课件：肝癌的放射治疗.ppt

肝细胞肝癌放射治疗 进展与共识,肝癌在全球范围内流行，复发转移与死亡率高,治疗效果差。,多学科的综合治疗目前为肝癌治疗的共识。,肝癌的诊断标准病理学诊断标准,肝脏占位病灶或者肝外转移灶 活检或手术切除组织标本 经病理组织学和/或细胞学检查诊断为HCC,金标准,肝癌的诊断标准临床诊断标准,在实体瘤中，唯有HCC可采用临床诊断标准,上述三要素学术界认识和具体要求不同，实际应用时有误差；专家组结合我国国情和既往标准，提议从严掌握、联合分析。,肝癌的诊断标准临床诊断标准,具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据 典型的HCC影像学特征：同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。 a.肝脏占位直径2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征； b.肝脏占位直径为12cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征。 AFP400g/L持续1个月或200g/L持续2个月，并能排除其他原因引起的升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。,同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项,规范要求满足下列条件可以确立HCC的临床诊断,病理组织学分型,肝细胞性肝癌 胆管细胞性肝癌 混合型肝癌 特殊类型,肝癌的分期TNM分期（UICC/AJCC，2010年）,T-原发病灶 Tx：原发肿瘤不能测定 T0：无原发肿瘤的证据 T1：孤立肿瘤没有血管受侵 T2：孤立肿瘤,有血管受侵或多发肿瘤直 径5cm T3a：多发肿瘤直径5cm T3b：孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或 肝静脉主要分支 T4：肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊 或脏器穿孔 N-区域淋巴结 Nx：区域内淋巴结不能测定 N0：无淋巴结转移 N1：区域淋巴结转移,M-远处转移 Mx：远处转移不能测定 M0：无远处转移 M1：有远处转移 TNM分期： I期： T1N0M0 II期： T2N0M0 IIIA期： T3aN0M0 IIIB期： T3bN0M0 IIIC期： T4，N0M0 IVA期： 任何T，N1M0 IVB期： 任何T，任何N，M1,在国际上，TNM分期被认可程度较低，原因在于: 没有对肝功能进行描述； 血管侵犯，在治疗前(特别是手术前) 难以准确判断； 各版TNM分期的改变较大，缺乏继承性。,肝癌的分期TNM分期（UICC/AJCC，2010年）,肝癌的分期BCLC分期,BCLC分期全面考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，与治疗原则相联系, 具有循证医学高级别证据的支持，全球范围已被广泛采用.,HCC的BCLC分期,治疗：肝移植及肝切除的选择,欧洲专家支持首选肝移植 中国指南对于肝脏功能较好，能够耐受肝切除手术的患者暂不列入肝移植适应证中 就某一患者而言，根据具体情况制订手术方案,* 数据来源于20082009年的中国肝癌特征和治疗分析调研,TACE 91.44%,N=2058,应用比例（%）,中国肝癌患者治疗现状,介入治疗是目前我国HCC患者最重要的治疗手段 TACE是最主要的介入治疗方式,探索TACE基础上结合其它治疗手段可望降低肝癌的复发与转移！,肝癌存有肝动脉与门静脉的 双重血供，TACE即使将肿瘤 的动脉完全栓塞，门静脉血 供仍存在，残留的肿瘤细胞 成为日后复发、转移的根源。,临床上对肿块5cm的肝癌患者，TACE很难达到肿瘤完全缺血坏死，而且肿瘤越大，TACE效果越不理想。,PET-CT显示肝癌介入治疗后周围仍有残留病灶,多中心临床随机对照分析提示TAE/TACE不能延长肝癌病人的生存期9-10,可能与/去血供后肿瘤肺转移增加有关11-12,19,可编辑,探索TACE基础上结合其它治疗手段可望降低肝癌的复发与转移！,自1956年Ariel 应用外照射治疗肝癌至今已50多年历史 放射治疗技术经历了全肝照射、局部照射、全肝移动条照射等不同的过程 20世纪90年代以前，由于放疗的效果差，且对肝脏损伤也大，因此HCC患者较少进行放疗,90年代中期之后，现代精确放疗技术的发展，出现了三维适形放疗（3DCRT）、调强适形放疗（IMRT）和立体定向放疗（SBRT）等技术。为放疗治疗肝癌提供了新的机会 国内、外学者已经陆续报告采用现代精确放疗技术治疗不能手术切除、经过选择的HCC患者，放疗后3年生存率可达25%30%,广西医科大学肿瘤医院对28例原发性小肝癌三维适形放射治疗结果显示放疗总有效率为96%，1、2、3年总生存率分别为100%、85%和60%。 梁霞,朱小东,梁世雄,蒋国梁,陈 龙,杨云利,王安宇. 原发性小肝癌三维适形放疗的初步结果现代肿瘤医学.2008(16)：0793-0795. Park等对158例原发性肝癌患者接受放疗后的剂量-效应关系分析显示: 靶区剂量50Gy的有效率分别为29.2%、68.6%和77.1%，肿瘤靶区照射剂量是惟一影响疗效的因素，并且随剂量的增加，有效率明显提高，虽然并发症亦有相应增加, 但均在耐受范围之内。 Park HC, Seong J, Han KH, Chon CY, Moon YM, Suh CO. Dose-response relationship in local radiotherapy for hepatocellular carcinoma J. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002, 54 (1) : 150-155.,研究一、单纯3D-CRT对肝细胞肝癌的治疗,2004年Zeng报道203 例肝癌TACE 加和不加3-DCRT50Gy, 有效率分别为76.0%和 30.9%, 1、2、3 年生存率分别为71.5%、42.3%、24%和59.6%、26.5%、11.1%. Zeng ZC, Tang ZY, Fan J, et al. A comparison of chemoembolization combination with or without radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinomaJ. Cancer J,2004, 10 (5):307- 316.,研究二、TACE+3D-CRT对肝细胞肝癌的治疗,A:肝癌治疗前,B:肝癌介入治疗后,C:肝癌介入治疗后放疗癌栓靶区分布图,D:下腔静脉癌栓放疗后消失,研究三、TACE+3D-CRT对伴有下腔静脉癌栓肝癌的治疗,JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187,TACE+ CRT治疗组的患者总生存率高于TACE治疗组,JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187,研究四、荟萃分析显示TACE+3D-CRT较TACE对肝细胞肝癌更具有治疗优势,We found 17 trials involving 1476 patients. Our results showed that Therapy I, compared with Therapy II, significantly improved the survival and the tumor response of patients.,主要适用于下列情况： 一般情况好，如KPS70分，肝功能Child-Pugh A级，单个病灶 手术后有残留病灶者 需要肝脏局部肿瘤处理，否则会产生严重的并发症，如肝门的梗阻，门静脉和肝静脉的瘤栓 远处转移灶的姑息治疗，如淋巴结转移、肾上腺转移及骨转移，可减轻患者的症状，改善生活质量,大分割照射，如每次5Gy，每周照射3次，总剂量50Gy，对肿瘤的杀灭效应强，但是对正常肝脏的放射损伤也大 常规分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，总剂量50-62 Gy，正常肝脏的耐受性好，对肿瘤也有明显的抑制 哪种分割方法更好？ 还需进一步的临床实践和研究比较；但是对需要在短期缓解临床症状的患者，更适用于大分割放疗，因为肿瘤的退缩较快，症状改善明显,需要在短期缓解临床症状的患者更适于大分割放疗,靶区定位： 大体肿瘤的范围（GTV）：采用CT和MRI图像融合技术，结合TACE后的碘油沉积来确定 临床肿瘤体积（CTV）：为GTV外加5 10 mm 计划体积（PTV）：在使用ABC装置条件下为CTV外加6 mm。在没有使用ABC时更要根据患者的呼吸来确定,目前, 有些学者主张在实施放疗前先进行2次TACE，间歇36周后，再重新评估是否需要进一步放射治疗。这种方案可能具有以下好处： 发现和治疗小的肝癌病灶 肿瘤靶区的认定 完成放疗计划实施前的验证 推迟肿瘤肝内的局部播散，延缓肝内播散的时间,Description of the contets,TACE+IMRT治疗肝癌 理论基础,介入治疗可以降低肿瘤负荷，从而减少放疗剂量； 碘油的沉积，有利于发现肝内小病灶，使得放疗能够局限在肝内大的肿瘤，减少正常肝组织受照射的体积；,TACE后肿瘤体积缩小，乏氧细胞得到再氧供，使肿瘤细胞对放射线敏感性增加； T