课件：儿童时期的风湿性疾病.ppt

儿童风湿性疾病 何 晓 琥 教授,儿童风湿性疾病,包括120种与关节或有关肌肉骨骼综合征相关的疾病 在分类、诊断和治疗方面与成人相似，但有重要区别，包括： 父母在患儿的护理方面起主要作用 儿童的生长和发育对治疗方法、依从 性及其预后有重要影响,风湿性疾病分类,全身结缔组织疾病（ JIA、SLE、皮肌炎、硬皮病、血管炎综合征等） 感染性 代谢性 内分泌性 神经病性 骨及软骨疾病 血液病及肿瘤 先天异常 肌肉骨骼创伤及骨坏死 其他,有关儿童时期关节炎的分类,过去国际上无统一分类标准 美国称为幼年类风湿关节炎 (Juvenile Rheumatoid Arthritis, JRA) 英国及欧洲称为幼年慢性关节炎 (Juvenile Chronic Arthritis, JCA),幼年类风湿关节炎分类标准（美国）,发病年龄在16岁以下 一个或几个关节炎，表现为关节肿胀或积液，并伴随以下两项或更多症状，如关节活动受限、触痛、活动时疼痛及局部温度升高 关节炎持续6周以上 根据最初6个月的临床表现分为 1）多关节炎型 受累关节5个 2）少关节炎型 受累关节4个 3）全身型 除关节炎外，有间歇发热、一过性皮 疹、肝脾及淋巴结肿大和浆膜炎 除外其他幼年型关节炎,幼年慢性关节炎分类（欧洲）,多关节炎伴强直性脊柱炎 类风湿关节炎伴IgM类风湿因子阳性 Stills 病 全身型 多关节炎型 少关节炎型 银屑病性关节炎 关节炎伴局限性小肠炎或溃疡性结肠炎 关节炎伴随其他疾病，如系统性红斑狼疮、家族性地中海热,JRA(美国）和 JCA（欧洲）分类比较 JRA JCA,一个或一个以上关节炎 关节炎持续6周以上 除外强直性脊柱炎、 炎性肠病、银屑病关节炎,一个或一个以上关节炎 关节炎持续3月以上 不除外强直性脊柱炎、 炎性肠病、银屑病关节炎,为开展国际间协作进行研究工作，国际风湿病学联盟儿科常委专家组为统一儿童慢性关节炎的分类标准进行了多次讨论： 1994年 智利圣地亚哥 1997年 南非德本 2001年 加拿大埃得蒙顿,幼年特发性关节炎圣地亚哥与德本分类比较 圣地亚哥 德本,全身型 明确的 可疑的 少关节炎型 扩展型少关节炎 多关节炎型（RF阴性） 多关节炎型（RF阳性） 银屑病性关节炎 与附着点炎症相关的关节炎,全身型 少关节炎型 持续型 扩展型 多关节炎型（RF阴性） 多关节炎型（RF阳性） 银屑病性关节炎 与附着点炎症相关的关节炎 其他关节炎 不符合上述任何分类,幼年特发性关节炎（2001）,全身型 少关节炎型 持续型、扩展型 多关节炎型（RF阴性） 多关节炎型（RF阳性） 银屑病性关节炎 与附着点炎症相关的关节炎 其他关节炎 不符合上述任何分类,几种儿童关节炎分类的比较,ACR EULAR ILAR 幼年类风湿关节炎（JRA） 幼年慢性关节炎（JCA） 幼年特发性关节炎（ JIA） 全身型 全身型 全身型 多关节型 多关节型 多关节型（RF ） 幼年类风湿关节炎 多关节型（RF ） 少关节型 少关节型 少关节型 持续型 扩展型 幼年银屑病关节炎 幼年银屑病关节炎 幼年强直性脊柱炎 附着点炎症相关关节炎 其他关节炎,ACR，EULAR 和 ILAR关于儿童关节炎分类的特点,特点 ACR EULAR ILAR 分类的基础 临床 临床和血清学（RF） 临床和血清学（RF） 起病形式和临床过程 起病方式 起病形式和临床过程 起病形式 3 种 6 种 7 种 临床过程亚型 9 种 无 2 种 发病年龄 16岁 16岁 16岁 关节炎持续时间 6周 3月 6周 包括“JAS” 不 是 是 包括“JPsA” 不 是 是 包括“IBD” 不 是 是 包括反应性关节炎 不 不 不 除外其他疾病 是 是 是,幼年型特发性关节炎,Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA),JIA与成人RA的不同点,有三种不同的起病类型 全身性疾病较常见 主要为大关节受累 颈椎半脱位和强直较多见 不常以关节痛为主诉 慢性虹膜睫状体炎 抗核抗体常阳性 类风湿因子常阴性和罕见皮下小结,病因与发病机制,感染因素 支原体、病毒 免疫因素 （1）血清中存在抗核抗体、类风湿因子和隐 匿型类风湿因子、抗T淋巴细胞抗体； （2）三个亚型均有循环CD8+减少， CD4+/CD8+ 值增高； （3）血清及滑膜液中出现TNF- 、IL-1、 IL-2、 IL-4和IL-6 遗传因素 HLA-DR4、DR5、 DR6和DR8 其他 关节外伤、环境影响和心理刺激,临 床 表 现,全身型(Systemic JIA),发热 弛张热 皮疹 随体温升降而出现或消退 关节症状 肝脾及淋巴结肿大 胸膜炎及心包炎 神经系统症状,全身型JIA 症状 %,弛张热 100 类风湿皮疹 95 肝脾淋巴结肿大 85 胸膜炎或心包炎 60 腹痛 20 白细胞明显增多 85 严重贫血 40 类风湿因子 0 抗核抗体 0 发热期间关节炎/关节痛/肌痛 100 迟发性关节炎 90 色素膜炎 0,多关节型(Polyarticular JIA),受累关节5个以上，女孩多见。 类风湿因子阳性组 类风湿因子阴性组,少关节型(Oligoarticular JIA),受累关节4个以下，女孩多见 关节炎 持续型 扩展型 病程6个月后发 展为多关节炎（20%） 虹膜睫状体炎,JIA前四种亚型临床表现的比较,幼年类风湿关节炎诊断标准（美国）,发病年龄在16岁以下 1个或几个关节炎：如肿胀、渗出或具有以下2个或更多体征：如活动受限、触痛、活动痛、局部温度升高 病程在6周以上 起病最初6月的临床表现确定类型： a. 多关节型： 受累关节5个 b. 少关节型： 受累关节4个 c. 全身型： 间歇发热、类风湿皮疹、关节炎、脏 器受累（肝脏肿大、淋巴结肿大） 除外其他风湿性疾病,鉴 别 诊 断,以高热、皮疹等全身症状为主者： 全身感染： 败血症、结核、病毒感染 恶性病： 白血病、淋巴瘤、恶性组织胞病、其 他恶性肿瘤 以关节受累为主者： 风湿热、化脓性关节炎、关节结 核、创伤性关节炎 与其他风湿性疾病合并关节炎相鉴别：SLE、 MCTD、 血管炎综合征（过敏性紫癜、川崎病）,治 疗,治疗原则 控制病变的活动度，减轻或消除关节疼 痛和肿胀 预防感染和关节炎症的加重 预防关节功能不全和残废 恢复关节功能及生活与劳动能力,治 疗,(一) 药物治疗 1. 一线药物 即非甾体类抗炎药， 亦称为速效抗炎止痛剂 (Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs),治 疗,(1)阿司匹林 剂量： 80100mg/kg/d，不超过3g/d， 分34次口服。 副作用： 胃肠道反应、胃出血， 肝功能损害及肾功能损害 过敏反应：血管神经性水肿、鼻塞、喉头 水肿、耳鸣、皮疹或荨麻疹、支气管痉 挛以致严重哮喘、紫绀、发热等,治 疗,(2)布洛芬 剂量： 2030mg/kg/d 副作用： 胃部不适、失眠、血尿、尿 糖（+）、听力障碍、视力 减弱和色弱 (3)萘普生 剂量： 1015mg/kg/d，分两次口服。,治 疗,(4)双氯芬酸钠（扶他林） 剂量： 13mg/kg/d 副作用： 恶心、厌食、腹泻、头晕、头痛、 皮疹和水肿 (5)消炎痛 剂量： 13mg/kg/d 副作用：头晕、头痛和胃肠道反应。可引 起高胆红素血症，故新生儿慎用或禁用。 大剂量还可引起肝功能衰竭,治 疗,普威（尼美舒利） 对环氧化酶抑制作 用强。 剂量：50100mg/次，23次/日。 副作用：恶心、胃烧灼感、反酸、腹涨、 腹痛、水肿、皮疹等。,治 疗,2. 二线药物 应用这类药物至出现临床疗效之间所需时间较长，故又称慢作用抗风湿药。 这类药物可影响异常免疫功能和改变病情的进展。近年来认为在患者尚未发生骨侵蚀或关节破坏时及早使用本组药物，可以控制骨病变的加重，应及早使用这类药物。,治 疗,慢作用抗风湿药(Slow Acting Anti-Rheumatic Drugs, SAARDs) 改变病情抗风湿药(Disease Modifying Anti- Rheumatic Drugs, DMARDs)： 抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺吡啶、 雷公藤等 细胞毒药物(Cytoxic Drugs) 甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素A、硫唑嘌呤等,治 疗,二线药物 （1）羟氯喹 剂量： 56.5mg/kg/d，不超过0.25g/d, 分 12次服用。疗程3个月至1年。 副作用：视网膜炎、白细胞减少、肌无力 和肝功能损害。应定期检查。 当视力模糊，白细胞4 x 109/L和 肝区疼痛时，应立即停药。,治 疗,（2）瑞得 又名金诺芬 剂量： 0.1-0.2mg/kg/d，不超过6mg/d。 疗程1-2年。 显效慢（6-10周），作用持久，但需 同时服速效抗炎药。停药数月后多数 病人滑膜炎复发。 副作用：皮疹、腹泻、转氨酶升高、蛋 白尿等。,治 疗,（3）青霉胺 剂量： 10mg/kg/d。疗程6-12个月。起 效慢（1-2个月）。 副作用： 恶心、呕吐、口腔溃疡、味 觉减退或消失、皮疹、蛋白尿、血 尿、白细胞或血小板减少。偶尔还 会出现 肺出血肾炎综合征及肌无力。 一旦发现应立即停药。,治 疗,（4）柳氮磺吡啶 剂量： 50mg/kg/d。服药1-2个月即可起效。 副作用：恶心、呕吐、皮疹、哮喘、贫血、中毒 性肝炎和不育症。 （5）甲氨蝶呤 剂量：10mg/m2，每周一次顿服。服药3-12周即 可 起效。 副作用： 恶心、口炎、腹泻等胃肠症状、脱发、 肺炎、转氨酶升高及血液学异常等。其中大 多数副作用都较短暂，不需要改变或中断治 疗。 可持续应用5-6年以上。,治 疗,（5）爱若华（来氟米特） 剂量： 成人： 最初三天50mg/日，以后给以维持 量 20mg/日。 儿童： 59岁：最初三天30mg/日，以后10mg/日。 1014岁：最初三天40mg/日，以后 15mg/日。 15岁以上：同成人。 副作用：腹泻、瘙痒、转胺酶升高、脱发、 皮疹等。,治 疗,3。糖皮质激素 缺点： 只能缓解症状而不能使关节炎治愈，也不能防止关 节破坏。 长期使用可发生。软骨破坏，和无菌性骨坏死及 脱钙，严重的生长发育障碍，甚至骨折 机会感染 青光眼及白内障 激素性糖尿病,治 疗,激素治疗JIA的适应症： 严重血管炎 多脏器损害 持续高热 严重贫血 眼及中枢神经系统并发症,2019/8/23,39,可编辑,治 疗,糖皮质激素的用法： 多关节型： 对NSAIDs 和DMARDs未能控制的 严重病儿，加用小剂量强的松隔日顿 服，可使原来不能起床或被迫坐轮椅 者症状减轻，过着基本正常的生活。,治 疗,激素的用法 全身型： 若发热和关节炎未能为足量非甾体类抗 炎药物所控制时， 可加服强的松每日 0.5- 1mg/kg（40mg/日），一次顿服或 分次服用。一旦体温得到控制时即逐渐减 量至停药。,治 疗,激素的用法： 少关节型： 不主张用激素全身治疗，对单个关节如膝 关节大量积液者，除用其他药物全身治疗外， 可在关节腔内抽液后，注入醋酸氢化可的松 混悬剂。剂量根据关节大小而异，一般为 10-30mg。每年每个关节内注射不超过4次。 注射间隔为4周，负重关节8-12周为宜。,治 疗,激素的用法 虹膜睫装体炎 轻者可用扩瞳剂及激素类眼药水点眼。 对严重影响视力患者，除局部注射激素 外需加用强的松口服，先每日服，继以隔 日顿服。 虹膜睫状体炎对强的松很敏感，无需服 用大剂量，一些患儿服用2-4mg/日，即能 见效。,治 疗,4. 中药 雷公藤 具有免疫作用，起效快，平均7 天 （1-15天），可明显改善关节症状。 常见副作用： 皮疹、腹泻、口炎、面部色素沉着、 肝功能损害、白细胞和血小板减少、贫血、闭经 和不育症等。 由于副作用较大，儿童慎用。 中药制剂 湿热痹冲剂、尪痹冲剂及正清风痛宁等。,治 疗,（二）一般疗法 应尽早采取综合疗法。 急性期应卧床休息，必要时加用夹板 固定关节，以减少肌肉挛缩，防止畸 形。,治 疗,（二）一般疗法 1. 体育疗法和物理疗法： 非常重要，特别对活动 期，因关节疼痛而被迫卧床的患儿。 在急性期，要进行理疗如： 热疗 热水袋、电热褥及温水浴等； 电疗 超短波、频谱仪、直流电药物子导入； 光疗 紫外线、红外线和日光疗法。 推拿和按摩 加强 锻炼 2. 心理治疗甚为重要，鼓励患儿参加正常活动和上 学，以增强他们的自信心。,治 疗,（三）矫正手术 1腱鞘切除术 2滑膜切除术 3人工关节置换术,制定长期 治疗计划 专业大夫,为病人及 其父母讲 课和咨询,体育疗法 及 作业疗法,良好的 卫生习惯,游 泳 及 锻 炼,为关节活 动受限定 一套体操,阿司匹林,其它非固醇 类抗炎药物,金 制 剂,肾上腺皮质 激 素,免疫抑制剂 及经验治疗,骨科会诊,夹 板 和 支 架,瘢痕组织 松解术,滑膜切除术,关节置换术,定期眼科 检查,阿托品和激 素点眼治疗 虹睫炎,眼科手术,疾病控制 满 意,与附着点炎症相关的JIA,Enthesitis Related JIA (ERA),与附着点相关的关节炎,血清阴性附着点炎症和关节炎 ( Seronegative Enthesitis and Arthritis, SEA ) 幼年类风湿关节炎，少关节II型 ( Pauciarticular JRA, type II ) 幼年强直性脊柱炎 ( Juvenile Ankylosing Spondylitis, JAS),ERA与AS的不同点,ERA包括足跟在内的外周关节受累较多；而成人发病者包括颈、胸椎在内的脊柱方形变，以及骨桥和骨赘形成等中轴关节受累较多。 ERA持续或反复发作的髋、膝、踝和趾间关节炎较成人多见，需行髋关节置换术者也较多。 ERA多见发热、贫血和白细胞升高。,临 床 特 点,男孩多见，多于8岁以上起病。 四肢关节炎为首发症状，以下肢大关节如髋、膝、踝受累为多见。 骶髂关节病变：下腰部疼痛，可放射至臀部、大腿。但儿童常只有骶髂关节炎的X线改变，而无症状和体征。,临 床 特 点,腰椎受累时腰部活动受限，弯腰时腰部平直，Schober试验5cm 严重者病变可波及胸椎和颈椎，使整个脊柱呈强直状态。胸椎受累时胸廓扩展受限 (2.5cm) 反复发作的急性虹膜睫状体炎和足跟疼痛(enthesopathy) 全身症状：发热、乏力、食欲低下、消瘦和发育障碍,附着点(Enthesis),肌腱与骨的附着点: 常见为跟腱与跟骨的附着点.股四头肌、四头肌腱与髌上囊附着点 筋膜与骨的附着点： 常见为足底筋膜与跟骨及跖骨的附着点。 韧带与骨的附着点：常见为髌韧带与胫骨粗隆的附着点。,实 验 室 检 查,轻度贫血、血沉增快、类风湿因子阴性、 HLA-B27阳性。 X线改变： 骶髂关节： 边缘模糊骨质破坏硬化 关节腔狭窄骨质融合关节腔消失 脊柱： 骨质疏松骨质破坏椎间盘间隙 硬化、骨化竹节样改变,诊 断,ERA的诊断依据仔细的临床观察，常常需要数年之久。 骨骼肌肉检查： 肌腱端 外周关节 中轴骨骼：骨盆、脊柱和胸廓,诊 断,诊断依据：由X线证实的单侧或双侧骶髂关节炎，并分别附加下列条件中2-3项： 有腰背痛史或既往史 外周关节炎，尤其是下肢关节炎 足跟疼痛或肌腱端附着点炎症 HLA-B27阳性 脊柱关节病的家族史,鉴 别 诊 断,应与脊髓肿瘤、腰椎感染、椎间盘病变相鉴别 应与先天性髋关节病变相鉴别 与溃疡性结肠炎、局限性小肠炎、银屑病和瑞特氏综合征合并脊柱炎相鉴别,治 疗,一般治疗 宜睡木板床或硬床垫，避免睡高枕。加强功能锻炼及体育活动，以改善姿势和增强腰肌力量. 药物治疗 柳氮磺吡啶为首选药物。也可选用消炎痛栓。其他制剂如萘普生、双氯芬酸钠也可选用。严重病例可加用甲氨蝶呤。,银屑病性幼年特发性关节炎(Psoriatic JIA),儿童时期罕见。 发病以女性占多数。女与男之比为2.5:1。 表现为一个或几个关节受累，常为不对称性。 大约有半数以上患儿有远端指间关节受累及指甲凹陷。 关节炎可发生于银屑病发病数月或数年后，也可发生先于银屑病。 本病预后较好。发生骶髂关节炎或强直性脊柱炎者，HLA-B27阳性. 治疗除原发病外， 同ERA。,儿童时期其他脊柱疾患,Juvenile Spondyloarthropathy (JSpA),儿童时期其他脊柱疾患,瑞特氏综合征 （Reiter syndrome) 炎症性肠病（Inflammatory bowl disease) 反应性关节炎（Reactive arthritis),瑞特氏综合征,年幼儿少见，多见于8岁以上男性患儿。 常见于志贺菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌和衣原体感染后。 主要症状包括无菌性尿道炎、关节炎和结膜炎，还可有发热、皮疹和胃肠炎。 关节炎多呈少关节型，以大关节为主，骶髂关节、跟腱炎也很常见。 HLA-B27多阳性。 大部分患者预后良好，少数病例可发展为强直性脊柱炎。另一部分患者可有反复发作的外周关节炎或结膜炎及尿道炎。,炎症性肠病合并关节炎,包括溃疡性结肠炎和局限性小肠炎 多在8岁以上发病。 约10%患者合并关节炎，以大关节受累为主。可发生于肠病起病的同时或在发病以后。少数患儿关节炎可作为首发症状。 大多数外周关节炎的严重程度与肠病的活动性有关。但很少发生关节破坏和畸形。少数患儿可发展成强直性脊柱炎。 合并脊柱炎者HLA-B27阳性。合并外周关节炎者则阴性。,反应性关节炎,关节炎多发生于耶尔森菌、志贺菌、沙门菌和衣原体引起的胃肠道感染后。 多为年长儿发病。 只有少关节受累，常为一过性，预后良好。仅少数患儿最终发展为强直性脊柱炎。,治 疗,治疗原发病。 关节炎的治疗可用非甾体类抗炎药物和体育疗法。,非关节风湿症,非关节风湿症,肢体疼痛（生长痛） 良性关节过度活动综合征（benign hypermobility syndrome） 纤维织炎 反射性交感神经营养不良（reflex sympathetic dystrophy， RSD）,肢体疼痛（生长痛