课件：SLE妊娠合并系统性红斑狼疮.ppt

妊娠合并 系统性红斑狼疮,2,新进展,护理措施,护理诊断,疾病概述,简要病史,主要治疗,SLE,3,虞莉莉，女 ，31岁， 住院号51514191， 2015-09-28入院。 2007年剖宫产一次， 末次月经2015-1-1，孕12周本院建卡，定期产检，自诉患有“系统性红斑狼疮”10余年，口服硫酸羟氯喹片、泼尼松片治疗至今，病情控制良好。现停经38+4周，无腹痛、阴道流血、阴道流液收入院。入院诊断：G3P1孕38+4周待产；疤痕子宫；系统性红斑狼疮。,病史回顾：,4,T：36.8 P：100次/分 R：19次/分 Bp：124/86mmHg 宫高/腹围：30/93 胎方位ROA，浅入盆，胎心138次/分，规则，无宫缩。肛查：宫颈容受30%，宫口未扩张，先露-3，胎膜未破。皮肤巩膜无黄染，心肺听诊未及明显异常，双肾区无叩击痛，神经系统检查阴性。,体格检查：,5,入院胎监8分。心电图：窦性心动过速，短P-R间期，T波改变。母体上腹部B超：肝光点稍增粗。产科B超提示：胎位：，胎儿双顶径，头围，股骨颈，腹围，羊水指数，胎儿脐带绕颈两圈。血常规：/。血沉（/），抗SSA抗体、抗核抗体、抗SSB抗体均为（+），尿常规、凝血功能、肝肾功能等未见异常。,辅助检查：,6,年月日，孕妇因”疤痕子宫“在局麻全麻下行子宫下段剖宫产术，术中先行局麻逐层进腹，腹腔黏连不严重，遂行全麻，取宫壁下段横切口长约进宫，破膜，羊水流出，色清。手拖抬头以位娩出一成熟女婴，评分分，体重，手术过程顺利，生命体征稳定，术毕观察生命体征平稳后平车送孕妇返回病房。产妇因系统性红斑狼疮长期应用激素治疗，激素具有抗炎、免疫抑制、抗毒、抗休克、抗过敏等药理作用，有一定的或是显著的疗效，但是用药过程中也有可能出现一些毒副反应，严重时可能危及生命。术后可能出现红斑狼疮加重，切口愈合不良或延迟愈合，出现肝肾心脏损害，并发多器官功能衰竭可能。,手术回顾,7,是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病，其血清中具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体； 我国患病率为30.13-70.41/10万，以女性多见，尤其是20-40岁的育龄女性，在全世界的种族中，汉族人的SLE发病率位居第二。,SLE概念：,8,1遗传因素（流行病学及家系调查）：有资料表明SLE患者第1代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者家庭，单卵双胞胎患SLE者5-10倍于异卵双胞胎； 2环境因素：阳光（紫外线），药物、化学试剂、微生物病原体也可诱发； 3雌激素：女性患者明显高于男性，在更年期前阶段为9:1，儿童及老年人为3:1； 4心理和社会因素：心理和社会压力（过度劳累、精神刺激）也会对SLE产生不良影响。,SLE病因：,9,发病机制：,主要病理改变：炎症反应、血管异常,10,1.全身症状：活动期病人多有疲乏、发热、体重下降等； 2.皮肤黏膜损害 3.关节肌肉疼痛：常是SLE病人的首发症状之一，指、腕、膝关节最常见，表现为不对称的间歇性多关节痛，偶有指关节变形； 4.组织器官损害,临床表现：,11,约80%病人有皮肤损害。常于颜面、四肢等暴露部位出现对称性皮疹。典型者面颊及鼻梁部位可见不规则的水肿性鲜红或紫红色蝶形红斑，少数呈盘状红斑。也可于手掌大小鱼际部位的皮肤、指（趾）端及甲周出现红斑、紫癜、网状红斑、血管性水肿或硬皮病样损害。部分病人可有光过敏现象，口腔黏膜有反复发作性无痛性溃疡，遇冷后出现对称性指（趾）端苍白、发绀和潮红等肢端小动脉痉挛（雷诺现象）等。,皮肤与粘膜：,12,蝶形红斑,掌部红斑,13,指关节变形,14,脏器损害 肾 心血管 肺与胸膜 消化系统 神经系统 血液系统 眼,几乎所有病人都有肾损害。早期有程度不等的水肿、高血压、血尿、蛋白尿、管型尿等；晚期可发展为肾衰竭，是系统性红斑狼疮死亡的常见原因。,约30%病人有心血管表现，以心包炎最常见。约10病人有心肌炎，可有气促、心前区疼痛、心律失常等表现，严重者可发生心力衰竭。,约1/3病人发生胸膜炎，少数病人有狼疮肺炎，临床表现有发热、干咳、胸痛、气促、低氧血症等。,约30%病人有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。,约20%病人有神经系统损伤，以中枢神经系统尤其是脑损害最为多见。出现中枢神经系统症状表示病情活动且严重，预后不佳。,可出现贫血、血小板减少性紫癜、淋巴结肿大等。,约15%病人有眼底改变，如出血、视乳状水肿、视网膜渗出等，主要病因是视网膜血管炎。,15,辅助检查：,1一般检查 2免疫学检查 抗核抗体（ANA） 抗双链DNA抗体 抗Sm抗体 补体 3免疫病理学检查 肾穿刺活组织检查 皮肤狼疮带试验,红细胞计数及血红蛋白浓度下降；白细胞计数减少；血小板减少；血沉增快；蛋白尿，镜下血尿及管型尿等。,见于几乎所有的SLE患者，为SLE的标准筛选指标，但特异性低。,诊断SLE的标记抗体之一，多出现在活动期，与疾病活动性密切相关。,诊断SLE的标记抗体之一，特异性高但敏感性低，有助于早期诊断及回顾性诊断。,常用有CH50（总补体）、C3、C4的检测，补体低下，提示狼疮活动,16,美国风湿病学会（ACR）1997年推荐的SLE分类标准 蝶形红斑、盘状红斑、光过敏、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎、肾脏病变、神经病变、血液学疾病、免疫学异常、抗核抗体异常 符合其中4项及以上者，可诊断为SLE。 其敏感性和特异性均90%。,SLE诊断：,2019/8/22,17,可编辑,18,SLE治疗：,治疗原则：纠正免疫功能失调，抑制炎症反应，保护脏器功能及 治疗各种并发症，促进临床缓解。 1.一般治疗：活动期休息，稳定期适当活动。减少暴露部位， 避免日晒 2.轻型SLE药物治疗：非甾体类抗炎药、抗疟药、小剂量激素 3.重型SLE药物治疗：糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换疗法等 4.狼疮危象治疗：可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗和静脉注射 大剂量免疫球蛋白,19,妊娠与SLE,SLE患者的生育能力与常人无区别,故SLE患者妊娠是风湿科医师常遇到的问题。这部分患者的诊治关系到母婴的安全和健康,是临床诊治中很具挑战性的一个部分。SLE和妊娠可以相互产生不良影响:妊娠可能会导致SLE复发, SLE可对妊娠和(或)胎儿造成不良后果。 正常妊娠的表现有时会和SLE活动相混淆,因此了解妊娠带来的变化是很重要的。,20,妊娠对SLE的影响,有研究显示妊娠促使SLE复发, 其危险因素包括妊娠前6个月SLE活动指数高、妊娠前多次复发、血清白蛋白低、抗DsDNA抗体滴度高、蛋白尿及停用羟氯喹。 妊娠可诱发SLE活动，特别是在妊娠早期和产后6周。大部分复发表现轻微(如仅见皮肤、骨骼肌肉表现) ,用小量激素可以很容易控制,但也有严重复发的报道。 原因： 1、性激素：诱导B细胞活化增加了自身抗体的产生及表达机体免疫反应持续增强SLE活动或加重 2、催乳素：免疫应答的刺激剂 3、皮质激素：反跳式恶化 4、来自胎儿胎盘的激素分泌及胎儿抑制T细胞活化因子的移入,21,SLE对妊娠结局的影响,22,妊娠时机：,1、无重要脏器受累 2、病情稳定至少半年，最好1年以上，泼尼松用量每日10mg，且免疫抑制药停用半年以上 3、肾功能稳定，尿蛋白30mg/24h 4、原来有抗磷脂抗体阳性者，最好等抗磷脂抗体转阴3个月以上,23,产科处理：,（1）孕期监护：SLE孕妇的随诊密度应与正常孕妇有所区别。一般怀孕20周以后每2周随诊1次, 28周后每周随诊1次，常规胎儿监护，妊娠晚期则行胎儿生物物理学评分 （2）分娩时处理：单纯SLE并非剖宫产指征，宜按照病情个别考虑，应用低位产钳以缩短第二产程或做选择性剖宫产。 （3）母乳喂养问题：由于强的松会通过乳汁分泌，故产后不易母乳喂养，可用生麦芽煮水喝回奶，不能用雌激素类否则会诱发SLE。,24,护理诊断：,皮肤完整性受损 与疾病所致血管炎性病变有关 口腔黏膜改变 与疾病本身，使用糖皮质激素和免疫抑制剂有关 疼痛 与免疫复合物沉积于关节、肌肉组织有关 潜在并发症 慢性肾衰竭 预感性悲哀 与多脏器受累、久治不愈、容貌改变等有关,25,郁闷、 焦虑、 悲观厌世,病程长 反复发作 皮肤损害,影响日常 生活和工作,焦虑、悲哀：,26,护理措施：,1.皮肤黏膜护理：保持清洁卫生；避免紫外线；忌用碱性肥皂、化妆品及化学药品。忌染发、烫发、卷发。忌刺激性饮食。对于术后病人应保持会阴部清洁，每天进行会阴消毒，及时更换护理垫，并观察切口有无红肿热痛情况，每天给予微波治疗，如有异常及时报告医生，观察体温变化，及时做好记录。 2.病情观察：术后严密观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。按压宫底注意子宫收缩及阴道出血量，密切观察切口处渗血情况，保持尿管通畅，注意 有无血尿、尿蛋白，注意有无水肿、心前区疼痛及胸痛。 注意观察狼疮活动的临床表现：如关节痛、面部皮疹加重、尿中泡沫增多、下肢水肿等,27,27,糖皮质激素 免疫抑制剂,注意药物的不良反应！,主要不良反应有满月脸、水牛背、血压升高、电解质紊乱、感染等。服药期间应定期监测血压、血糖、尿糖变化。,主要副作用是白细胞减少，也可引起胃肠道反应，黏膜溃疡，皮疹，肝功能损害，脱发，出血性膀胱炎等。在用药过程中要定期复查血象、尿常规、肝、肾功能；观察尿液颜色改变，及早发现出血性膀胱炎。,用药护理：,28,一般护理：,要体贴病人疾苦，做好思想开导工作，解除患者恐惧心理和思想压力，增强战胜疾病的信心。 向患者普及狼疮知识，帮助患者正确对待疾病，积极配合治疗。 发热时，按发热病人常规护理，避免受凉，积极预防并治疗感冒。 不宜晒太阳，室内阳光过强时，应挂窗帘。外出要打遮阳伞，戴遮阳帽，穿长袖上衣和长裙、长裤。 长期应用激素和免疫抑制剂者，应注意副作用的出现，积极预防并及时治疗各种病毒、细菌感染。 生活要有规律，保持乐观情绪和正常心态，避免过度劳累。 入院后，及时给予该孕妇氧气吸入每日2次、听胎心每日4次，并做好各项辅助检查。叮嘱孕妇左侧卧位，自测胎动。如有异常及时汇报医护人员。,29,饮食指导：,1、术后禁食6小时后可进食流质，未排气前勿进食甜食或产气食物。 2、排气后由流质-半流质-软食-普食。 3、饮食宜清淡，低盐、低脂肪、高蛋白、高维生素、低糖。忌辛、酸、辣等刺激胃肠道的食物。 4、不能吸烟和饮酒，避免加重胃肠道的负担，使病情加重。 5、避免引起过敏的海虾、海蟹等。,30,健康指导：,避免各种过敏现象。 避免各种感染。 避免口服避孕药，因为避孕药含雌性激素，易加重SLE病情 。 避免计划外怀孕，由于妊娠和流产均可能诱发病情加重，因此SLE病人想要生育， 须在医生指导下，控制好病情，并停用免疫抑制剂3-6个月以上才可怀孕 。 避免各种对SLE有害的含紫外线的照射，包括阳光，复印机，电焊等。日光灯，液晶电脑显示器对SLE病人没有影响 。 尤其注意不能吃虾蟹，复发率极高。,31,出院指导：,、向产妇及家属讲解有关的科学的育儿知识和产后的自