课件：躯干骨折学生版.ppt

中医骨伤科学,南京中医药大学附属姜堰中医院 骨伤科教研室 王盛明,躯干骨折,一、肋骨骨折 二、脊柱骨折脱位及脊髓损伤 三、骨盆骨折,教学目的要求,熟悉和掌握脊柱骨折脱位及脊髓损伤的病因病机、临床表现、诊断要点、辨证论治 了解肋骨骨折、骨盆骨折病因病机、临床表现、诊断要点、辨证论治,教学重点、难点,脊柱骨折脱位及脊髓损伤的病因病机、临床表现、诊断要点 肋骨骨折临床表现、诊断要点 骨盆骨折临床表现、诊断要点、辨证论治（急救原则）,第四节 躯干骨骨折,一、肋骨骨折,直接暴力-易伤胸部内脏 间接暴力-腋中线多见 肌肉收缩力-老年人多见 好发部位：4-7肋骨,肋骨骨折【病因病机】,多根多处骨折,气胸 1. 闭合性气胸 2. 开放性气胸 3. 张力性气胸,肋骨骨折【病因病机】,浮动胸壁及反常呼吸,肋骨骨折【病因病机】,病史 症状 疼痛 体征 肿胀、 瘀斑 压痛，骨擦音 胸廓挤压试验（+） 并发症：气胸、血胸，休克 影像学检查,肋骨骨折【临床表现与诊断要点】,肋骨骨折【辨证论治】,整复 固定 药物治疗 功能锻炼,一根或多根肋骨一处骨折 1、胶布固定 2、绷带固定,肋骨骨折【辨证论治】,固定方法,多根肋骨双骨折 1、局部加压 2、肋骨牵引固定 3、手术内固定,纸壳、绷带固定法,胶布固定法,手巾钳牵引法,钢丝牵引法,肋骨骨折【辨证论治】,多根肋骨双骨折 1、局部加压 2、肋骨牵引固定 3、手术内固定,肋骨骨折【辨证论治】,多根肋骨双骨折 1、局部加压 2、肋骨牵引固定 3、手术内固定,肋骨骨折【预后和调护】,肋骨骨折一般预后良好 并发肺部感染，注意止痛、抗炎治疗 治疗期间应禁止吸烟，避免辛辣刺激食品,第四节 躯干骨骨折,二、脊柱骨折脱位及脊髓损伤,【病因病机】,Denis三柱理论 前柱：前纵韧带、椎体和椎间盘的前2/3 中柱：后纵韧带，椎体和椎间盘的后1/3 后柱：椎弓、黄韧带、关节突关节、棘间、棘上韧带,Denis三柱理论,Denis和McAfee-1983：“三柱概念”,前柱,中柱,后柱,Denis 一度：机械性不稳定 前柱和后柱损伤 中柱和后柱损伤 二度：神经性不稳定 中柱受累 椎管变窄产生神经症状 三度：机械性和神经性不稳定 三柱损伤，骨折脱位型损伤,Bradford 急性不稳定 伤后立即发生显著移位者，极可能伴发神经损伤 慢性不稳定 伤后数月或数年内发生成角畸形加重者，可能继发迟发性神经症状,脊柱的稳定性,【病因病机】,4、脊髓损伤,骨折脱位 椎间盘突出 黄韧带皱折挤压 硬膜内外血肿 脊髓实质损伤,脊柱骨折脱位合并脊髓神经损伤14%,脊髓马尾神经损伤,截瘫,【病因病理】,实质性损害早期表现（24-48h） 24小时逐渐出现上级神经元瘫痪特征 终止标志：肛门反射 龟头球海棉体肌反射 跖反射Babinski Sign(+),暂时性超强度的功能抑制 迟缓性瘫痪 数小时开始恢复，6周完全恢复,脊髓震荡,脊髓休克,脊髓休克是严重脊髓损伤后功能丧失的一个过程表现 脊髓震荡是一种诊断，其脊髓病理改变轻微，可恢复正常,【病因病机】,完全损伤(永久性瘫痪 ) 不完全损伤,组织水肿 椎管内出血 骨折脱位或异物压迫,脊髓受压,脊髓挫裂伤,神经根支配主要肌肉情况,神经根 主要支配肌肉 颈5 三角肌（C5-6） 颈6 肱二头肌（C5-7),肱桡肌 颈7 肱三头肌（C7-8） 颈8 指伸、屈肌、手内在肌 胸段 躯干、按节段分布 腰1 提睾肌 腰2 髂腰肌（L2-3) 腰3 股四头肌（L2-4) 腰4 胫前肌（L4-S1) 腰5 伸拇长肌（L4-S1),腓骨肌 骶1 腓长肌（L4-S2) 骶2-3 屈指肌、括约肌,上、下运动神经元损伤的鉴别诊断,【临床表现与诊断要点】,病史 外伤后，脊柱局部疼痛、压痛、肿胀、皮下瘀血 症状体征 脊柱功能障碍 脊椎后凸畸形 腹胀、腹痛、便秘等 截瘫：损伤平面以下运动、感觉、反射等障碍及大小便功能障碍 辅助检查,一、非手术治疗： 适应症 稳定性骨折脱位 二、手术治疗： 适应症 1.不稳定型骨折 2.骨折脱位伴截瘫 手术时机 1. 10D 2. 3W陈旧：不稳定、疼痛-后路融合 神经症状-前路,【辨证论治】,1、现场急救 固定、搬运、休克、呼吸道通畅，内脏合并伤 2、脊柱骨折 复位、固定和功能锻炼 手术和非手术选择 3、截瘫 脱水、皮质激素、东莨菪碱、低温、高压氧 外科治疗：尽早整复骨折脱位、神经减压 4、预防及治疗并发症 5、功能重建与康复治疗,治疗原则,急救搬运,颅骨牵引,颈椎骨折脱位,自身复位功能疗法,胸腰椎骨折复位,自身复位功能疗法 牵引过伸按压法 双踝悬吊法 切开复位,脊柱骨折脱位【中医辨证治疗】,1. 早期 治法：行气活血导滞 方药：内服腰伤一方加减、大成汤、麻子仁丸，外敷双柏油膏 2. 中期 治法：续筋接骨 方药：内服接骨丹或腰伤二方，外敷接骨续筋膏。 3. 后期 治法：舒筋活络 方药：内服腰伤二方、补肾活血汤、十全大补汤、外贴狗皮膏,外伤性截瘫【中医辨证治疗】,1.早期 治则：活血祛瘀、疏通督脉，兼壮筋续骨 方药：活血祛瘀汤，或补阳还五汤加减 2.中期 治则：补肾壮阳，温经通络。 方药：补肾壮阳汤加补骨脂、穿山甲 3.后期 治则：养血柔肝、镇痉熄风 方药：四物汤加蜈蚣、全蝎、地鳖虫、钩藤、伸筋草等 气血两虚者，八珍汤、补中益气汤、归脾汤,第四节 躯干骨骨折,三、骨盆骨折,【应用解剖】,骨骼与韧带 骨盆腔肌肉 骨盆的血管 骨盆周围的神经 骨盆腔内的脏器,解剖特点,骨盆是由骶、尾、髋（髂、耻、坐）骨连接而成的坚强的骨环结构。 两侧髂骨与骶骨构成骶髂关节，髋臼与股骨构成髋关节，两侧耻骨借纤维软骨构成耻骨联合。 骨盆是脊柱与下肢间的桥梁，躯干的重量通过骨盆传达到下肢，下肢的震荡也通过骨盆上达脊柱。,解剖特点,骨盆后部是由两个负重的主弓（承重弓）构成，骶骨是这两个主弓的汇合点。 股骶弓由两侧髋臼向上通过髋骨的加厚部分到达骶骨，此弓在站立位时支持体重。 坐骶弓由两侧坐骨结节向上经过坐骨体从髂骨的加厚部分到达骶骨，此弓在坐位时支持体重。,解剖特点,2019/8/23,37,可编辑,解剖特点,骨盆前部由两个束弓组成（联结弓）。束弓的作用是防止主弓向两侧分开，两侧耻骨体及其水平支约束股骶弓，两侧耻骨下支及坐骨支支持坐骶弓。 束弓远不如主弓坚强有力，受外力作用时束弓先骨折，当主弓有骨折时，束弓很少有不发生骨折的（在耻骨联合分离时可无骨折），耻骨的上支较下支更易骨折。,骨盆骨折多发于青壮年，常有严重的并发症和多发伤，腹膜后出血处理棘手，死亡率较高，占10% 。,直接、间接暴力、肌肉牵拉力 盆腔脏器损伤 血管损伤 失血性休克 死亡率10%,骨盆骨折,病因病理及分型,骨盆骨折多由强大直接暴力所致，如车祸碾压，塌方，机械碰撞等。 骨盆骨折按骨盆环断裂的程度分三类： 1. 骨盆边缘孤立性骨折（骨盆环无断裂的骨折）：骨折发生于骨盆边缘处，骨盆环未受累，没影响骨盆环的完整性。包括髂骨翼的骨折；耻骨支骨折；髂前上、下棘骨折；坐骨结节骨折；骶骨骨折；尾骨骨折等。,病因病理及分型,病因病理及分型,2. 骨盆环单弓断裂无移位骨折 包括一侧或双侧耻骨上、下支骨折；耻骨联合分离；一侧骶髂关节脱位或一侧骶髂关节附近的髂骨骨折等。,病因病理及分型,3. 骨盆环双弓断裂移位骨折 包括一侧耻骨上下支骨折合并同侧骶髂关节脱位或髂骨骨折；耻骨联合分离合并一侧骶髂关节脱位或髂骨骨折；骨盆环多处骨折等。,A1撕脱骨折,A2耻骨坐骨支骨折,A3骶尾骨骨折,A型稳定骨折,Tile分类1988,骨盆骨折的分类（1）,B1型翻书样外旋损伤,后方结构完整,B2-1同侧,B2-2对侧,B2型侧方挤压内旋损伤,B3型双侧B型损伤,B型旋转不稳定,骨盆骨折的分类（2）,C1型单侧,C2型双侧,C3型：C2型+髋臼骨折,C型旋转垂直不稳定,骨盆底破裂,骨盆骨折的分类（3）,C1-1型合并 骼骨骨折,C1-2合并骶髂关节骨折脱位,C1-3合并 骶骨骨折,C1型,骨盆骨折的分类（4）,Kane分类,1.无损骨盆弓完整骨折,骨盆骨折的分类（5）,2 .盆弓一处骨折（单弓骨折）,Kane分类,骨盆骨折的分类（6）,3.盆弓两处以上骨折（双弓骨折）,Kane分类,骨盆骨折的分类（7）,4.髋臼骨折合并中心脱位,Kane分类,骨盆骨折的分类（8）,诊断要点,1. 患者伤后局部疼痛、肿胀、瘀斑，不能站立、坐起、翻身，下肢活动困难。 2. 骨盆挤压试验阳性：即以两手向内对向挤压两侧髂骨翼时，骨折处疼痛加剧。 3. 骨盆分离试验阳性：即以两手分别置于两侧髂前上棘向后外方推压骨盆时，骨折处疼痛加剧。 4. 摄骨盆正位X线片可明确骨折部位和类型。,诊断要点,并发症,在临床上对于骨盆骨折的病人应先检查其全身情况，注意观察其生命体征，并注意有无头、胸、腹、四肢等的复合性损伤。骨盆骨折常见的并发症有：,并发症,1. 血管损伤：骨盆骨折可引起盆腔内血管破裂，往往经抢救处理，血压仍然继续下降，导致进行性贫血，骨盆附近瘀血肿胀范围不断扩大，有出血性休克的表现。 此外，盆腔后壁静脉丛破裂可形成腹膜后血肿。严重骨盆骨折的失血量可达25004000毫升，这是骨盆骨折后早期造成死亡的主要原因。,并发症,2. 神经损伤：多因骨折移位牵拉或骨折块压迫所致，可引起腰丛、骶丛、闭孔神经或股神经损伤。伤后可出现臀部或肢体某部的麻木、感觉减退或消失、肌肉萎缩无力，多为可逆性，一般经治疗后能逐渐恢复。 3. 尿道破裂：多发生在后尿道，表现为尿滴血、膀胱膨胀、排尿困难、会阴部血肿及尿外渗等症状。,并发症,4. 膀胱破裂：多由骨折端刺破膀胱，特别是在膀胱充盈时容易发生。可分为腹膜外破裂与腹膜内破裂两种。 前者无腹膜刺激征，患者仍可自行排出少量血尿，尿外渗至耻骨上前腹壁及膀胱直肠间隙，致使下腹肿胀、发硬及明显压痛； 后者因尿液流入腹膜腔而引起腹膜刺激征，如腹痛、恶心、呕吐、腹肌紧张、下腹压痛、反跳痛及膀胱空虚等。,并发症,5. 直肠破裂：患者下腹部疼痛，有里急后重感，直肠指诊时有压痛和血迹。腹膜内破裂时出现腹膜刺激征，而腹膜外破裂则在肛门周围发生严重感染。,临床表现与诊断 治疗 牵 引 骨盆兜 钢 板 螺 钉 骶骨棒 外固定架 并发症的治疗,骨盆骨折治疗,临床表现与诊断 治疗 牵 引 骨盆兜 钢 板 螺 钉 骶骨棒 外固定架 并发症的治疗,骨盆骨折治疗,治疗方法,1. 急救处理 由于骨盆骨折早期死亡率较高，因此在处理骨盆骨折患者时应把抢救创伤性出血性休克放在第一位。对于失血过多造成血脱者，若估计出血量已接近或超过总量的1/2，在积极的抗休克治疗下，休克不能纠正，甚或进行性加重时可考虑结扎髂内动脉。若合并盆腔内脏的损伤，应请专科会诊。,治疗方法,2、整复方法： 对于骨盆环完整的骨折：一般不必复位，卧床2周3周即可下地活动。 对于骨盆环单处骨折：卧硬板床4周6周即可。 对于骨盆环两处断裂者：若病情许可可手法复位。复位的方法应根据骨折移位情况而定。髂骨翼外旋、耻骨联合分离者，患者仰卧，术者先纵向牵引患侧下肢以纠正半侧骨盆向上移位，然后用两手对挤髂骨部，使骨折整复。或者使患者侧卧于硬板床上，患侧向上，用推按的手法对骨盆略加压力，使分离的骨折段复位。,治疗方法,治疗方法,髂骨翼内旋、耻骨联合向对侧移位者，患者仰卧，术者先纵向牵引纠正患侧骨盆向上移位，然后以两手分别置于两侧髂前上棘向外推按，分离骨盆，使骨折段复位。,治疗方法,治疗方法,3、固定方法： 对于无移位的骨盆骨折一般不必固定。 对于髂骨翼外旋、耻骨联合分离者，手法复位后可采用多头带包扎或骨盆兜悬吊固定，约4周6周。 骨盆向上移位者，可采用患侧下肢皮牵引。 向上移位超过2厘米者，应采用股骨髁上或胫骨结节骨牵引，牵引重量为体重的1/51/7，牵引时间需6周8周。,治疗方法,治疗方法,4. 练功活动：骨盆周围有坚强的筋肉，骨折整复后不易再移位，且骨盆为松质骨，血运丰富，容易愈合。 未损伤骨盆后弓者，伤后第1周练习下肢肌肉收缩及踝关节屈伸活动，伤后第2周练习髋关节与膝关节的屈伸活