课件：陈惠萍透析患者钙磷代谢紊乱的诊治.ppt

透析患者钙磷代谢紊乱的诊治 -早诊断早治疗早获益,全军肾脏病研究所,陈惠萍 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所 南京大学医学院,血管钙化 是心血管事件的重要诱因,Kosaku Nitta.Cardiol Res Pract.2011:96351,心血管风险上升： 心脏重构 缺血风险增加 左心室肥大 . . .,CKD5期 透析患者,心血管风险上升： 心脏重构 缺血风险增加 左心室肥大 . . .,维持性透析患者冠状动脉钙化,Kalpakian MA, Mehrotra R. Semin Dial. 2007;20:139-143,年龄性别与血管钙化的关系,Naves M, et al. Osteoporos Int. 2008 Aug;19(8)1161-6.,共纳入624例年龄50岁人群，随访4年，评估年龄和血管钙化之间的关系,血管钙化随年龄增加而增加,男性的发生率明显高于女性,冠脉钙化越重 心血管事件发生率越高,Raggi P, et al. JACC. 2002;39:695-701.,冠状动脉钙化评分,心血管事件发生率(%),一项多中心、横断面研究，共纳入205例持续血透患者，评估透析患者血管钙化和心血管事件的关系,0,1-400,401-1000,1000,血管钙化数量越多死亡率越高,全因死亡风险(%),0处,1处,2处,3处,4处,血管钙化数,Blacher J, et al. Hypertension. 2001;38:938-942.,共纳入110例HD患者，平均随访53个月，评估血管钙化与心血管死亡间关系,CKD患者血管钙化的主要危险因素,Eddington H, Hoefield R, Sinha S,et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.,血磷升高1mg/dL,全因死亡风险,26%,50%,心血管死亡风险,HR=1.3；P=0.01,HR=1.5；P=0.002,前瞻性纵向研究，纳入1203例非透析CKD患者，评估血磷水平与死亡风险的关联,血磷每升高1单位，心血管死亡风险上升50%,高磷血症通过不同途径增加心血管风险,Tonelli M, Pannu N, Manns B. N Engl J Med. 2010 Apr 8;362(14):1312-24.,血磷每上升1mg/dL，心血管钙化风险增加可达61%,Adeney KL, Siscovick DS, Ix JH, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387.,国内外指南均认为 血管钙化是3-5期/透析患者最大 心血管风险因素,We suggest that patients with CKD stages 3-5D with known vascular/valvular calcification be considered at highest cardiovascular risk (2A). 当CKD3-5D期患者合并存在血管/瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别(2A),KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130. 慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导. 2013.,血管钙化的治疗,降低钙化危险因素,调节钙化因子,控制磷摄入 含钙，非含钙磷结合剂、 治疗继发性甲旁亢 合理使用维生素D 西拉卡塞 甲状旁腺切除 控制炎症 降低血脂,基质金属蛋白酶抑制剂 维生素K 硫代硫酸钠 钙通道阻滞剂,血管钙化的防治,含磷食物的比较,磷/蛋白质比值低食物 鸡蛋清、猪皮、海参,磷/蛋白质比值高食物 酸奶、蘑菇、白木耳、脱脂奶粉、葵花籽、芝麻酱,用磷（mg）/蛋白质（g）比值来衡量饮食中磷的负荷,大量磷酸盐添加剂的食物 尤其饮料：可乐、百事、立顿、雀巢,限磷2-4月无效，予磷结合剂 血钙2.37mmol/l：不含钙磷结合剂,降低血磷是预防血管钙化的关键,透析患者血管钙化防治的三大策略,中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013,福斯利诺(碳酸镧) 不含钙的新一代超强磷结合剂,镧元素：1839年由Mosander发现 分子量：139道尔顿（有两个稳定同位素） 广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微量的镧1 正三价镧离子(La3+)与磷酸根离子(PO43-)有高度亲和力2,1.Crooker BA, et al. J Nutr. 1982;112(7):1353-1361. 2.Cetiner ZS, et al. Chem Geol. 2005;217:147-169.,碳酸镧在胃肠道药物作用特点,镧在胃肠道3-7pH范围内对磷均有高度亲和力，利于与磷充分结合,Autissier V, et al. J Pharm Sci 2007;96:28182827; Fallingborg J, et al. Aliment Pharmacol Ther 1989;3:605613; Sheikh MS, et al. J Clin Invest 1989;83:6673; Rosenbaum DP, et al. Nephrol Dial Transplant 1997;12:961964.,2019/8/23,19,可编辑,动物研究显示： 碳酸镧显著抑制钙在主动脉沉积,66只雄性SD大鼠经7天标准喂食后随机分为6组，分别为正常组(CNT组；1.2% P；n=10)、CKD低磷饮食组(CKD-LP组；0.3% P；n=10)、CKD中磷饮食组(CKD-MP组；0.6% P；n=10)、CKD高磷饮食组(CKD-HP组；0.9% P；n=12)、CKD极高磷饮食组(CKD-EP组；1.2% P；n=14)和CKD极高磷饮食添加6%碳酸镧组(CKD-LaC组；1.2% P；n=10)，试验为期8周。,Yamada S, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2014 Jun 15;306(12):F1418-28.,动物研究显示： 碳酸镧可延缓动脉中层钙化,Con：正常组(n=15)；CRF：慢性肾衰组(n=15)；2%La：慢性肾衰+2%La(n=15),研究设计,动脉中层钙化情况,Von Kossa染色,0: 无; 1: 点状钙化; 2: 片状钙化; 3: 钙化环状融合,Yu C, et al. Life Sci. 2013 Oct 17;93(17):646-53.,欧美临床研究显示： 碳酸镧可延缓动脉钙化进展,与碳酸钙相比，碳酸镧显著延缓主动脉钙化进展,随机对照研究，共入组45例血液透析患者，分别接受碳酸镧(n=22)和碳酸钙(n=23)治疗18个月，主要观察患者主动脉钙化情况。 *HU：亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的ct值单位。,Toussaint ND, et al. Nephrology. 2011;16(3):290-298.,对已发生钙化的血管， 碳酸镧能否逆转？,碳酸镧治疗6个月能显著降低 冠脉钙化评分，逆转血管钙化,冠状动脉钙化评分变化值,P=0.036,碳酸钙组 (n=23),碳酸镧组 (n=19),冠状动脉钙化评分变化百分比(%),-6.4%,41.2%,36.8%,n=42,n=19,n=23,0到6个月,6到12个月,P=0.024,换用碳酸镧6个月后冠脉钙化评分显著下降,换用碳酸镧6个月后冠脉钙化评分变化百分比显著下降,Ohtake T, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2013.,一项小样本前瞻性研究 探讨血透患者冠状动脉钙化 进展与血管内皮功能的关系,Kalil RS, et al. Clin Nephrol. 2012 Jul;78(1):1-9.,碳酸镧治疗6个月能显著降低 冠脉钙化评分，逆转血管钙化,与冠脉钙化评分变化百分比(%),P=0.002,碳酸镧治疗,其他磷结合剂治疗,随机分组后6个月,随机平行对照研究，共纳入13例持续血透患者 随机分别接受碳酸镧(n=7)或其他磷结合剂治疗(n=6),*对照组4例接受醋酸钙联合司维拉姆治疗；2例患者仅接受含钙磷结合剂治疗,Kalil RS, et al. Clin Nephrol. 2012 Jul;78(1):1-9.,长期血透患者中钙化防御的发病率在1%-4%之间 一年生存率仅45%，死亡风险是一般透析患者的8倍 脓毒血症是钙化防御最常见死因,钙化防御 危及透析患者生命的并发症,Chan MR, et al. WMJ. 2008 Nov;107(7):335-8.,研究显示： 碳酸镧对钙化防御疗效显著,治疗前,碳酸镧治疗12周后,共纳入5例伴钙化防御的透析患者，接受碳酸镧治疗12周，观察碳酸镧对钙化防御的作用。,碳酸镧治疗12周后，患者钙化防御创面完全愈合,Chan MR, et al. J Nephrol Ther. 2014 May 14;4(3):1000162.,碳酸镧对长期生存的影响？,碳酸镧对于中国患者疗效显著 -国内III期注册临床研究,碳酸镧组,安慰剂组,血磷水平(mmol/L),滴定期,维持期,第1周平均血磷下降0.48-0.51mmol/L，2周平均血磷下降0.66-0.69mmol/L 4周滴定治疗后，血磷平均下降0.70-0.77mmol/L，62%患者血磷得到控制,整个研究中每次随访平均血磷浓度,Jing Xu, et al. BMC Nephrology. 2013;29:1-11.,0,1,1.5,2,2.5,3,天,0,7,14,21,28,42,56,*,*,生存率(%),0,20,40,60,80,100,首次用药后月数,P =0.04,32%,欧美研究(32个月)- 碳酸镧显著增加患者生存率,碳酸镧使65岁以上患者生存率提高32%,多中心、随机、开放性、活性对照平行研究，共入组1354例18岁以上透析患者，分别给予碳酸镧(n=680)或标准治疗(n=674)，主要研究终点为全因死亡率。,Wilson R, et al. Curr Med Res Opin. 2009;25(12):3021-3028.,0,4,8,12,16,20,24,28,32,碳酸镧治疗,对照组,日本研究(3年研究)- 碳酸镧治疗显著增加透析患者生存率,Komaba H, et al. Nephrol Dial Transplant. 2015 Jan;30(1):107-14,回顾性收集2008-2011年间日本22个透析中心的2292例持续血透患者，对其中血磷水平6.0mg/dl患者接受碳酸镧或其他磷结合剂治疗患者生存率进行分析。,碳酸镧组 其他磷结合剂组,(HR, 0.52; 95% CI, 0.28-0.95; P=0.03),碳酸镧使血磷水平6.0mg/dl以上患者生存率提高48%,48%,生存率(%),80,85,90,95,100,0,1,2,3,时间(年),甲状旁腺切除术,次全切除 90% successful for sHPT 1530% recurrence rate 全切+前臂种植 全切（不做前臂种植）,Adapted from Foley RN, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16:210-218. Richards ML, et al. Surgery. 2006;139:174-180.,1992,1996,1994,1998,2000,2002,40,30,20,10,0,US Rate (per 1000 patient years),Years on dialysis:,5 9.9 yr,10 14.9 yr, 15 yr,甲状旁腺次全切除减轻血管钙化,10例PTX 10例 Non-PTX 随访2年,Am J Kidney Dis, 2005, 40:464-409,65kg患者蛋白摄入1.2g/kg/d 每周磷摄入量(85