课件：他汀类药物在IA防治中的应用.ppt

他汀类药物在TIA防治中的应用,杨达宇,TIA的概念,历史回顾：传统“基于时间”的短暂性脑缺血发作（TIA）概念起源于上世纪50-60年代，1958 年Fisher 认为 TIA 可以持续几小时，一般为5-10 min；1964 年 Acheson 和 Hutchinson 支持：使用1h的时间界限；Marshel建议使用24 h概念；1965 年美国第四届脑血管病普林斯顿会议将 TIA定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过 24 h，且排除非血管源性原因”。美国国立卫生研究院 (NIH)脑血管病分类于 1975年采用了此定义，并沿用至今。,TIA的概念,然而，随着现代影像学的进展，基于“时间和临床”的传统定义受到了诸多质疑。研究表明，大部分 TIA患者的症状持续时间不超过 1h，超过 1h的患者在 24 h 内可以恢复的几率很小，而且一些临床症状完全恢复的患者的影像学检查提示已经存在梗死。美国 TIA工作组在 2002 年提出了新的TIA 概念：“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过 1 h，且在影像学上无急性脑梗死的证据”。新概念把TIA 的时间界限缩短为 1h，同时也将 TIA 与卒中的界定由传统的“时间和临床症状”标准改进为“组织学损伤”标准。,TIA的概念,TIA的发病机制,TIA 是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素致成的临床综合征。TIA 的发病机制主要有：（1）微栓子学说；（2）在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血；（3）血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白原含量增高也与 TIA的发病有关；（4）无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA。,TIA的流行病学调查,大量研究显示，TIA 患者在近期有很高的卒中发生风险。相关荟萃分析指出，TIA 患者发病后第 2 天、第 7 天、第30 天和第 90天内的卒中复发风险分别为 3.5%、5.2%、8.0%和 9.2%，上述数据证实 TIA 是急性缺血性脑血管病之一，是完全性缺血性卒中的危险信号。,TIA的流行病学调查,2010 年我国 TIA 流行病学调查显示，我国成人标化的 TIA 患病率为2.27%，知晓率仅为 3.08%，在整 TIA 人群中，有 5.02%的人接受了治疗，仅4.07%接受了指南推荐的规范化治疗。研究估算，全国有 2390 万TIA 患者，意味着TIA 已成为中国沉重卒中负担的重要推手。,TIA防治中他汀类药物的应用,胆固醇水平是导致缺血性脑卒中或 TIA 复发的重要因素。降低胆固醇水平可以减少缺血性脑卒中或 TIA的发生、复发和死亡。3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A抑制药又称他汀类药物，它能显著降低LDL-C水平。,TIA防治中他汀类药物的应用,2019/8/24,10,可编辑,TIA防治中他汀类药物的应用,长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性TIA 患者应权衡风险和获益合理使用。他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过 3倍正常值上限，肌酶超过 5 倍正常值上限，应停药观察）；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大。,TIA防治中他汀类药物的应用,选择能够满足治疗需求的他汀 。新指南推荐确保动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA 患者获益最大化，需要将 LDL-C 降低50%。根据美国食品与药物管理局（FDA）公告官方数据（/drugs/drugsafety/ucm256581.htm），尽管他汀类药物具有相同的作用机制，但其降脂强度不同。如表所示，仅有瑞舒伐他汀 2040mg 及阿托伐他汀 80mg 能够使 LDL-C 降低50%（Am J Transplant2012,12:1975）。,TIA防治中他汀类药物的应用,TIA防治中他汀类药物的应用,2013 年的一项他汀安全耐受性荟萃分析入选 135 项研究、共 24 万余例患者，网络荟萃分析结果显示，对于有临床意义的肝酶升高，阿托伐他汀、洛伐他汀和辛伐他汀存在明确的剂量-反应关系，即转氨酶升高风险随药物剂量增大而升高，而瑞舒伐他汀无此明显趋势Circ Cardiovasc Qual Outcomes2013,6(4):390。,TIA防治中他汀类药物的应用,研究发现，他汀与肝细胞色素（CY）P4503A4 抑制剂合用可增加其不良反应事件。2013 年10 月，国家食品药品监督管理总局（CFDA）要求他汀类说明书补充修改不良反应及药物相互作用部分，特别强调了经 CYP4503A4 代谢药物的相互作用。目前常用的他汀中辛伐他汀和阿托伐他汀等主要经 CYP4503A4 代谢的他汀与CYP4503A4 抑制剂合用将升高他汀的血药浓度。瑞舒伐他汀 90%原形排泄，不以 CYP450 代谢途径为主，因此可以避免 CYP4503A4 介导的药物相互作用。,TIA防治中他汀类药物的应用,此外，根据中华人民共和国国家发展与改革委员会 2012 年 12 月 31 日和2011 年 3 月 28 日制定的原研药价格推算，瑞舒伐他汀 20mg 与阿托伐他汀80mg 的月治疗费用分别约为 537 元和 1308 元。如前所述（表），瑞舒伐他汀20mg 和阿托伐他汀 80mg 均能够使 LDL-C 降低50%，而与阿托伐他汀80mg 相比，瑞舒伐他汀 20mg 方案明显减少医疗费用，因而，瑞舒伐他汀具有良好的效价比。综上，瑞舒伐他汀可作为临床实践兼顾疗效与安全性的他汀选择。,参考文献,1.中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范 2016 2.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014 3.卒 中