课件：CO病变治疗策略解析.ppt

CTO病变的治疗策略及技巧,苏州大学附属第二医院 徐卫亭,介入心脏医生的最后挑战CTO,The Final Frontiers 分叉病变 左主干病变 小血管病变 多支血管及/或弥漫性病变 慢性闭塞性病变(CTO),Multi-vessel disease with CTO,CTO病变比率,30%,70%,Patients with Total,Occlusions,Patients without,Total Occlusions,Source: Cardiac Data Resources, The BLG Group,30% of patients have one or more total occlusions,CTO病变血管再通的理论价值,延长生命 改善左室功能 增加心肌电活动稳定性，减少心律失常事件 增加以后可能出现的冠状动脉闭塞事件耐受性 减少CABG 提高生活质量,开通CTO的理由 生存率结果,2,007 Consecutive CTO patients June 1980 December 1999 distinct 10-year survival advantage for successful CTO treatment compared to failed CTO treatment.(73.5% vs 65.1%, p=0.001) Suero et. al - JACC August 2001,存活心肌的检测,CTO-PCI的前提 检测方法 超声心动图：负荷试验心肌血流和功能检测 SPECT：负荷试验心肌灌注和功能检测 PET：心肌血流和代谢检测 MRI：较好区分疤痕与存活心肌,CTO病变介入治疗的难度,非CTO病变的介入治疗成功率: 95% CTO病变的介入治疗成功率: 大约 60% The major determinant of success is passage of the guide wire across the lesion！,J-CTO评分 简单0分 复杂1分 困难2分 非常困难3分,CTO病变介入治疗的策略,正向开通策略 逆向开通策略 Hybird综合策略,正向开通策略的适应症,近段纤维帽清晰并且闭塞段较短（20 mm），可首选正向导丝升级技术 如果闭塞段较长（20 mm），远段纤维帽后相对病变较轻，且分支清晰，首选正向导丝再进入（ADR）策略,逆向开通策略的适应症,在病变近端血管细小，扭曲，形成桥侧支， 长CTO病变，口部无残端病变及分支附近无残端病变， 有良好的对侧侧支血管时是选择逆向技术的良好适应症,逆向开通策略的相对禁忌症,在中度以上心肾功能不全， 存在多支未开通且互为供血支的CTO病变，供血支侧支发出前存在严重狭窄的情况下慎重采用逆向技术。 双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成6F以上导管的送入， 解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高，缺乏理想的侧支通道， 无强支持力的短GC、细Profile微导管和球囊、Fielder等亲水导丝， 缺乏前向开通CTO病变经验的情况下不宜采取逆向技术。,CTO PCI的综合治疗策略 （Hybrid strategy）,Hybrid strategy,“Hybrid” 方法是先行双侧造影，重点评估 CTO病变的4项关键血管造影特点 : 近端纤维帽的特征、位置，造影或IVUS是否能够明确CTO的起始部 病变长度是否大于2cm； 闭塞远端血管的大小和特征，血管的大小、形状，血管是否存在疾病，有临床意义的分支； 有介入意义的侧支循环，了解有无进行安全、有效逆向技术的可能性 在这4 项特征的基础上，预先制定初步策略和各种技术方法效果强弱的等级排列顺序。如果初始选择的技术策略不成功或在短时间内没有显著进展，建议及早更换技术策略,CTO操作常见的失败原因,导丝不能通过（85%） 包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔 球囊不能通过（10） 不能扩张病变（5）,CTO病变介入治疗成功失败 的预测因素,影响成功的主要因素 闭塞时间 闭塞长度 闭塞形态 分支血管 侧支血管 钙化病变 成角病变 开口病变 血管弯曲 再次尝试 器官功能 全身状态,病变因素,不利,锥形残端,功能性闭塞,解剖性闭塞,无残端,分支后闭塞,分支处闭塞,无桥血管,桥血管形成,有利,CTO合并桥侧支,Stone报道无桥侧枝的CTO成功率为85%，有桥侧支CTO的成功率仅为18%。大量桥侧枝（尤其“蛇发状”）者PCI几乎不能成功。原因：桥侧支常事逆向血管壁滋养血管的新生孔道，导致导丝穿孔 应对策略： 严格选择适应证：桥侧枝少、病变短、直、真腔内微量造影剂显影 亲水、软或中硬导丝（Fielder、Pilot150-200、PT2MS等）或尖端超细导丝（Conquest）； 可用微导管，尽量避免球囊辅助； 操作特别轻柔、微调； 有阻力及时撤回导丝、换另一通路进导丝或更换导丝； 确认导丝入真腔后再加球囊。,桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道不易成功,Neo channels can lead through the stenosis or can connect with vasa-vasorum. Connections with vasa-vasorum more likely result in sub-intimal dissection or wire exit,CTO合并刀切状闭塞,Stone截然闭塞（刀切状）成功率低（59%）；渐细状闭塞（鼠尾状）成功率增加（88%） 应对策略： 首选锥形硬导丝如Conquest系列； 术前仔细阅片，结合对侧影像判断CTO病变入口； 导丝塑成直而长的小弯（30角，J头长度大于参考血管直径的1/3），以防止导丝脱垂于分支。如导丝反复进入分支可用分支球囊技术促使其进入主支病变（分支插入一软导丝和小球囊占据分支开口）； 可用IVUS辅助判断CTO病变近端的准确位置。,CTO合并扭曲和钙化病变,扭曲钙化严重者，CTO失败率较高，如RCA I、段转折处、LAD D1分支后记LCX OM 分支后 应对策略： 先用硬度强的导丝穿刺，其后用超滑导丝通过迂曲段（两者结合使用形成“组合拳”），可增加成功率的机率。 慎用旋磨，易出并发症,2019/8/24,22,可编辑,CTO合并冠脉口部病变及外周血管迂曲走行和钙化病变,如CTO病变距离冠脉开口过近、外周动脉严重迂曲，则可能影响指引导管支持力而增加失败率。 应对策略： 可改行股动脉；若股动脉迂曲，首选长鞘； 若CTO离冠脉开口的位置较近，指引导管支撑力差，可更换支撑力强的指引导管、子母导管或采用锚定技术等,CTO合并远端病变,预示失败较高，尤其近端血管扭曲者，如CTO位于与LM呈90度角的LCX中远段、走行扭曲者。 应对策略： 选用支撑力较强的指引导管或子母导管； 借助微导管或球囊、增加导丝通过CTO病变时的推送力； 强调对侧影像指导以防止导丝进入假腔。,CTO合并多支血管病变的多支、 多处闭塞,因多支闭塞之前交互供血，术中损害供血支则易导致心肌缺血；手术时间长、病人耐受差，风险增大。 应对策略： 由经验丰富的术者完成手术操作； 合理择期PCI，控制手术时间和对比剂的用量； 若为CABG禁忌证，首选解剖相抵简单但供血意义重要的病变，若为CABG和PCI双重适应证，首选解剖相对复杂的病变，一旦失败改行CABG； 高龄且CABG高危可考虑行部分血运重建； 更加注重围手术期心肾脑等重要脏器的保护,前向导丝前移技术 （Antegrade Wire Escalation）,近段纤维帽清晰并且闭塞段较短（20 mm），可首选正向导丝升级技术,平行导丝技术,第二根导丝进入真腔,当第一根导丝进入夹层时,2006-08-27 北京首都机场,平行导丝技术要求的技巧,远端管腔显影良好 避免两条导丝缠绕 建议使用头部性能好的导丝 最新的双腔微导管辅助的平行导丝技 术-现代平行导丝技术,正向夹层再次进入技术 Antegrade Dissection Re-Entry Techniques (ADR）,knuckle wire 技术 CrossBoss和Stingray辅助的ADR技术,闭塞病变时应用OTW球囊进行锚定示意图,闭塞病变扩张边支开口技术,弯曲(Knuckle) 导丝技术： 当逆向球囊不能通过侧支到达CTO病变远端时，可采用Knuckle导丝技术，即将逆向亲水涂层导丝头端塑形成为一个钝性转折，此形态下常可造成较大的斑块撕裂，并常延及内膜下，但因头端钝圆，故不易造成血管穿孔,CART技术 是指正向PCI失败而正向导丝进入CTO病变近端内膜下假腔，且逆向导丝也进入CTO病变血管内膜下假腔不能逆向通过病变进入近端血管真腔时，经逆向导丝送入球囊在CTO病变局部内膜下扩张，形成扩大的假腔空间，便于正向导丝穿入该假腔到达远端血管真腔的方法,逆向开通CTO的血管途径,1、间隔支：是目前最常用的侧支血管，其优势在于： （1）血管多较直，极少有螺旋形走行； （2）血管弹性较好，尽管初始直径多较细，但可耐受小外形球囊低压力扩张，从而可获得较大的血管内径，适合球囊及微导管通过； （3）逆向路径距离较短，利于器械选择和操作； （4）即使血管破裂或穿孔，亦不至引起危及生命的心包填塞。通常选择间隔支作为逆向路径时，血流只需达到1级以上即可，血管粗细及是否存在狭窄并不是很重要的因素。,逆向开通CTO的血管途径,2、心外膜侧支：优点是较易进入供血分支和CTO病变远端血管，但缺点是血管多较迂曲，呈螺旋状且走行距离多较长。此种侧支几乎无弹性，不能行球囊扩张。作为逆向路径时要注意不能选择过分迂曲的侧支，血管直径应至少1mm以便于微导管和球囊通过，血流至少2级以上且不能存在较严重的狭窄。操作时要轻柔，避免勉强插入器械或行球囊扩张，否则易致心包填塞。 3、心房侧支：对右冠状动脉的CTO病变，较间隔支更为方便。心房侧支的迂曲度、弹性均介于间隔支和心外膜侧支之间，选择标准与心外膜侧支相同。 4 、桥血管,侧枝循环分级,CC 0级：供体和闭塞血管之间侧枝血管细小，不连续 CC 1级:供体和闭塞血管之间侧枝血管连续无中断，呈线性连接（直径0.4mm） CC 2级：供体和闭塞血管之间侧枝血管连续无中断，形成分支样侧枝循环,CTO治疗的并发症,放射性损伤 造影剂肾病 冠脉穿孔 侧枝血管的并发症 心肌壁内血肿 冠脉夹层 血栓形成 器械脱落和嵌顿 心肌梗死,心脏壁内血肿,CTO PCI的综合治疗流程图,术前仔细研究造影结果，术前C