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糖尿病足 病 例 分 析,病历摘要,患者陶,女,56岁,主因口干、多饮、多尿20余年,双足溃烂2月于2006.4.3入院。 患者20年前起无明显诱因出现“三多一少”,曾在外院诊断为“2型糖尿病”,间断服用“消渴丸”、“二甲双胍”等治疗,平时饮食控制欠佳,未监测血糖。2年前渐起四肢麻木、视物模糊。二月前不慎烫伤双足且出现溃烂,在当地医院久治不愈而入我科。 既往: 有高血压病史20余年,最高达190/95mmHg,血压控制一般。有冠心病病史20余年,反复发作性胸闷、心悸,自服救心丸可以缓解。否认吸烟史。 家族史:父母均有糖尿病、高血压病病史。,病 历 摘 要,体查:T36.6 P86次/分 R22次/分 BP125/65mmHg BMI26.8kg/m2 发育正常,慢性重病容,中度贫血貌。甲状腺不大。双肺可闻及少许湿性啰音。心界向左下扩大,心率86次/分,律齐。腹部稍膨隆,腹肌软,无压痛,腹水征阴性。双下肢膝以下中度凹陷性浮肿,无下肢静脉曲张,双足背动脉搏动明显减弱。右足跟外侧可见一56cm大小皮肤发黑;右足前外侧可见一25cm大小皮肤发黑;右踝外侧可见一1.51.5cm大小皮肤发黑;左足外侧可见一13cm大小皮肤溃烂,表面有少许黄色分泌物。四肢未端浅感觉减退。病理征阴性。,入院诊断: 2型糖尿病 糖尿病酮症 糖尿病足(级) 糖尿病肾病(V期) 慢性肾功能不全 肾性贫血(中度) 并周围神经病变 并视网膜病变 并大血管病变 糖尿病心脏病 高血压病 (3级 极高危) 高血压肾病 冠心病 心脏扩大 心功能级 低钠低氯血症 低蛋白血症 泌尿系感染 胆囊多发结石 社区获得性肺炎 骨质疏松症,实验室资料,血常规(2006.4.3) :WBC 20.90109/L N0.92 Hb 60 g/L (2006.4.10) :WBC 12.00109/L N0.90 Hb 72 g/L (2006.4.15) :WBC 10.51109/L N0.87 Hb 73 g/L (2006.4.22) :WBC 8.21109/L N0.77 Hb 71 g/L 尿常规(2006.4.5) :WBC 2+ 潜血+ KET+,实验室资料,血生化: 肾功能:BUN 21.58 Cr188.6 UA 492 B2-M 5.91mg/L D-3HB 1.238mmol/L HCO3- 21.3 电解质:K+ 4.09 Na+ 124.0 Cl- 93.2 iCa 1.18 肝功能:TP 37.3 ALB 17.8 GLB 19.5 HbA1C 18.2% FBS 16.93mmol/L 血气分析:PH 7.457 PCO2 34mmHg PO2 102mmHg 血清铁 1.1mmol/L 尿蛋白定量 0.273g/24h 甲功:TSH 0.454 FT3 2.74(2.8-7.1) FT4 14.18(12-22),实验室资料,足分泌物培养(2006.4.11):路邓葡萄球菌 足分泌物培养(2006.4.25):无菌生长 足分泌物培养(2006.5.22):无菌生长 尿培养(2006.4.13):无菌生长 尿培养(2006.7.20):大肠杆菌 尿培养(2006.7.24):大肠杆菌 尿培养(2006.8.1):金黄色葡萄球菌,实验室资料,X线(2006.4.5):双肺纹理增多、增粗,心呈“主动脉”型,左室段延长,左肋膈角稍变浅。双足诸骨骨质密度减低,右跟骨外侧骨皮质不规则,关节间隙模糊。诊断:1.心影改变:提示高、冠心病。2.考虑糖尿病足。 X线(2006.5.20) 胸片:心呈“主动脉普大”型,主动脉结见弧线钙化,心影向两侧扩大,以向左扩大明显,心胸比率大于正常;右上肺及中下肺见片状实变影,右肺门扩大,密度增高,两膈及肋膈角模糊。 诊断:1.两肺肺炎。2.两侧胸腔积液?3.冠心病并心衰。,腹部B超(2006.4.5) :脂肪肝;胆囊多发结石。双肾集合系统分离。 腹部B超(2006.5.20) :脂肪肝;淤血肝。胆囊多发结石并胆囊炎。双肾集合系统分离。 胸腔B超:双侧胸腔少量积液(30mm)。,实验室资料,心电图,2006.4.3:窦性心律,部分T波(、AVF、V6)低平 2006.5.20:窦性心律,部分ST段(、AVL V5、V6)下移提示心肌缺血,心脏彩超,2006.4.5:左房大;二尖瓣返流;左室舒张功能减退。 2006.5.20:左房大;心包腔积液;二尖瓣、三尖瓣返流;左室舒张功能减退。,四肢血管多普勒,2006.4.12:右胫后动脉ABI=0.35,左胫后动脉ABI=0.42;右足背动脉ABI=0.38,左胫后动脉ABI=0.48。所查动脉波形明显异常。 2006.8.7:右胫后动脉ABI=0.53,左胫后动脉ABI=0.51;右足背动脉ABI=0.58,左胫后动脉ABI=0.56。所查动脉波形明显异常。,实验室资料,TCD(2006.4.20):颅内血管弹性差,椎基系血管、左侧大脑后动脉、双侧大脑中动脉血流速度增快,颅内血管均可探及明显血管杂音,未探及节段性改变。 颈动脉彩超:双侧颈动脉粥样硬化。 双下肢血管彩超:双下肢动脉粥样硬化并斑块形成。,2019/8/24,14,可编辑,治疗经过,(一)积极控制血糖: 在治疗糖尿病足时,良好的血糖控制是控制感染和促进坏疽愈合的基本措施。 血糖不佳不利于创口的愈合和感染的控制。 用胰岛素治疗并尽可能使血糖控制在理想的范围内。 因此,我们使用了优泌林“三短一中”强化治疗使血糖控制在FBS小于7mmol/L,P2hBS小于10mmol/L。,(二)对症治疗: 纠正酮症、纠正电解质紊乱:补液为主 抗心衰:利尿为主 硝普钠 万爽力 硝酸酯制剂 护肾 尿毒清 金水宝 抗肺部及泌尿系感染 控制血压 ARB+利尿剂+CCB 营养神经:B族维生素 甲钴胺 CCB,(三)支持疗法: 由于坏疽导致组织坏死,肾功能不全,患者出现了严重的低蛋白血症、中度贫血。适量补充白蛋白、悬浮红细胞、铁剂、EPO等支持疗法改善患者全身状况,为坏疽的治疗奠定基础。 低蛋白血症原因:消耗过多;心肾功能不全吸收减少、排泄过多,(四)扩血管,改善组织供血: 在治疗糖尿病足时,重新恢复足部的循环是贯穿治疗糖尿病足时的重要一环 血管扩张剂(银杏达莫、丹参、灯盏细辛等) 抗血小板药物(阿司匹林、潘生丁、前列地尔等) 在改善下肢供血的同时,又可改善心、肾的血液循环,对心、肾功能起到一定的保护作用。,(五)抗感染: 糖尿病足急性感染期,强力抗感染是阻止病情发展的关键措施。 一般在病原菌不明的情况下应给与广谱抗生素(三代头孢)和甲硝唑治疗,在病原菌明确之后,抗生素实现从广谱到窄谱、从联合用药至单个用药的转变 对于足部泌物培养,同一患者在治疗过程中,坏疽局部的细菌种类有变化 同一种细菌在治疗的不同阶段对同一种抗生素的敏感程度不同 抗生素采用降阶梯治疗(特别是患者出现全心衰、严重感染时),争取在较短的时间内控制感染,(六)坏疽局部处理: 主要包括局部清创术和创面处理,采用“逐步蚕食”清创术: 首先抗感染,使局部的红肿消退、局限, 尔后在局部逐步清除坏死组织,充分引流 在清创的基础上,局部湿敷阿托品+抗生素或者九华膏等,促进肉芽组织生长。为上皮组织生长创造良好基础。 待肉芽组织新鲜,给予德莫林外敷促进上皮组织生长,利于创面早期愈合,缩短住院时间。,出院时情况,血常规(2006.12.15) :WBC 6.90109/L N0.5

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