医院感染管理制度与职责范本

第一部分 医院感染管理制度一、医院感染管理制度1、根据中华人民共和国传染病防治法、卫生部医院感染管理规范（试行）、卫生部消毒技术规范制定医院感染管理制度。2、医院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院感染管理委员会负责制定全院医院感染控制规划、管理制度，医院感染管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院感染管理小组负责落实。3、医院职工应自觉遵守医院感染管理制度，不断的提高对医院感染的认识，有效地预防与控制医院感染的发生，杜绝医院感染暴发事件流行。4、各科室（部门）应认真执地医院感染管理规范（试行）中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。5、医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。6、医院对各科室（部门）医院感染管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。7、医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院感染管理委员公审定后方可施工。8、对违反医院感染管理制度（规定）而造成不良后果者，视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。二、医院感染管理科(办公室)工作制度1、加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政治、业务素质和管理水平。2、负责拟定医院感染管理计划，提供主管院长和医院感染管理委员会审批后组织实施。3、健全医院感染管理组织，医院各科室感染管理制度，各级人员感染管理职责。4、深入科室、监督、检查全院有关医院感染管理制度执行情况。5、做好全院医院感染发病率、医院感染危险因素及高危人群、医院感染漏报率等监测，调查、收集、整理、分析各监督测资料，并按要求上报。6、定期对医院消毒灭菌效果及医院环境卫生学情况进行监测，提出考评意见，并及时向全院反馈。7、定期汇总医院各项临床标本的培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。8、对进入医院的一次性医疗器具、卫生用品、消毒药械的购置、使用及用后的处理进行监督、监测及管理。9、对可能导致医院感染暴发流行的因素或医院感染暴发流行事件，应立即进行流行病学调查分析，提出有效的控制措施，并监督各项控制措施的落实。遇有突发事件时应及时向领导报告。10、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。11、定期将医院感染管理信息反馈给各科室、并负责协调各科室间的医院感染管理工作。三、医院感染发病率监测制度1、认真执行医院感染病例上报的有关规定，降低医院感染发病率、漏报率，杜绝医院感染的暴发流行。2、临床科室医院感染管理人员，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监督，并采取有效地防治措施。3、各临床科室医师应按照卫生部颁布的医院感染的分类及诊断标准，对所经治的病人实施主动而连续的监测。4、对疑似和确诊的医院感染病例，留取临床标本，进行实验室检查，包括病原体的直接检查、分离、培养及抗原抗体的检测和药敏试验。5、对已确诊的医院感染病例，经管医师必须填写医院感染病例登记表，要求项目填写齐全，字迹清楚，由医院感染管理办公室统一回收；病人出院后应在出院病历首页“医院感染”栏内，如实填写。6、医院感染管理专（兼）职人员应定期和不定期的深入高危科室，对高危人群实施前瞻性监测。7、一旦有医院感染暴发流行的趋势，科室应立即上报不得隐瞒，医院感染管理办公室负责组织人员进行调查、采样，迅速采取有效的措施。8、医院感染管理办公室根据医院感染病例登记表和前瞻性监测资料，每月对全院医院感染发病率、各科室发病率、感染部位发病率进行统计，每季定期对上述各项监督资料及感染高危科室、高危人群、危险因素进行分析、评估和反馈。四、医院感染病例监测登记报告制度1、科室发生医院感染散发病例，监控医师应在24小时内登记，并报告感染管理办公室。2、临床医务人员发现有医院感染流行、暴发趋势时，立即向科主任报告，科内应在12小时内向感染管理办公室报告，并积极协助调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效控制措施，控制蔓延。3、医院感染管理办公室每月对散发病例进行汇总，对监测资料进行分析并向主管领导报告。4、发现有医院感染流行趋势或医院感染暴发流行时，医院感染管理办公室人员应深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染病例的蔓延，3小时内向医院领导报告。5、确定有医院感染暴发、流行趋势时医院应在6小时内向所在地疾控中心报告。五、消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度根据医院感染管理规范要求，按照消毒技术规范方法，对医院消毒灭菌效果及环境卫生学进行经常地定期监测。(一)压力蒸汽灭菌程序监测1、每锅应进行工艺监测，并详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品等项目，以及灭菌操作者、检查者签名。2、每个灭菌包外应用化学指示胶带作暴露控制监测，胶带上应标明灭菌日期，责任人；包内应用化学指示卡作包裹控制监测；预真空压力蒸汽灭菌器每晨进行一次BD试验，作为设备控制监测。3、每月应进行一次生物指示剂作载荷控制监测，生物指示剂应置于物品包裹的中心部位，新设备启用前或维修后均应监测。4、监测所用的压力蒸汽灭菌化学指示胶带、指示卡和生物指示剂必须是经卫生部批准并有卫生许可证的规定产品，所用指示胶带、指示卡、指示剂不得超过产品规定的有效期。(二)环氧乙烷气体灭菌程序监测1、经环氧乙烷气体灭菌的物品包外应有化学指示胶带，胶带上应注明灭菌日期、责任人，包内应用化学指示卡监测。2、每月进行一次生物指示监测。（三）紫外线灯管强度监测1、每半年对紫外线灯管强度进行监测，新灯管应90uw/cm2，旧灯管应70uw/cm2，70uw/cm2的紫外线灯管不得使用。2、室内紫外线消毒每立米1.5w，照射时间30分钟。3、每次紫外线消毒后，应逐项填写在统一制定的“紫外线消毒登记本”上，紫外线灯管累计使用时间不得超过1000小时。（四）其它监测1、特殊保洁区域应每月对空气、物体表面、医务人员手指的消毒效果进行监测验，其细菌菌落总数应达到部颁标准。2、每月对使用中的化学消毒液、无菌器械保存液进行一次监测，使用中的化学消毒液细菌含量100cfu/ml，无菌器械保存液不得检出任何微生物。3、每月对无菌物品，常规医疗器械进行随机抽样检测，进入人体组织的医疗物品、器械不得检出任何微生物，接触粘膜的器械、物品应20cfu/100cm2(g)。接触皮肤的器械、物品应，200cfu/100cm2(g)。4、输液器，注射器及一次性使用的输、注器、针头每月或每批抽检热源监测，结果必须阴性。5、每月对透析液进水及出水进行一次监测，细菌数应分别200cfu/m1，2000cfu/ml。疑有透析液污染或出现严重感染病例时，应对原水口、软化水出口、反渗水出口，透析液配液口进和监测。（五）所有监测结果都应符合质控标准，并有原始资料及记录。（六）对不能达标的项目，科室应及时查找原因，改进措施，继续监测至合格。（七）医院感染管理办公室每季度对全院消毒、灭菌效果及环境卫生学进行现场采样监测，综合分析后反馈临床科室，指导工作。（八）对监测中发现的各种危险因素，科室不得隐瞒，应迅速报告医院感染管理办公室，以便及时采取有效控制措施。（九）各种消毒灭菌设备应定人保管，定时检修，一年不得少于一次。六、医院感染管理在职教育制度1、为了预防和控制医院感染的发生，将医院感染教育培训纳入医院在职教育计划中。2、制定临床科室医院感染知识学习制度，要求各科室定期组织学习，达到普及医院感染知识的目的。3、医院感染管理的专职干部每年应参加省级以上继续教育培训12次，以提高医院感染管理的理论水平。4、医院感染管理兼职监控人员，每年应进行12次专业知识培训，更新知识，提高控制医院感染的实际工作能力。5、对全院医务人员每年进行12次医院感染控制知识的专题讲座，提高医务人员控制医院内感染的自觉性。6、对新上岗职工及管理干部每年进行一次医院感染管理知识的普及教育。7、把医院感染知识考试纳入“三基”考试中进行，不断提高中青年医护人员的理论水平。8、医院感染的培训内容应根据各级各类医务人员的职责重点进行。除重点内容外，需要共同培训的内容有：（1）职业道德规范，国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。（2）预防和控制医院感染的目的、意义。（3）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。七、医院感染暴发报告、控制制度1、临床科室出现医院感染流行趋势时，应及时向医院感染管理办公室报告。2、经治医生必须根据感染暴发病情及时留取病人相关标本送检。3、监控医师、监控护士积极配合医院感染管理办公室对环境、物品、相关人员进行采样，查找感染源，进行相关调查，提供有关医院感流行的可疑资料。4、对可疑的感染源进行迅速隔离，并对周围环境进行正确地消毒、隔离处理。5、及时有效地对感染病人进行合理治疗，控制感染的扩散。6、迅速组织专班，积极参与控制措施的制定并组织实施。7、及时分析有关调查资料，对发生感染病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析流行暴发的原因，寻找可能的感染源、感染途径和感染因素，迅速控制流行、暴发和扩散。8、对有感染暴发趋势时，应逐级向上级卫生行政部门报告和疾控中心报告，邀请有经验的专家共同控制流行暴发的蔓延。9、确定为传染病和新发传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。八、消毒药械的管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药品、器械进行监督管理。2、医院感染管理办公室具体负责对全院消毒剂、消毒器械、一次性输、注器的采购、使用管理及回收处理进行监督。并对购入的产品进行质量监测。3、医院所购一次性输、注器，必须取得有省级以上药品监督管理部门颁发的生产企业许可证、产品注册证。4、每次购置，必须进行质量验收，并查验每一批号产品的检验合格证，消毒日期、出厂日期和有效期。5、建立登记帐册，记录每次订货的产品名称、数量、规格、产品批号、消毒日期、出厂日期、卫生许可证号，有效期限及供需双方经办人姓名等。6、对进购的一次性输、注器应严格保管，超过灭菌有效期应立即停止使用，使用时若发生热原反应、感染及有关医疗事件，科室必须严格登记时间、临床表现、结局及一次性输注器的生产单位、日期批号等，并及时上报医院感染管理办公室。7、医院自制消毒剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。8、临床科室应准确掌握消毒灭菌器械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等。发现问题及时报告医院感染管理办公室和药剂科。九、抗感染药物管理制度1、遵守卫生部医院感染管理规范中有关“合理应用抗感染药物原则”。2、科内抗感染药物使用率力争控制在50%以下。3、限制无指征的抗感染药物使用，控制在30%以内。4、应用抗感染药物治疗前，先留取细菌培养标本，在治疗用药的病例中细菌培养送检率达到70%以上。5、认真执行抗感染药物分线、分级使用管理。6、检验科、药剂科必须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果，为临床合理用药提供依据。7、开展本院抗感染药物细菌耐药性监测，每年一次向临床公布细菌耐药菌谱。十、消毒隔离制度1、各种无菌操作前手，或用消毒液小毛巾擦手，或用快速手消毒剂擦手。2、进行注射、换药、导尿、穿刺等无菌操作时，严格遵守操作规程，各种无菌物品的放置处理应严格执行无菌原则。3、接触病人的各类物品，如换药碗、镊子及持物钳使用后应先用消毒液浸泡半小时，清洗干净，再送供应室集中进行高压灭菌。4、治疗室、换药室每日12次紫外线空气消毒，每月作空气培养一次。5、无菌治疗巾4小时更换一次。6、开启的无菌溶液必须注明日期、时间、责任人，使用时间不得超过2小时。7、治疗室内明确区分无菌物品存放区、清洁区、相对污染区，无菌物品必须注明灭菌日期及有效时限。（包括敷料罐、消毒缸等各种物品）。8、体温表使用后，用消毒液浸泡半小时，冲洗干净后干燥保存。浸泡液每周二、五更换。9、碘酒、酒精瓶每周二、五更换，无菌持物镊、罐每周高压灭菌一次。10、遇有特殊感染的病人，应严格执行标准预防措施，进行严密隔离。病室内器械、被服等都进行特殊消毒处理。11、传染病人入院按常规隔离，疑为传染病者应隔离观察，普通病区发现传染病时应及时转科和转院，传染病人转科和转院后应严格终末消毒处理。12、病人出院后严格进行床单消毒处理。十一、医疗废物管理制度为进一步加强我院对医疗废物的安全管理，杜绝医疗废物流向社会渠道，消除污染和疾病传播隐患。预防和控制医院感染的发生及暴发、保护环境，保障人体健康。根据上级文件精神，特制定医疗废物管理制度，再印发给你们。请认真组织学习，遵照执行。一、依据中华人民共和国传染病防治法和中华人民共和国固体废物污染环境的防治法及医疗废物管理条例的要求，各科室加强对医疗废物规范管理，并制定相关制度及措施。二、医疗感染科及各科质控小组成员，负责检查、督促各科室医疗废物的管理工作及执行情况，切实履行职责。防止医疗废物导致传染病传播和环境污染的事故发生。三、各科室必须建立定点定人回收制度，设专人负责定点收集。惧的医疗废物送到处置中心或指定场所。由医疗废物处置单位集中统一处置，严防人为流失，如发生医疗废物流失、泄露、扩散应立即上报有关部门，并有紧急处理措施。各科室必须有医疗废物管理登记资料和文字记录。四、对从事医疗废物管理人员和相关工作人员，进行相关法律和专业技术安全防护以及紧急处理等知识的培训，配备必要的防护用品，并定期身体检查，必要时对有关人员进行免疫接种，防止受到健康损害。五、禁止任何科室和个人转让、买卖医疗废物。禁止在运送过程中丢弃医疗废物。禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾，轻者处罚，重者追究刑事责任。六、医疗废物暂贮存的时间不得超过48小时，暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。七、使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理，能够焚烧的应当及时焚烧，不能作焚烧的，消毒后集中填埋。八、各类医疗废物不得混合收集，请参照执行医疗卫生机构医疗废物管理办法。十二、医疗废物管理办法为规范我院对医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，根据医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法之精神，结合我院实际情况，特制定医疗废物管理办法。望各科认真组织学习，遵守执行。一、各科室应当根据医疗废物分类目录及时分类收集医疗废物。根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定的包装物或者容器内。二、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损，渗漏和其他缺陷。三、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明。废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应交由专门机构处置。批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应由专门机构处置。医疗废物中病原体的培训基，标本和菌种，毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。四、隔离的传染病人或者疑似病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。隔离的传染病病人或者疑似传染病人产生医疗废物应当使用双层包装物并及时密封。五、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。医疗废物暂时贮存时间不超过24小时。医疗废物转交出去后应当对暂时贮存设置及时进行清洗和消毒处理。六、各科室医疗废物与生活垃圾应分类收集。生活垃圾放置黑色收集袋收集生活垃圾，医疗废物桶放置黄色塑料袋收集（如引流管、引流袋、棉签、棉球、注射器外包装、输液器外包装、各种一次性使用无菌医疗用品等）感染性废物。黄色塑料袋内容物由专职人员回收集中焚烧。各科室值班人员与回收专职人员在登记本上互相签字。七、各科室应当开展安全防护以及紧急处理等知识的培训。熟悉医疗废物管理的规章制度、工作流程，以及发生医疗废物流失汇漏、扩散和意外事故情况的紧急处理措施，并妥善保存移交登记资料和记录。八、严禁各科室转让、买卖医疗废物。严禁乱丢乱扔，严禁在非贮存点倾倒、堆放医疗废物，严禁医疗废物混入其它废物和生活垃圾。医疗废物分类目录见附件说明：一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活的用品。一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。一次性医疗器械指医疗器械管理条例及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定，标准执行。类 别特征常见组或者废物名称感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物1、被病人血、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病人产生的生活垃圾。3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清。6、使用后的一性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等1、 手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2、 医学实验动物的组织、尸体。3、 病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器1、 医生针头、缝合针。2、 各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3、 载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。药物性废物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；可疑致癌性药物，如：顺柏、丝裂毒素、阿霉纱、苯马比妥等；免疫抑制剂。3、废弃的疫苗、血液制品等。化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品1、 医学影像室、实验室废弃的化学试剂。2、 废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3、废弃的汞血压计、汞温度计。十三、一次性使用无菌医疗用品的管 理 制 度一、医院所用的一次性灭菌医疗用品必须由药剂科统一集体采购，各科室不得自行购入。二、医院采购一次性无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部分颁发的有效证件（五证齐全）的经营企业购进合格产品。三、每次购置、采购部门必须进行质量验收。订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。四、药剂科应专人负责，建立登记帐册，记录每一次到货时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、产品批号、灭菌日期、有效期、供需经办人姓名，按有效期的先后顺序使用。五、物品存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上（距地面大于20厘米，距墙壁大于5厘米）。不得将包装破损、失效、霉变的产品发至使用科室。科室使用前应检查包装有无破损、失效等问题。六、各科室使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，详细记录，若发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用。一旦发生上述问题，立即报告医院感染管理科、药剂科。不得自生退货、换货处理。七、各科室应建立使用帐本，专人认领，专人保管，记录领进、使用情况，库存数量、库存量应小于领用量10%，每月总结一次，供应室应登记各科室使用一次性注射器、输液（血）器数量及各科回收情况，严格发放手续，实行以旧换新的方法。保证发放和回收的数目相等，一次性无菌医疗用品必须一人一用。八、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒毁形，按有关文件制度规定进行无害化处理。严禁重复使用和回流市场。严禁使用玻璃注射器、输液器。严禁使用超过有效期的一次性医疗用品。严禁丢弃和回收利用一次性使用后无菌医疗用品。严禁任何科室或者个人买卖。轻者处罚，重者将追究刑事责任。九、医院感染科履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理监督检查职责。十四、一次性使用注射器、输液（血）器管 理 办 法一、临床各科室、由药剂科药房根据医生处方出具需用一次性注射器、输液（血）器数量领条，护士凭领条到供应室领取。门诊急诊科登记治疗处置人数，治疗人数所用一次性注射器、输液（血）器应与供应室回收数量相符。检验科、胃镜室、康复科、病理科、血透室、换药室、门诊妇产科、肛肠科、口腔科、手术室等科室所用一次性注射器、输液（血）器应登记领用数量，阶段流向、毁形数量、库存数量，日清月结。值班人员在回收专职人员一次性用品消毁登记本上签字，回收人员在值班人员一次性用品消毁登记本上签字。供应室实行以旧换新。注射器、输液（血）器等使用后，须进行先浸泡消毒处理，每天定时送到供应室。三、供应室将各科室回收后的一次性注射器、输液（血）器集中毁形处理。毁形后的废品县由卫生监督局定点回收。四、各科室暂时贮存使用后的一次性别注射器、输液（血）器时间不得超过1天。贮存设备应当定期消毒和清洁，不得污染环境。五、医务人员在诊断、治疗、操作过程中，应遵照标准预防原则，采取保护措施。使用后的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的利器盒中。禁止将一次性头重复套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头等锐器。六、严禁各科室私购一次性注射器、输液（血）器。严禁私自买卖和人为流失、严禁乱丢乱扔。七、严格执行消毒技术规范，严格执行医院一次性使用无菌医疗用品管理制度，严格无菌技术操作。供应室严把领用、发放、毁形关。院感办监督实施。十五、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护及锐器伤预 防 原 则为维护医务人员的职业安全，有效预防和控制医务人员在工作中发生职业暴露感染艾滋病病毒。根据上级有关文件精神，特制定本预防原则，再印发给你们，请认真组织学习，遵照执行。一、医务人员预防艾滋病病毒感染，HBV阳性感染，应遵照标准预防原则。对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物。医务人员在接触这些物质时，必须采取防护措施。二、医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：1、任务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套。操作完毕脱去手套后应立即洗手，必要时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套，具有防渗性的口罩，防护眼镜。有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗性能的隔离衣或者围裙。3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。三、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。四、使用后的锐器应当直接放入耐刺，防渗漏的利器盒或者利用针头处理设备进行安全处置。也可以使用安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次针头重新套上针头套。禁止用手直接接触能使用的针头、刀片等锐器。发生职业暴露后的处理措施一、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露及锐器伤后，应立即实施以下局部处理措施。1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液如75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒并包扎伤口，被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。二、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。三、艾滋病病毒职业暴露级别分为三级：一级暴露、二级暴露、三级暴露（详细资料见艾滋病防治知识培训教材）四、暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型：轻度类型、重度类型、暴露源不明型。五、根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。（详细资料见艾滋病防治知识培训教材）被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球旦白，同时进行血液乙肝标志检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10mg、5mg、5mg(0、1月、6月间隔)。登记和报告一、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露及锐器伤后应进行登记，登记内容包括：艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过，暴露方式：暴露的具体部位及损伤程度，暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况，处理方法及处理经过，是否实施预防性用药，首次用药时间、药物的毒副作用及用药的依从情况，定期检测及随访情况。锐器刺伤应报告上级主管部门。说明：本指导原则所称体液包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物质。第二部分 重点科室、部门医院感染管理制度一、 门诊部医院感染管理制度（一）诊室的一般消毒制度1、工作人员要求(1)工作人员上岗室衣帽整齐，给病人检查及操作前后应洗手或用消毒毛巾擦手。(2)普通病人和特殊感染病人分室就诊，医护人员接触传染病病人后应更换诊查床单，物体表面用5001000mg/L有效氯的消毒剂溶液消毒，医护人员手可用快速手消毒剂，或用250500mg/L有效氯的含氯消毒剂溶液浸泡，流动水冲洗。(3)无菌操作前应戴口罩，严格执行无菌操作技术和规程，做到一人一针，一巾一带。2、清洁处理与空气消毒(1)坚持每日的卫生清洁和月大扫除制度，诊前10分钟开窗通风，保持诊室、换药室、治疗室的清洁整齐。(2)每周擦试诊查床、更换床单、枕套。(3)治疗室、换药室每日紫外线照射1小时（记录灯管启用时间和累计时间），酒精纱布擦试紫外线灯管，保持无尘，每月空气培养一次并有记录。3、非一次性管道的消毒(1)非一次性胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后分别放在消毒液内浸泡，再刷洗、晾干，表面涂少量滑石粉，置密闭消毒盒内，送供应室灭菌后备用。(2)雾化吸人器专人使用后，必须经消毒（螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净、晾干备用）。4、一次性物品的消毒一次性注射器、针头、输液器、输液瓶、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、窥器等，用后按感染性废物处理。5、各种瓶类消毒(1)氧气湿化瓶每日更换，用消毒液泡后，再用无菌水冲洗，晾干、备用。正在使用的湿化瓶每日更换蒸馏水。(2)电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器里的内容物随时清除，做到每日刷洗。用毕先用消毒液浸泡消毒30分钟，再清洗干净备用。(3)密闭引流瓶用后浸泡在消毒液内消毒30分钟，再刷洗干净，用双层包布包裹，送供应室灭菌。6、器械、敷料的消毒(1)不锈钢换药盘(碗)、镊子用后浸泡在消毒液内消毒30分钟，再刷洗干净，擦干(镊子用油纱布擦拭)、包好送供应室高压灭菌。(2)经灭菌的各种敷料缸、罐(纱布、棉球)、无菌包，开启后的有效时间为24小时，并注明开启时间。(3)无菌持物钳，如干式保存，应每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。用2%二醛灭菌剂保存，无菌持物钳、镊每周更换。（二）专科特殊消毒制度l、接诊室（1）每日用消毒液擦拭桌面、椅、凳、治疗车和沙发。（2）体温计用75酒精或含氯消毒剂浸泡消毒。2、妇产科（1）接诊病人后的检查床垫和漏斗每日用消毒液擦拭一次。检查病人应用一次性纸垫、手套和窥器。（2）检查阴道出血病人医生需戴无菌手套，外阴用碘伏棉球消毒后方可内诊。（3）显微镜玻片用毕及时浸泡在消毒液内，及时消毒。（4）感染性废物如：窥器等一次性使用物品，放黄色塑料袋内由专人收集，严格按感染性废物回收处理。3、中医科针炙针一次性使用，做到一人一穴一针，统一用利器盒收集。复用针炙针严格灭菌处理。4、眼科有流行性结膜炎时设专病诊室，医护人员操作前后必须用消毒液浸泡双手。眼压计用后必须消毒，方能用于他人。二、急诊科医院感染管理制度l、医护人员必须严格执行各项消毒隔离措施，诊疗操作前衣帽整齐，戴口罩并洗手。2、进入人体无菌组织或器官的医疗器械必须灭菌，注射器、输液器应一人一针一管，用后按感染性废物处理。3、凡疑为特殊感染敷料、废弃物及一次性无菌手套、棉签等医用垃圾应装入黄色塑料袋内封闭，按感染性废物处理。4、治疗室每日紫外线照射消毒1小时并登记；每月空气培养一次（菌落数）500cfu/m3。拖布专用并有标志，每日擦拭地面两次；冰箱每周清洁一次。5、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，止血带一人一用一消毒，（含有效氯250mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒，晾干备用）6、床头柜一桌一巾，每日湿擦二次。抹布用后，用含有效氯500mL的消毒剂溶液浸泡消毒半小时：扫床巾每床一巾，一次性使用：地面每日湿擦二次，拖布有明显标记，定位放置，清洗后悬挂晾干。7、无菌物品与非无菌物品应分开放置，并有明显标识，注明有效期；开启的无菌包有效期为24小时：已抽取的无菌溶液有效期为2小时。8、医护人员应了解消毒剂的性能、有效浓度及作用时间，配制方法，使用中的消毒液应保持有效浓度，定期更换及检测。9、呼吸机管路应专人专用，使用中的管路每日更换，浸泡消毒半小时，终末进行彻底消毒。10、雾化药杯及口服药杯，做到一用一消毒，用毕应用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒，清洗后擦干备用。11、氧气管专用，使用中的氧气湿化瓶、蒸馏水每日更换，湿化瓶用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒后干燥保存。12、体温表一用一消毒，用75酒精浸泡消毒。13、血压计及听诊器每周用75酒精擦拭二次，袖带每周用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒，清洗后晾干备用。如被血液及体液污染应随时消毒清洗。14、床单终未消毒：（l）紫外线照射消毒床垫及被褥，或使用床单消毒机终末处理床单：（2）用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液擦拭床头柜、床架及壁柜：（3）各种仪器用75酒精擦拭并使其保持备用状态。三、治疗室、换药室、注射室、处置室感染管理制度1、非室内工作人员不得入内，医务人员进入室内时应衣帽整洁，操作时应严格执行无菌技术。2、室内布局合理，无菌物品与非无菌物品、清洁物品与污染物品必须分开放置；无菌物品应定位放置在清洁、干燥的柜内，治疗车的上层为清洁区，下层为污染区。3、保持室内清洁、整齐，每日湿式清洁物表及地面二次，如有污染应随时用消毒液擦洗；每日定时用紫外线灯作空气消毒，时间30分钟。4、经压力蒸气灭菌的物品必须使用有通气孔的容器用双层包布包裹，包的体积303050cm，容器灭菌后应及时关闭通气孔。包外应有化学指示胶带，包内应有化学指示卡。上面注明灭菌时间，责任人。灭菌后的无菌物品应在规定的有效时间内使用。5、诊疗所用的器械物品必须执行一人一份一用一灭菌（或消毒或清洁）！6、不能湿热的灭菌物品，必选用高效化学消毒剂（2戊二醛）浸泡10小时作灭菌处理，浸泡容器应每周压力蒸汽灭菌一次。7、开启的无菌溶液须在2小时内使用：各种溶媒、外用生理盐水、高渗盐水无菌棉杆一经启用，使用时向不得超过24小时；无菌持物镊、罐每周更换一次；酒精碘酒瓶每周更换二次，清洁后经压力蒸汽灭菌处理。8、换药操作时应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行，并严格执行隔离措施。9、认真执行清毒、灭菌效果及环境卫生学监测制度、一次性医疗卫生用品消毒药械管理制度及医院废物管理制度。四、普通病房医院感染管理制度（一）病室管理1、医务人员上班时应着装整齐，接触病人前后应卫生洗手，接触血液、体液、排泄物等应彻底消毒洗手。2、保持室内清洁整齐，每周固定一日为卫生日，做到环境清洁，无死角。3、病人入院时进行卫生处置，穿病员服，经常保持个人清洁卫生。4、病房每日通风、换气二次，病床应湿扫，一床一巾，用后消毒（或一次性使用），床头柜、椅、床架应每日湿擦，抹布一桌一巾，用后消毒。5、病人被服每周更换一次，若有污染则应随时更换，病人出院后应对床单位进行终未消毒。6、病人便器固定使用，出院和转科时作终末消毒。7、普通病房不能收治传染病人，对收治的疑似传染病人应按疾病隔离原则进行相应隔离、经确诊，必须转科（转院）治疗。8、病区拖布应按治疗室、办公室、病室、厕所固定使用，标记明确、分开清洗、悬挂晾干。定期消毒，每周不得少于一次。9、择期手术者，应做HBV、HCV、HIV标记物检查，阳性者按血液、体液隔离措施隔离。10、认真执行医院感染发病率监测制度、消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度、一次性医疗卫生用品及消毒药械管理制度及医院废物管理制度。11、组织病区医院感染知识学习，不断提高医务人员执行无菌技术，隔离技术的自觉性。严格执行“标准预防”措施。（二）各种管道的消毒l、非一次性胃管、吸痰管、导尿管、缸管用后分别放在清毒液内浸泡消毒半小时，清洗、晾干送供应室再处理后进行灭菌、备用。2、雾化吸入管（螺旋管、面罩、雾化瓶）专人使用后各关节拆开，用250500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分钟，再用清水冲洗干净，晾干备用。3、一次性使用的输液器、输液瓶、注射器、针头、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、弯盘等用后严格按感染性废物处理。（三）各种瓶类的消毒1、碘酒、酒精瓶每周灭菌二次，方法：经初步消毒处理后再冲洗干净，用包布包裹后，送供应室灭菌。2、氧气湿化瓶每日更换并消毒一次，用250一500mg/L含氯清毒液浸泡半小时后再用无菌水冲洗、晾干、备用。3、药杯、药瓶用以上消毒液浸泡消毒，再用清水冲洗干净，擦干备用。4、电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器随时倒净、刷洗干净，用毕将以上消毒液浸泡消毒半小时，再清洗干净备用。5、密闭引流瓶用后浸泡消毒，再刷洗干净，用双层包布包裹后送供应室灭菌。（四）各类物品规范消毒时限各类物品规范消毒时限物品方 法说 明无菌棉签大包(每10小包装)上应注明灭菌日期(保持期一周)保留指示胶带上的灭菌日期，防止使用过期开启后的小包棉签尽可能当日用完如24小时未用完的必须重新包装，再灭菌后使用。散装小包棉签上应有指示胶带、灭菌日期防止使用过期无菌敷料储槽、小棉球缸开启后使用时间不超过24小时，应注明开启时间(am、pm)便于24小时更换无菌方盘开启使用时间不超过4小时(装配液体注射器)应注明开启时间碘酒、酒精瓶高压灭菌，每周二、五更换，应注明灭菌日期保留指示胶带上的灭菌日期，便于定时更换。无菌持物钳、罐高压灭菌，每周更换1次，注明灭菌日期保留指示胶带上的灭菌日期，便于1周更换。无菌溶液启开后不得超过2小时，注明开启时间(am、pm)便于定时更换废弃针头用一次性使用的利器盒收集(静脉、肌注)针头不必浸泡五、手术室医院感染管理制度（）手术室管理的一般原则l、进入手术室的工作人员必须明确手术室的循环路线，不得逆向行驶。2、加强门户管理，严格限制进入手术室内的人员数量，非工作人员不得进入手术室。限制手术间人数，限制参观人数：手术交换车内、外不得交叉使用。3、手术室内严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间应标志醒目，有屏障隔开。4、控制手术室内部人员的活动，相对固定区域工作，避免跨区域活动。5、洁、污电梯应严格分开，不得混用。（二）手术室内医院感染管理要求l、手术室内应布局例题，符合功能流程和洁、污分开要求，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间标志明确。（1）工作人员进入手术室人员必须执行更衣、换鞋制度。穿专用工作服与拖鞋，拖鞋每日清洗，外出时必须换工作服。（2）手术间按需要分为无菌手术间，一般手术间，感染手术间：每一手术间置一手术台，按手术类别分别安排在相应的手术间进行。两台手术之间，应用消毒液湿式处理物表和地面，做好空气消毒、环境净化。4、病人进入手术室前进行卫生处置，更换清洁衣裤；择期手术的患者术前应做HBV、HCV、HIV标记物检查，异常者按血液、体液隔离处理。接送病人的平车，应定期消毒，并设有明确的交换处：接送感染病人的平车应专车专用，用后严格消毒。5、麻醉用器具应定期清洁、消毒与灭菌，接触病人的用品应一用一消毒（灭菌）。6、手术器械及物品必须一用一灭菌，并进行严格的生物监测与化学监测。手术包按日期顺序摆放，使用前应核对有效期：备用刀片、剪刀等小型器具采用小包装。干燥保存的无菌持物镊罐，应每4小时更换。7、对感染和特异性感染的手术应固定手术间，所用的器械、物品等用物分开消毒处理，不得与其他手术器械混合，手术后地面、空气应严格消毒。8、手术人员严格执行无菌技术操作规程，认真洗手，手术刷一用一灭菌，手术中不得违反操作程序。9、每月对手术间的空气、工作人员手、物体表面、无菌物品、使用中的消毒剂、高压灭菌锅、环氧乙烷柜进行监测，资料完整、保存备查。10、认真执行卫生、保洁措施，每日湿式清扫地面，用消毒液擦拭物表（手术床、器械车、麻醉器械、无影灯、桌、凳等），每日空气净化。保持地面、桌面、墙壁清洁无尘、无血迹。11、每周有固定的消毒日，每周将室内物品、地面、空气彻底消毒一次；一般物品定人保管、定位放置、定区使用、标志明显。12、严格执行黄梅县人民医院各类化学清毒剂使用规则、一次性医疗卫生用品、消毒药械管理制度、医院废物管理制度。手术废弃物品必须置有明显标识的黄色垃圾袋内，封闭后由专人运出，按感染性废物处理。13、加强医院感染控制知识的学习，不断提高医务人员执行无菌技术、隔离技术的自觉性，有效地预防和控制医院内感染的发生。六、特殊感染手术间的管理制度1、对特殊感染性手术、应设专门手术间，并有明显标识。2、工作人员进出特殊感染手术间操作时应更换衣、帽、拖鞋、穿特殊隔离衣，以防交叉感染。3、一切清洁工作均应湿式打扫，每周定期消毒，每月做空气、物体表面监测。4、术后一切物品、手术器具，应按消毒、清洗、再消毒或高压灭菌处理，并注明日期。5、对污染的敷料及标本，应装置黄色双层塑料袋，经专用污物通道送焚烧。6、凡参加手术的工作人员离开感染性手术间之前，应用消毒剂泡手，脱下隔离衣，换鞋、更衣后方可离开。7、对所有洗手、泡手的消毒液应及时更换，及时监测有效浓度。七、供应室医院感染管理制度（一）一般消毒隔离措施l、工作人员衣帽整齐，进入无菌物品存放间应更换拖鞋：严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染源。2、供应室划分清洁区、半污染区、污染区。区域间应有实际屏障：路线及人流、物流清楚；由污到洁，强制通过，不得逆行。3、各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大扫除一次，保持各室的清洁整齐。4、凡回收的弯盘、镊子、引流瓶、导尿管等均再用消毒液浸泡消毒后刷洗、擦干、再灭菌。5、供应室对各科带有标记的特殊感染（如绿脓杆菌、破伤风杆菌、气性坏疽）病人用过的物品均采用双蒸高压灭菌法。6、供应室无菌送货车与回收车分开，并有明显标记，用后消毒液擦拭。7、各种包布一用一洗一更换，保证无缺损。（二）压力灭菌锅效果的监测1、每日晨对所用灭菌锅作BD试验，BD包内指示卡和包外指示带均匀一致变色合格，被视为灭菌锅运转正常。2、所有灭菌锅每月进行生物监测一次。3、消毒员随时检查灭菌锅的压力、温度、运转情况，每锅有记录，确保消毒灭菌效果。4、高压灭菌与环氧乙烷灭菌物品分开放置，避免混淆。（二）一次性使用注射器的管理1、每批号注射器抽样5进行细菌培养、热原和微粒检测，符合国家标准方能发货。2、一次性使用无菌物品专室、专柜放置，存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙5cm。（四）无菌物品存放间的管理1、无菌物品存放间地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。2、无菌物品存放网每日紫外线照射l小时，每月空气培养一次，记录完整。3、无菌物品存放间护士严格核查灭菌日期、灭菌效果（观察每一无菌包上的化学指示胶带变色是否正常），并按时间顺序发放物品。八、产房医院感染管理制度（）清洁消毒制度l、产房周围环境必须清洁、无污染源，与母婴同室相邻近，相对独立，便于管理。2、布局合理，严格划分清洁区、半污染区、污染区、区域之间标志明确，清洁区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间：半污染区内设置刷手问、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。3、工作人员进入分娩室，必须穿手术衣裤，戴好口罩、帽子。严格遵守各项无菌操作规程。4、产妇进入产房分娩，需更换病员衣裤，换拖鞋入室。5、坚持每日的清洁制度，分娩室每日拖地两次，每晨通风30分钟，保持空气新鲜，地面清洁、无血迹。室内空气用紫外线照射