课件：第十四章胸外科疾病患者的护理.ppt

胸部损伤 （Chest Trauma or Thoracic Trauma）,目的要求：,了解：胸部损伤的分类和病因、病理。 熟悉：胸部损伤的诊断、治疗及剖胸探查的指征。 掌握：肋骨骨折、气胸、血胸的临床表现及治疗原则。 熟练掌握：开放性气胸及张力性气胸的紧急处理原则。,解剖生理概要：,骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。 胸腔内由胸膜覆盖，脏层 胸膜与壁层胸膜间有潜在 间隙称为胸膜腔。 胸膜腔内为负压： -8-10cmH2O,第一节 概论,分类：,胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸膜是否穿破，造成胸膜腔与外界相通，分为闭合性和开放性两大类。 闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝器碰击所引起。 开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。 胸腹联合伤：胸和腹连接部同时累及的多发性损伤的统称。（闭合性或开放性）,按受伤器官和组织分：,胸壁、肋骨和胸骨损伤； 心脏和大血管损伤； 肺和支气管损伤； 食管损伤； 胸导管损伤； 膈损伤。,病因：,利器伤：刀锥等直接造成胸部损伤。 火器伤：枪、炮弹或弹片等造成。 暴力挤压：重物或泥土等挤压胸部造成。 冲撞：交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成的损伤。 钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部。,病理：,胸壁：软组织挫伤、肋骨骨折； 内脏：肺气胸 血管血胸 心脏心包腔积血 静脉压：创伤性窒息 冲击波：肺爆震伤,处理,1、院前急救 2、院内急诊,第二节 肋骨骨折 （Rib Fracture）,肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第47肋多见，可单根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可发生一处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易发生。,病因,直接暴力：受力处向内弯曲 折断。 间接暴力： 因挤压使肋骨 向外弯曲折断。 病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断。,病理生理,骨折断端刺破胸膜和肺组织 气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。 换气 缺氧、CO2蓄积呼衰 多根多处肋骨骨折 胸壁软化(连枷胸) 纵隔摆动 静脉回流循环衰竭,临床表现,症状：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活动时加剧。可有呼吸及循环障碍。 体征：局部胸壁肿胀、压痛、可有骨擦感；胸廓挤压痛；多根多处肋骨骨折者可有反常呼吸运动。皮下气肿、气胸、血胸等并发症表现。 胸部X线：显示骨折线、气胸、血胸等。,治疗,1、闭合性单处肋骨骨折： 重点是止痛、固定胸廓 和防治并发症。 固定：大号伤膏药或宽胶布 敷贴局部胸廓，有止痛效果。 止痛：镇痛药物及良好固定。 防治并发症：鼓励咳嗽排痰。,2、闭合性多根多处肋骨骨折： 控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能衰竭。 胸壁软化范围小：止痛 + 局部加压包扎。 胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅者，需紧急处理： 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼吸。,胸壁反常呼吸运动的局部处理： 包扎固定法：现场或较小范围者。 牵引固定法： 大块胸壁软化或 包扎固定无效者。 内固定法：错位较大、 病情严重者。,3、开放性肋骨骨折： 清创固定，胸膜穿破者需行闭式引流，抗感染。,护理措施,1、处理连枷胸 2、严密观察病情变化 3、保持呼吸道通畅 4、减轻疼痛与不适 5、卧位 6、饮食,7、并发症 8、胸部情况的观察 9、外固定的护理 10、气管切开的护理 11、补充血容量,12、咯血的护理 13、预防感染 14、胸腔闭式引流的护理 15、心理护理 16、并发症预防及护理,第三节 损伤性气胸 （Traumatic Pneumothorax）,定义： 胸膜腔内积气称为气胸（Pneumothorax）。 病理： 肺组织、支气管破裂 空气逸入胸膜腔； 胸壁伤口穿破胸膜 外界空气经伤口进入胸膜腔。 分类： 闭合性、开放性、张力性。,一、闭合性气胸 （Close Pnrumothorax）,病因病理： 肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔 伤侧负压 肺萎陷,临床表现：,小量气胸：肺萎陷30%者可无症状； 大量气胸：胸闷、胸痛、气促，气管健侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。,X线：肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积液。,治疗：,小量气胸： 不需治疗，可于12周自行吸收； 大量气胸： 胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防感染。,二、开放性气胸 （Open Pneuthorax ）,病因： 刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口，可成为胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，形成开放性气胸。,病理生理：,伤侧胸膜腔消失 肺萎陷 纵隔移位 健侧肺扩张受限 吸气时纵隔健侧移位 静脉回流循环障碍 纵隔扑动 呼气时纵隔伤侧移位 呼吸气体重复交换 严重缺氧,纵隔扑动：,临床表现：,症状：气促、呼吸困难、发绀、休克； 体征：呼吸时可听见空气进出伤口的吹风声、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向健侧移位。 X线：伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔移位。,急救处理： 迅速封闭伤口，变为闭合性气胸，再进一步处理。 进一步处理： 胸穿抽气减压、给氧、输血、补液、纠正休克；清创、缝闭伤口、闭式引流等。 对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者，应剖胸探查，彻底止血、清除异物、修复损伤。 术后常规闭式引流、抗感染、鼓励咳嗽排痰和早期活动。,三、张力性气胸 （High Pressure Pneumothorax / Tensiong Pneumothorax）,病因病理： 胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口排出 腔内积气 压力 伤侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺 呼吸循环功能严重障碍及皮下气肿。,临床表现：,症状：极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、昏迷、窒息感； 体征： 视伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮下气肿、呼吸幅度； 触气管向健侧移位、皮下捻发感； 叩伤侧高度鼓音； 听呼吸音消失。,胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气管、 X线：心影向健侧移位，可有皮下气肿。,胸穿： 有高压气体向外冲出；抽气后症状可好转，但不久又见加重。,2019/8/23,41,可编辑,急救处理：,立即排气、降低胸膜腔内压力。 方法： 急救用粗针头在伤侧锁中线第二肋间穿刺排气减压。 转运针头处缚扎活瓣橡胶指套排气、或连胶管接水封瓶。,正规处理：,在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接水封瓶持续排气，有时尚需用负压吸引装置排气，促进肺复张。使用抗生素预防感染。,三种气胸比较,胸膜腔闭式引流的实施与护理,（一）目的 （二）原理 （三）适应证 （四）胸膜腔闭式引流装置 （五）胸膜腔闭式引流管的安置 （六）护理措施,（一）目 的,1. 排除胸膜腔内的液体及气体，并预防其反流。 2. 重建胸膜腔内负压，使肺复张。 3. 平衡压力，预防纵隔移位（全肺切除）。,胸膜腔闭式引流装置,（二）原 理,胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,（三）适应证,气胸 血胸 脓胸 心胸手术后,胸膜腔闭式引流管的安置,目的 管径部位 排液 腋中/后线第 68肋间 排气 锁骨中线第2肋间 排脓 脓腔最低点 ,（六）护理措施,1. 保持管道的密闭 2. 严格无菌操作，防止逆行感染 3. 保持引流管通畅 4. 观察和记录 5. 拔管（指征、方法） 6. 并发症的观察与护理,1.保持管道的密闭,（1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。 （2）保持引流瓶直立，长管没入水中34cm。 （3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。 （4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。 （5）妥善固定引流管，防止滑脱。 （6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。 （7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。,2.严格无菌操作，防止逆行感染,（1）引流装置应保持无菌。 （2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。 （3）引流瓶低于胸壁引流伤口60100cm。 （4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。 （5）胸腔闭式引流的护理由护士完成。,3. 保持引流管通畅,（1）半卧位 （2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压 （3）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位,开胸术后第一个24小时 水柱无波动表示引流管有堵塞、漏气、脱出或长玻璃管插入水封瓶过深、玻璃管离开水面等原因 波动过大，因为胸膜腔内压力与外界压力的压力差过大或胸膜腔内正压，多见于 肺不张或肺膨胀不全 胸膜腔内有较大残腔，多见于慢性脓胸、肺脓肿术后 呼吸道阻塞 肺切除术后肺断面有漏气，或支气管胸膜漏发生,4. 观察和记录,（1）注意观察长玻璃管中的水柱波动：上下波动4-6cm （2）观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录,量从多少，第一个2小时约 100300毫升，第一个24小时约500毫升 颜色从鲜红暗红或淡红黄色血清样 每小时流出红色液体100毫升，连续4小时或24小时超过500毫升，要警惕内出血。,5、拔管,指征：引流48-72小时后，引流液明显变浅，24小时引流量少于50ml，脓液少于10ml，X线肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难或气促,5、拔管 拔管：闭式引流后，小裂口一般37天闭合。 漏气停止后24小时经X线证实肺已复张者，可拔除引流管。 长期漏气或漏气严重而呼吸困难者应及时行剖胸探查术，修补裂口。,6、并发症的观察和护理,（一）胸腔内进行性出血 如果术后24小时内，每小时引流量大于200毫升，连续34小时，引流液为鲜红，血色素6g%，胸腔积液阴影扩大，即可判断,（二）吻合口瘘,原因： 如发生在术后24小时内：缝合不严密，有撕裂伤 如发生在术后7天：局部吻合口感染、血运不佳、组织不愈合，张力过大 观察：引流液有胆汁、胃液、唾液、气泡，如果病人已进食，可有食物残渣，让病人口服镁蓝或碳末，从引流管中排出 病人表现：呼吸困难，胸腔积液增多，有中毒症状（高热、寒战、黄疸等，休克，白细胞计数增高）,（三）乳糜胸,引流量明显增多，24小时大于600毫升，如病人进食，进脂肪类食物，引流量可达10002000毫升，从深红粉红橘红典型乳白色,护理评估,1、术前评估 健康史和相关因素 身体状况 心理和社会支持状况 2、术后评估 术中情况 生命体征 心理状态与认知程度,常见护理诊断,1.气体交换受损 2.心输出量减少 3.疼痛 4.焦虑/恐惧 5.清理呼吸道无效 6.潜在并发症 肺不张、肺部或胸腔感染、 心脏压塞,护理措施,一、急救 二、严密观察病情 1.严密观察生命体征的变化。 2.观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、 节律、幅度。 3.有无气管移位、皮下气肿。 4.有无心包填塞征象 三、减轻疼痛与不适 四、保持呼吸道通畅,五、维持呼吸功能 1.保持呼吸道通畅，预防窒息 2.吸氧 3.病情稳定者给予半卧位 4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰 5.遵医嘱使用祛痰药 6.雾化吸入 7.协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症 8.必要时吸痰 9.必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸,六、补充血容量 七、合并肋骨骨折的护理 八、咯血的护理 九、预防感染 十、胸腔闭式引流的护理 十一、胸腹联合伤患者的护理 十二、心理护理 十三、并发症预防及护理,二、减轻疼痛与不适 1. 肋骨骨折： 胸带固定 1%普鲁卡因封闭 2. 连枷胸： 悬吊牵引 内固定术 3. 非药物性 4. 遵医嘱使用止痛剂,第四节 损伤性血胸 （ Traumatic Hemothorax）,病因病理：,胸膜腔积血来源：肺组织破裂，肋间动脉破裂，心脏、大血管破裂。,呼吸功能障碍 呼吸衰竭 积血压迫肺萎陷 + 纵隔向健侧移位 血胸 大量出血 失血性休克 循环功能衰竭 血液凝固 凝固性血胸 机化性血胸 细菌繁殖 脓胸,临床表现：,小量血胸（500ml以下）：无明显症状，X线示肋膈角变钝或消失； 中量血胸（0.51L）和大量血胸（1L以上）： 失血征：脉快、气促、血压等休克征； 积液征：肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊音、心界健移、呼吸音减弱或消失； X线：伤侧胸膜腔积液阴影、纵隔健侧移位；并气胸者可见液平面。 胸穿：抽出血液可确诊。,进行性血胸： 脉搏逐渐加快、血压持续下降；经输血补液后，血压不升或升高后又迅速下降。 胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后，胸腔内积血又迅速增加。 闭式引流血量 200ml /h 连续3小时。 重复测定HB、RBC和RBC比容持续降低。,血胸并感染： 寒战、高热、疲乏、出汗、WBC计数； 胸穿液涂片RBC：WBC达100：1（正常500：1）、细菌培养（+）。,治疗：,1、非进行性血胸：小量可自行吸