势： 利于肠腔营养的吸收； 利于肠道功能的启动 （建议喂养速度由慢到快，逐步提高） （SCCM nutrition support）,目前临床肠内营养泵的专家建议两种喂养模式,2019/8/22,19,可编辑,E-pump（泰科）电子泵的优势,两种喂养模式 ： 喂养管加冲洗袋界面 Bolus & Continue 两种护理功能(“四度”、“三冲洗”）： 定时定量的喂养治疗； 定时、定量的冲洗、水合治疗 即时冲洗、肠内给药治疗 人性化的设计： 耗材的多种选择，操作简单等,肠内营养支持，护理是关键,肠内营养并发症观察 胃肠道并发症 返流、误吸 机械性并发症,并发症的预防 调“四度”“三冲洗“,肠内营养的护理原则-输注护理,连接肠内营养泵的营养袋管路建议24h要更换 速度：控制输注 从低到高：一般4060ml/hr到120150ml/h,极其危重患者起始输注速度可从20-30ml/hr开始 浓度：控制输注也要由低到高 温度：要注意肠内营养液的 30 45C 并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输 注速度（浓度）或停止输注 角度：胃内喂养时，病人应取头高30 45或半卧位 定时检查胃储留，以减少误吸发生率 2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南 2004年4月CREST成人肠内营养管饲的喂养指南,肠内营养的护理原则-管道护理,固定管道，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营养管路 造口 敷料 应 及时更换1次 定时冲洗 连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌水或温开水冲洗输 注完毕冲洗 管道给药，给药前后也务必冲洗管道(至少20-30毫升清水），当给与 几种药物时，每种药物应当单独给药，不能混合，在两种药物使用之间采用5-10冲洗。以免药物与营养液反应，而失去药效；又造成堵塞管路而耽搁治疗。,临床肠内营养管路的使用原则,使用短时间 EF (t6周),使用时间期限长 EF (t6周),非腹部外科手术,腹部外科手术,鼻胃管（NG） 鼻肠管（ NJ） 经鼻胃减压空肠营养管,P.E.G /P.E.J,空肠造口术 胃造口术 胃减压空肠造口术,Button/SLD,（2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南）,鼻胃管（91cm） 鼻十二指肠管（109cm） 鼻空肠管（140cm） （Apri.2004，Guideline For The Management Of Enteral Tube Feeding in Adults）,临床肠内鼻饲管的分类及规格 根据管尖位置,根据病人情况选择适宜的鼻饲管,鼻十二指肠管,鼻空肠管,鼻胃管,热敏的聚氨酯材质:患者舒适度好、耐受 规格齐全:8,10,12,14Fr，不易堵管 长度:91cm(足够到达胃内) 相容性好:在体内保存时间长 Y型喂养接口：喂养和给药同时进行 有底孔,侧孔：不易堵管,Kangaroo不带重头的鼻胃管,带金属重头：5、7g 顶端较硬，易于插管; 置入后的固定作用 管壁内,外涂有Hydromer润滑剂： 便于管路的置入 直径有8, 10, 12Fr ： 增加舒适度，不易堵管 长度有43 (109cm) /55 (140cm) ： 长度适中 CM 刻度：便于置管 专利设计的顶端弹性导丝： 避免消化道粘膜的损伤 聚氨酯材质：相容性好，损伤小 2个开放式接口：喂养、给药同时进行,Blue Connector,Larger Weight,鼻十二指肠管、鼻空肠管,肠内营养鼻饲管的3种置入方式（6周） (经鼻至胃，十二指肠或空肠),盲放： -置鼻肠管经鼻直接进入小肠 (胃，十二指肠或空肠) -或置管到胃内借助胃动力药 (GI Motility Agent)自行蠕动到达 由内镜或放射科医生放置: -消化科医生用胃镜放置 -放射科医生在透视下放,肠内营养鼻饲管的3种置入方式（6周） (经鼻至胃，十二指肠或空肠),手术中放置：与胃减压管同时进行置入 1、 十二指肠喂养： 胃管到胃内，十二指肠的管尖置过幽门 2、 空肠喂养： 胃管到胃内、空肠管的管尖放置时过幽门、并要到屈氏韧带的 水平降段,适应症：上消化道手术的患者 如，普外科（胃癌、胃大切、全切，胰腺炎、胰十二指肠） 胸外科（食道癌） 置入方法：术中放置 术前将鼻肠管胃管，一起先置入胃内（可从同一鼻孔）； 术中再将鼻肠管单独放置到空肠或十二指肠； 等到排气后，就可将胃管拔出，只留置鼻饲管进行营养输注。 通常在术后的1224hr后，即完全可以进行肠内营养的滴注。 优势： 由于带有导丝、金属重头，更方便于术前和术中的置管； Y型的喂养接口，喂养给药都有各自的喂养口； 聚氨酯材质，对消化道粘膜损伤小，舒适度好。,鼻十二指肠（1252）、空肠管