课件：百草枯中毒的护理查房PPT课件.ppt

百草枯中毒,护理查房,威远县人民医院ICU,主要内容,一.查体 二.病史汇报 三.病理生理 四.临床表现 五.治疗措施 六.血液净化治疗 七.护理问题 八.护理措施 九.健康教育,百草枯？,百草枯是一种快速灭生性的除草剂，蓝色液体，与水与乙醇混溶，对人畜毒性极大。 PH:2.6 致死量13g,,Company Logo,百草枯肺 百草枯口服后吸收快，主要蓄积在肺和肌肉中，排泄缓慢，因此毒性作用可持续存在。病变主要发生于肺，称为百草枯肺(paraquet lung)。,,Company Logo,目前医学界的困惑,百草枯中毒尚无特效解毒剂，寻找特效解毒剂是救治此病的根本。 百草枯中毒的救治尚处于摸索阶段。,病史汇报 2016.02.22 17:18 患者，女，21岁，入院前30+分钟，被他人发现自服百草枯量约100ml，出现频繁恶心、呕吐，呕吐物为淡红色胃内容物，感肢软乏力、四肢麻木，由“120”送入我科。 T：37.6 P：108次/分 R：22次/分 BP：99/62mmHg SPO2:95% 患者神志清楚，精神差。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。白细胞计数，中性粒细胞计数明显增高。 处理：1.予床旁心电监护，行病危、禁食、特级护理。留置针建立静脉双通道，安置尿管，尿液澄清淡黄。安置胃管并胃肠减压，引流液成淡黄色。 2.予洗胃，至冲洗液澄清。 3.予持续CRRT治疗。, 02.22 19:00患者躁动不安，行气管插管，呼吸机支持呼吸，带机顺应，予丙泊酚镇静，舒芬太尼镇痛。 02.23 患者呈镇静状态，呼吸机支持，带机顺应。T38，尿少，尿素氮21.5 肌酐583 钠133 钾4.75 血小板计数103.8 血红蛋白浓度99.3 肾功能持续恶化，伴肝功损害，可能出现肺纤维化。予继续CRRT治疗。 02.24患者呈镇静状态，呼吸机支持，带机顺应。无尿，双肺呼吸音减弱，闻少量湿性啰音。为百草枯中毒后病情进展表现。持续CRRT治疗。, 2016.02.25 胸片提示：双肺下叶背段斑片状磨玻璃密度影. 2016.02.26 患者目前呈镇静状态，呼吸机支持呼吸，带机顺应。持续胃肠减压通畅，引流液成淡黄色。保留尿管通畅，尿液澄清淡黄。输液通畅。丙泊酚以2ml/h泵入，舒芬太尼以2ml/h泵入。持续CRRT治疗运行正常。 心率：126次/分， 呼吸32次/分， 血压146/79mmHg，氧饱和度：98%,百草枯中毒病理生理,百草枯中毒发病急，吸收快，致死率高，且无特异性解毒药，百草枯的病理生理机制仍然不十分明确，可能主要通过氧化应激、炎症反应、DNA和线粒体损伤导致细胞凋亡、影响细胞信号转导等途径对机体造成不可逆的损伤。,1、百草枯的体内代谢特点 吸收： 主要经口服，在胃肠刷状缘通过载体介导的转运系统吸收，空腹口服2h血药浓度即达峰值，主要在空肠吸收，经6-12h后，毒物大部分进入血液并分布至全身，24h后血药浓度明显下降，进入组织，其中以肺脏和肾脏浓度最高，肝脏次之，心脏最低，肺组织内百草枯浓度可达血药浓度的10-90倍。,排泄 百草枯在体内不被代谢，以原型经肾脏排出，肾脏排出百草枯的效率较低，除肾小球滤过和肾小管主动分泌外，近曲小管可对百草枯重吸收，此外，口服未被吸收的百草枯可经消化道与粪便一起排出，有学者在百草枯中毒死亡患者的胆汁中检出少量百草枯，提示可能存在肝肠循环，但在百草枯排泄中起的作用有限。,2、百草枯中毒的病理机制 氧化应激 百草枯进入细胞后，参与了一系列氧化还原反应。在这个过程中，百草枯消耗了细胞内包括烟酰胺腺嘌呤二核苷磷酸(NADPH)及细胞色素P450还原酶在内的多种酶，导致超氧阴离子和过氧化氢水平升高，并通过歧化过氧化氢生成羟自由基 ，诱导脂质过氧化反应等一系列连锁反应，引起细胞膜结构和功能改变 。,炎症反应所致损伤 百草枯吸收人体后，以巨噬细胞为主的效应细胞释放大量炎性因子，包括TNF 、IL、IFN一 磷脂酶A2(PLA2)等。炎性介质、趋化因子等使中性粒细胞、单核巨噬细胞等在组织内聚集、浸润、活化，进一步释放氧自由基、蛋白水解酶等加重组织损伤。,,Company Logo,临床表现,波及多器官系统，除大量经口误服较快出现肺水肿和出血外，大多呈渐进式发展。 1、消化系统 2、肺损害 3、泌尿系统 4、循环系统 5、神经系统 6、血液系统,早期出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻及血便，数天后出现黄疸、肝功能异常等肝损害表现，甚至出现肝坏死。,大量口服24h内迅速出现肺水肿和肺出血，出现肺纤 维化，二者均呈进行性呼吸困难，大多由呼吸衰竭致死。无明显肺功能损害的，为缓慢发展的肺间质浸润或肺纤维化重，最终也可发展为呼吸衰竭而死亡。,多发生于中毒后23d出现膀胱刺激症状，尿检异常和尿量改变，甚至发生急性肾功能衰竭。,中毒性心肌损害、血压下降、心电图S-T段和T波改变、心律失常等。,精神异常、嗜睡、手震颤、面瘫、脑积水 和出血等,贫血和血小板 减少,急救处理,一、皮表污染应脱除污染衣物后用肥皂水彻底清洗后再用清水洗净。眼部污染用24碳酸氢钠液冲洗15min后再用生理盐水洗净。 二、经口误服在现场应立即服肥皂水，既可引吐，又可促进百草枯失活。洗胃动作宜轻柔，洗胃液选用25碳酸氢钠液，每次交换液量200300ml，不宜用灌流式无压力指示报警的自动洗胃机，这是因为百草枯有较大的腐蚀作用的缘故。洗胃后可再给30g活性炭悬液，并用盐类泻剂导泻。 三、血中毒物以血液灌流清除较血液透析更好，越早使用越好。,治疗方法,（二） 药物治疗 1、抗氧自由基治疗：维生素E、维生素C、维生素B1、烟酸及超氧化物酶等可破坏氧自由基。 2、肺纤维化的预防和治疗及抗肺纤维蛋白溶解,治疗方法,（三）肺移植 早期行肺移植成功机率很小，后期进行肺移植成功几率大，但早期与后期并无明显病程症状划分，且肺移植需一定条件，技术力量及经济负担，国内尚未见临床报道。,2019/8/23,19,可编辑,血液净化治疗,通过血液滤过及血液灌流，起到对毒性物质的吸附与滤过作用。百草枯中毒可以产生大量炎症因子和炎症介质，CVVH具有对流，吸附和弥散功能。 CVVH（连续性静脉静脉血滤）： 1.利用泵驱动进行体外循环 2.静脉双通道导管 3.具有液体控制装置，利于控制出入平衡。 4.高通量透析膜 血液灌流（HP） 是血液藉助体外循环，引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。,主要护理问题,低效型呼吸形态与肺功能下降有关 有误吸的危险与洗胃、频繁呕吐有关 清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多有关 有肺纤维化的可能与百草枯中毒、服药量大有关 有急性肾衰的可能与百草枯中毒、服药量大有关 有消化道损伤的危险与百草枯药物有腐蚀性有关 有感染的危险与百草枯腐蚀黏膜、留置各导管有关 体液不足与电解质紊乱、严重呕吐有关 皮肤完整性受损与导泻治疗后频繁腹泻有关 10.有坠床的危险与百草枯中毒后躁动不安有关 11.有再次自杀的可能与患者心理有关 12.潜在并发症全身多器官功能障碍,护理措施,低效型呼吸形态与肺功能下降有关,1.密切观察患者频率、节律、深浅程度及四肢、口唇颜色； 2.保持呼吸道通畅，密切监测血氧饱和度和血气分析，听诊双肺呼吸音，综合判断有无缺氧及其程度，及时处理肺部并发症； 3.遵医嘱按时使用抗感染和抗肺纤维化药物，并观察药物疗效； 4.一般不予吸氧，只有在PO240mmHg并出现严重缺氧症状才给予低流量吸氧，发生呼吸衰竭、ARDS时早期应用机械通气； 5.保持病室内安静、空气新鲜，鼓励患者深呼吸，按时拍背，协助咳痰，避免咳嗽、用力屏气，做好各项生活护理,护理措施,有误吸的危险与洗胃、频繁呕吐有关,1.立即平卧，头偏向一侧 2.保持呼吸道通畅 3.做好安全性防护 4.保持出入液量平衡 5.各项操作动作轻柔 6.遵医嘱给予镇静剂,护理措施,清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多有关,1.适时吸痰，保持气道通畅 2.及时倾倒呼吸机冷凝水 3.遵医嘱予雾化吸入 4.定时翻身，遵医嘱予机械辅助排痰,护理措施,有肺纤维化的可能与百草枯中毒、服药量大有关,1.密切观察患者口唇及四肢末端有无发绀以及呼吸频率是否改变，根据病情急拍X光片或CT 2.询问患者有无咳嗽、胸闷等不适，动态监测血氧饱和度，进行血气分析，避免氧疗，若动脉血氧分压40mmHg科低流量（21%）吸氧或机械通气治疗,护理措施,有急性肾衰的可能与百草枯中毒、服药量大有关,1.密切观察尿量、颜色、性质 2.根据病情急查尿常规、肾功 3.准确记录出入液量,护理措施,有消化道损伤的危险与百草枯药物有腐蚀性有关,1 .保证洗胃时，插胃管动作轻柔，洗胃液正确，温度适宜，洗液量充分 2 .出入液量均衡，观察引流液颜色、性质、量 3.胃管内注入思密达、20%甘露醇、33%硫酸镁 4.给予肥皂水灌肠，观察大便的次数、颜色、性质及量，并做好记录,护理措施,有感染的危险与百草枯腐蚀黏膜、留置各导管有关,1.严格无菌操作，加强空气消毒 2.做好尿道口护理，尿袋低于耻骨联合，避免逆行感染 3.做好深静脉置管护理 4.做好手卫生，避免交叉感染,护理措施,体液不足与电解质紊乱、严重呕吐有关,1.监测血电解质 2.遵医嘱静脉补液 3.减轻恶心刺激 4.记录出入量，观察皮肤弹性等,护理措施,皮肤完整性受损与导泻治疗后频繁腹泻有关,1.患者大便后给予及时清洗肛周皮肤，保持清洁干燥，及时更换脏尿垫， 保持床单位清洁平整； 2.密切观察肛周皮肤情况，若出现刺激症状，及时处理。 3.按时翻身，按摩受压部位，促进局部血液循环。,护理措施,有坠床的危险与百草枯中毒后躁动不安有关,1.加强巡视，床档保护（必要时约束带） 2.严密观察病情变化，准确记录 3.记录生命体征，观察意识状态、瞳孔变化,护理措施,有再次自杀的可能与患者心理有关不安有关,1.护理人员应同情理解并尊重患者，耐心倾听患者的述说，了解其焦虑恐惧的原因，了解其需求，帮助其分析，针对原因给予心理护理，并满足其合理要求； 2.争取家属的支持和配合，关心体贴患者，使其鼓起对生活的信心；,护理措施,潜在并发症全身多器官功能障碍,1.密切观察患者的生命体征和尿量，准确记录24小时出入量，及时准确采集标本，发现异常及时报告医生，并及时处理； 2.遵医嘱按时补液，并观察药物疗效和副作用，避免使用对肝脏有损害的药物，监测肝肾功能、电解质、血气分析等情况，并随时调整治疗方案； 3.严密观察患者有无黄疸