课件：慢性乙肝规范化诊治与管理慢性肝病健康教育讲座月日.ppt

Viral Hepatitis,病 毒 性 肝 炎,乙肝病毒(HBV)：引起慢乙肝的罪魁祸首,HBV直径只有42纳米，大约是一个普通鸡蛋的百万分之一 HBV虽然很小，但持续存在于体内会造成肝脏的损伤，部分患者甚至产生严重后果,一、概述：乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）侵袭肝脏而引起的一种传染性疾病,乙型肝炎是严重危害人类健康的传染病,慢性HBV携带者：3.5亿(中国: 近1亿) 慢性乙肝患者： 3千万 1020% 肝硬化 1 5 肝癌 全球死于HBV感染相关疾病: 100万人/每年 中国：28万人/每年,勇敢战胜乙肝 迎接健康明天,知识就是健康,规范化诊断 规范化治疗 规范化管理,“保肝” “降酶” 的作用到底有多大？,各种“保肝”、“降酶” 治疗措施，仅起到恢复肝功能的作用，但不能抑制乙肝病毒的复制 治“标”不治“本”,慢性乙肝是乙肝病毒（HBV）感染引起的， 感染后HBV会在体内不断进行复制，导致疾病发生，所以抗病毒才是治疗乙肝的关键。,抗病毒治疗 免疫调节治疗 抗炎保肝降酶治疗 抗纤维化治疗 对症治疗,慢性乙肝的主要治疗措施 （中国慢性乙肝防治指南指出）,抗病毒治疗是关键 只要有适应证且条件允许 就应进行规范的抗病毒治疗,最大限度地长期抑制HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生 改善生活质量和延长存活时间,慢性乙型肝炎的总体治疗目标,尽管目前的治疗手段只能达成长期抑制病毒复制 但临床结局仍优于不治疗,抗击乙肝道路中的分岔口,误区一：消极沮丧，丧失生活信心,是不是 不治之症？,会不会 传染给家人？,乙肝,了解乙肝，建立必胜信心,乙肝并非不治之症,合理的抗HBV治疗： 有效阻止疾病进展 预防和延缓肝硬化的发生 降低肝癌发生率 提高生活质量,信心是战胜疾病的法宝,抛却包袱，轻松投入生活,日常生活和工作不会传染病毒 共饮共食 共用餐具 一般生活接触 打喷嚏或咳嗽 拥抱,开怀是融入生活的关键,2005年中国慢性乙型肝炎防治指南,乙肝妈妈，同样可以拥有健康宝宝,怀孕期间： 尽量不用药B级药物 HBV DNA高者，用LdT 生产时： 你的宝宝出生时除了接种第一针乙肝疫苗外，还需要注射一针乙肝免疫球蛋白,95%的宝宝不会感染HBV,2005年中国慢性乙型肝炎防治指南,健康心理，快乐每一天,快乐是健康生活的一部分,误区二：心急如焚，乱投医,轻信江湖骗术 祖传秘方，信不信由你 签约治疗，无效退款 专家大牌，权威认证 中草药配方，神乎其神 患者云云，现身说法,站定阵脚，切莫偏听偏信,端正态度，科学面对乙肝,注意饮食： 戒烟： 戒酒： 适当运动： 勿滥用药物： 接受正规抗HBV治疗：,寻求专业意见，接受正规治疗,目前获得全球公认的抗乙肝病毒治疗药物： 干扰素： 核苷(酸)类似物： 拉米夫定 阿德福韦酯 替比夫定 恩替卡韦 替诺福韦,误区三：药海茫茫，迷失方向,我该选择价格贵的还是便宜的 抗乙肝药物呢？,只要可以降酶 就是好药？,贵的好？便宜的实惠？,抗HBV治疗 的成本,药费,抗乙肝病毒治疗的费用,病情恶化（肝硬化，肝癌）的额外费用,耐药继而换药的附加成本,治疗、护理的费用,初始治疗的“三原则”,误区四：见好就收，半途而废,您是否曾经这么想过？,慢乙肝治疗是一个长期的过程,转阴万事大吉,个 体 化 治 疗,擅自停药、换药，后果堪忧,抗击乙肝的“两个坚持”,坚持按时服药和定期随访 达到治疗目标,坚持按时服药，才能一步步地向更高的目标前进,乙肝预防,新生儿接种乙肝疫苗是预防乙肝的关键 新生儿出生后要及时并全程接种三针乙肝疫苗 新生儿乙肝疫苗接种已经纳入国家免疫规划管理，免费接种。 推广其他重点高危人群接种乙肝疫苗。,接种乙肝疫苗是预防 乙肝最有效、最经济的措施,避免不必要的注射 避免不必要的输血 避免不必要使用血液制品,避免不必要的注射、输血和使用血液制品,乙肝预防,善于控制病情的“好榜样”,娱乐有度，避免过度疲劳 按时休息，保持平时的生活节奏 定期检查,吉林大学第一医院 二部消化科 刘元元,酒精性肝病（ALD）,饮酒量越多，危险越大,1倍,2倍,2.5倍,3.5倍,6倍,26倍,肝癌,肝硬化,病 因,1、饮酒量与持续时间 2、营养因素 3、肝炎病毒 4、遗传因素,饮酒量与持续时间,酒精性肝病的损害程度与饮酒量、饮酒时间和方式有密切关系。 每天饮酒比间断饮酒危害大，但一次大量饮酒比一日饮酒危害性更大，一般认为男性日平均饮酒折合乙醇量40克，女性20克，连续5年或2周内有大于80克/天的大量饮酒史即可发病。 乙醇计算公式：g=饮酒量（ml）x酒精含量（%）x0.8（乙醇比重） 酒精摄入平均安全阈值因性别而异。 女性较男性更易产生酒精性肝损害，性别差异的根本原因在于男性胃肠道乙醇脱氢酶活性高于女性，酒精在胃肠道的代谢女性较男性低，因而女性血液中酒精浓度偏高，使得酒精性肝病易于发生。,营养 因素,酒精和营养不良的共同作用是引起酒精性肝病的主要原因，前者是肝损害的基本原因，大量饮酒者的胰腺和小肠功能减弱，引起食物消化吸收障碍，最终导致营养缺乏而进一步加重酒精对肝细胞的毒性作用.,肝炎病毒,酒精性肝病增加了对HBV、HCV的易感性，而慢性病毒性肝炎对酒精性敏感，容易合并酒精中毒和酒精性肝病，又使酒肝慢性肝炎加重。酒精性肝病患者HBV、HCV感染率明显高于普通人群,遗传因素,在酒精性肝病的病因中，遗传因素对酒精中毒的易感性也是不能忽略的，尤其是妇女对后代的影响更甚。 酒精代谢率的个体差异与基因调控有关，酒精性肝病的严重程度也可能受基因影响。对孪生子的研究发现，单卵双生者的酒精中毒和肝硬化的发生率高于双卵双生者。,酒精在胃的代谢,胃肠道中也有乙醇脱氢酶 (ADH)同功酶可氧化乙醇，其亚单位与肝内ADH不同。 女性胃ADH活性比男性低，嗜酒者胃ADH浓度降低，阿司匹林、H2受体阻滞剂等药物也能抑制胃ADH的活性。 当胃ADH活性降低，酒精摄入可导致乙醇浓度增高。,2019/8/23,41,可编辑,酒精对肝脏的毒性作用,还原型辅酶A(NADH)/NAD比率改变和脂肪积蓄 酒精在肝分解代谢途径之一是酒精在肝细胞浆内ADH （乙醇脱氢酶）作用下，先转变为乙醛，然后在ALDH （乙醛脱氢酶）的作用下代谢为乙酸。 产生的乙酸主要进入血液，在肝外组织中进行三羧酸 循环，代谢生成CO2和能量，少量在肝内形成乙酰辅酶 A和酮体。乙酰COA可进入三羧酸循环或被合成脂肪酸。 酒精在肝内的代谢过程中使2个分子的NAD转化为NADH， 于是NAD下降，NADH增多。NADH/NAD比值升高，这就 抑制了肝细胞的三羧酸循环，柠檬酸合成酶、异柠檬酸脱氢酶 和-酮戊二酸氧化等步骤，从而使脂肪酸的氧化减少。,合成三酰甘油（TG）的前驱物是脂肪酸和磷酸甘油，酒精可使肝内脂肪酸氧化减少，导致脂肪酸蓄积，同时肝内NADH的增加使磷酸二羟丙酮变为磷酸甘油，于是三酰甘油合成增加。 酒精还通过抑制线粒体蛋白质的合成使线粒体氧化脂肪的能力下降，能量产生不足，故少量严重酗酒者常有能量缺乏。,其途径之二是在肝细胞微粒体的乙醇氧化系统（MEOS） 的作用下，使乙醇变成乙醛。 肝细胞微粒体氧化酶系统的功能依赖于细胞色素 P450IIE，该酶是微粒体乙醇氧化系统的重要成分，在 O2和NADPH（辅酶2）存在下，与游离Fe协同作用， 将乙醇氧化成乙醛，进而氧化成乙酸。 当循环中乙醇浓度较高时，主要通过该途径代谢。 长期饮酒患者体内CYP2E1水平较正常人高5-10倍，而 具有抗氧化防御功能的谷胱甘肽水平下降。 高水平的CYP2E1通过诱发氧化应激而使反应性氧中间 产物和脂质过氧化终产物形成增多，致使抗氧化防御 能力下降的肝细胞出现坏死和凋亡。 由于CYP2E1及ADH在肝小叶中央区肝细胞内的水平 较高，而且该区血液供应相对较低，故酒精性肝病的 病理损伤易出现在肝小叶中央区。,乙醛对肝脏毒性作用,慢性酒精中毒时，乙醛毒性作用具有决定意义，它比乙醇本身对肝细胞和其它脏器具有更大毒性，是造成慢性肝损伤的主要因素。,酒精性脑萎缩: 在中国精神疾病分类与诊断标准将此称为“酒精所致精神障碍”。本病由饮酒所致，可在一次饮酒后发生，也可由长期饮酒形成依赖后逐渐出现，或突然停饮后急剧产生。除精神症状外，往往伴有躯体症状和体征。酒精所致精神障碍包括单纯醉酒、复杂醉酒、酒依赖、震颤谵妄、酒中毒性幻觉症、酒中毒性妄想症、酒中毒性脑病等，其中最常见的是单纯醉酒和酒依赖。,临床分型,酒精性脂肪肝（AFL） 酒精性肝炎（AH） 酒精性肝硬化（AC）,五型分类 轻症酒精性肝病（AML） 酒精性脂肪肝（AFL） 酒精性肝炎（AH） 酒精性肝纤维化（AF） 酒精性肝硬化（AC）,酒精性脂肪肝,酒精性肝病诊疗指南,酒精性肝病临床诊断标准 影像学诊断 组织病理学诊断 酒精性肝病的治疗,酒精性肝病临床诊断标准,1.有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性40g/d，女性20g/d；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量80g/d。但应注惫性别、遗传易感性等因素的影响。酒精量换算公式为：g饮酒（ml）酒精含量（）0.8。 2.临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疽等。随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。 3.血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、谷氨酞转肤酶(GGT)、总胆红素(TBil)、凝血酶原时间(PT)和平均红细胞容积(MCV)等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT2，有助于诊断. 4.肝脏B超或CT检查有典型表现。 5.排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。 符合第1, 2, 3项和第5项或第1, 2, 4项和第5项可诊断酒精性肝病。仅符合第1, 2项和第5项可疑诊酒精性肝病。,酒精性肝病的治疗,1.戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施。戒酒过程中应注意戒断综合征（包括酒精依赖者、神经精神症状的出现与戒酒有关，多呈急性发作过程，常有四肢抖动及出汗等症状，严重者有戒酒性抽搐或癫痫样痉挛发作)的发生 2.营养支持：酒精性肝病患者需良好的营养支持，在戒酒的基础上应提供高蛋白、低脂饮食，并注惫补充维生素B、C、K及叶酸 3.药物治疗 (1)糖皮质类固醇可改善重症酒精性肝炎患者的生存率 (2)美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常,酒精性肝病的治疗,(3)多烯磷脂酸胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势。甘草酸制剂、水飞蓟素类和多烯磷脂酞胆碱等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标（2、3）。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。 (4)酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，应重视抗肝纤维化治疗()。对现有多个抗肝纤维化中成药或方剂，今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范(GCP)进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以客观评估其疗效和安全性。 (5)积极处理酒精性肝硬化的并发症(如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等) (6)严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒36个月,药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）,是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药 （TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂 （DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。TCM 是 指在我国中医等传统民族医药学理论指导下生产和使用的各 种草药和非草药类的中药材、饮片和复方中成药，NM 是指 应用现代医药理论和技术制备的天然药用物质及其制剂。,（1）宿主因素包括遗传学因素和非遗传学因素。 遗传学因素主要是指药物代谢酶、药物转运蛋白和人类白细胞抗原系统（HLA）等的基因多态性与 DILI 相关。不同种族的患者对 DILI 的易感性可能存在差异。 非遗传学风险因素众多（如下），但尚未发现其中任何一种是所有 DILI 的主要风险因素。 年龄：高龄可能是 DILI 的重要易感因素。但冰岛前瞻性研究提示，高龄患者的处方量增加可能是其 DILI 发生率相对较高的一个因素。 性别：女性可能对某些药物，如米诺环素、甲基多巴等表现出更高的易感性，且易于呈现慢性自身免疫性肝炎（AIH）的特点 。TCM- NM-HP-DS 引起的肝损伤在女性中也更多见。 妊娠：妊娠期 DILI 常见可疑药物有甲基多巴、肼苯达嗪、抗生素、丙基硫氧嘧啶（PTU）及抗逆转录病毒药物（ART）等。PTU 可致孕妇暴发性肝炎，病死率高，FDA 已给予黑框警示。 基础疾病：有慢性肝病基础的患者更易发生 DILI 的证据有限。但一旦发生，出现肝功能衰竭甚至死亡的风险更高。有研究提示，乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染可增加 ART 或抗结核药发生 DILI 的风险。人类免疫缺陷病毒（HIV）感染是某些 DILI 的易感因素，也是影响 HIV 感染者 DILI 发病率和病死率的重要因素。,危 险 因 素,急性 DILI 和慢性 DILI 是基于病程的分型。指南采用的慢性 DILI 定义为：DILI 发生 6 个月后，血清 ALT、AST、ALP 及 TBil 仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。 在临床上，急性 DILI 占绝大多数，其中 6%20% 可发展为慢性。有研究显示，急性 DILI 发病 3 个月后约 42% 的患者仍存在肝脏生化指标异常，随访 1 年约 17% 的患者仍存在肝生化指标异常。胆汁淤积型 DILI 相对易于进展为慢性。,脂 肪 肝,fatty liver,改变生活方式，药物治疗,补充维生素，患肝病时肝脏贮存维生素能力降低，如不及时补充，就会引起体内维生素缺乏，为了保护肝细胞核防治毒素对肝细胞的损害，脂肪肝患者应多食用各种富含维生素的食物，如新鲜蔬菜，水果，菌藻类等 补充微量元素硒，硒与维生素E合用，有调节血脂代谢，阻止脂肪肝形成及提高机体氧化能力的作用，对高血脂症也有一定的防治作用,误区一：吃素不担心患脂肪肝 脂肪长期堆积于肝脏，超过肝脏湿重的5%时即为脂肪肝。脂肪肝的产生除了与胖瘦有关外，与个人的代谢也有关系。 有的人选择吃素来减肥，但素食的营养成分缺少蛋白质和维生素，并不能满足机能的需要，使糖皮质类固醇分泌增多，大量游离脂肪释放到血液中，超过脂蛋白运输能力而沉淀在肝脏中，从而引发营养不良性脂肪肝。,误区二：脂肪肝患者多吃水果有益 新鲜水果富含水分、维生素、纤维素和矿物质，经常食用无疑有益于健康。然而，水果的保健作用并非越多越好。因为水果含有一定的糖类，长期过多进食可导致血糖、血脂升高，甚至诱发肥胖，因此肥胖、糖尿病、高脂血症和脂肪肝患者不宜多吃水果。 当前我们应时刻考虑膳食热量过剩可能对健康带来的危害，应尽可能选用苹果、梨等含糖量低的水果，且量不能太多，必要时以萝卜、黄瓜、西红柿等蔬菜代替水果；尽量在餐前或两餐之间饥饿时进食水果，以减少正餐进食量。同理，富含蛋白质和钙的牛奶适量饮用有益于健康，但是睡前一杯牛奶因易导致热量过剩，对于肥胖性脂肪肝患者可能就不合适。,误区三：快速减肥可以治疗脂肪肝 在人体的能量来源中，碳水化合物占了55%-65%，是供能的主力军。若不吃主食，则会导致碳水化合物供能不足，这时就要靠蛋白质和脂肪来救场。身体中蛋白质和脂肪分解转化为能量的场所在肝脏，于是大量的脂肪酸进入肝脏。 肝脏代谢脂肪需要酶、维生素和脂蛋白为原料。而对于节食的人来说，这些原料是供应不全的，这样就导致了脂肪的过剩，并在肝脏中积压了下来。,误区四：脂肪肝仅仅是肝病 肝脏作为人体最大的内脏器官，具有物质代谢、胆汁合成与排泄、解毒、免疫、凝血等诸多功能，拥有很强的代偿和再生能力。当如此强大的一个器官都出现问题时，其他器官的损伤早已经开始了。因此，当您发现患有脂肪肝时，除了检查肝功能外，您还要进行血压、血脂、血糖等方面的检查。,误区五：无症状脂肪肝不需治疗 肝脏是个很神奇的器官，如此大的一个实质性脏器内部没有神经支配，只有包膜上存在感觉神经。而只有当脂肪在肝脏细胞中堆积到一定程度，肝脏体积膨胀，肝脏包膜受到牵拉时，才会出现肝区胀痛、隐痛等不适。由于个体敏感性的差异，每个人出现症状的时间、程度都会不同，即使有些人没有任何不适，可能脂肪肝已经中重度了。因此，脂肪肝的治疗应该尽早，与有无症状无关，早期轻度脂肪肝通过生活方式的改变、饮食结构调整以及适当运动完全可以恢复正常。,误区六：脂肪肝治疗必需服用药物 保肝药物只在肝功能有明显异常时酌情使用，而降脂药物是否可以治疗脂肪肝还存在争议。需要注意的是，多数药物的代谢都在肝脏，滥用药物可能会加重肝损伤。因此，脂肪肝最安全也是最基本的治疗仍然是改变生活方式，调整饮食结构，少坐多动。,误区七：运动项目越多越好 以锻炼全身体力和耐力为目标的全身性低强度的动态 运动，即有氧运动，如慢跑、中快速步行（115-125/分钟）、骑自行车、上下楼梯、爬坡、打羽毛球、踢毽子、拍皮球、跳舞、广播体操、跳绳和游泳等，可使交感神经兴奋，血浆胰岛素减少，而儿茶酚胺、胰高血糖素和生长激素分泌增加，抑制甘油三酯的合成，并促进脂肪分解。 脂肪肝患者的运动项目应以低强度、长时间的有氧运动为主，但关键是适合自身的情况。如果选择了自身无法承受的运动或过于轻松的项目也是打不到理想的治疗效果的。,误区八：运动量越重越好 脂肪肝患者应根据运动后劳累程度和脉搏选择适当的运动量，以运动时脉搏加快，运动后疲劳感于10-20分钟内消失为宜。锻炼后如果有轻度疲劳感，但是精神状态良好，体力充沛，睡眠好，食欲佳，说明运动量是合适的。如果锻炼后感到十分疲乏，四肢酸软沉重，头晕，周身无力，食欲欠佳，睡眠不好，第二天早晨还很疲劳，对运动有厌倦的感觉，说明运动量过大，需要及时调整。锻炼过程中如果出现呼吸困难、面色苍白、恶心呕吐等情况，应,是不是只有胖人才得脂肪肝呢？不可否认，肥胖人群确实是脂肪肝的高发人群。约有50%的肥胖症患者合并有脂肪肝（一般人群脂肪肝的发病率约为10%）。主要原因是肥胖者血液中含有大量游离脂肪酸，源源不断地运往肝脏，超过了肝脏的代谢能力，便会引起肝脏脂肪堆积，造成肥胖性脂肪肝。但是，也并不是只有胖人才得脂肪肝，肥胖只是诱发脂肪肝的因素之一。,血脂异常与我国心血管病发病增加有密切的关系,近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。中国成人血脂异常总体患病率高达40.4。人群血清胆固醇水平的升高将导致2010年2030年期间我国心血管病事件约增加920万。2012年全国调查结果显示，高胆固醇血症的患病率4.9；高甘油三酯（TG）血症的患病率13.1；低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症的患病率33.9。,监测血脂水平变化，是预防动脉粥样硬化性心血管病的重要措施。,（1）2040 岁成年人至少每 5 年测量 1 次血脂（包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇）； （2）建议40