课件：但在病程中超声心动图或血管造影证明有冠状动脉瘤者.ppt

川崎病,浙江大学医学院附属儿童医院,历史,1967年日本川崎富作医生首先报导 1973年首先在日本国土以外的朝鲜半岛发现，以后我国及美、澳、欧洲相继发现 1974年川崎病首次有英文文献报道，并明确了川崎病与冠状动脉病变的关系 近年来发病率增高,流行病学,亚裔人较多，日本民族尤多 在美国，亚裔婴儿较黑人高三倍，较白人高六倍 各国统计数字有明显差异，至今仍以日本民族最多 我国的发病率似较日本为低，非洲撒哈拉沙漠以南国家发病率最低,流行病学,多发生于婴幼儿 611个月为发病高峰，77%发生于二岁内 男性较女性为高(1.351.5:1) 复发率约1%3%,病因,虽经大量的研究，至今未明 感染（EB病毒、逆转录病毒、链球菌等） 环境污染 化学物品过敏 遗传因素,发病机制,超抗原学说 超抗原(superantigen，sAg)指某些抗原物质(如细菌毒素)只需极低浓度即可过度活化某些亚型的T细胞克隆，产生极强的免疫应答，异常分泌细胞因子，导致血管内皮细胞损伤及血管炎,发病机制,热休克蛋白学说 人类热休克蛋白(heat shock protein，HSP)与细菌HSP具有显著相关和同源性，尤其是HSP65具有极强的免疫活性。推测KD的发病是由细菌来源的HSP65和自身HSP65Pt(线粒体P1蛋白)引起免疫反应，免疫细胞活化，细胞因子产生异常，损伤内皮细胞及形成血管炎,发病机制,免疫活化细胞激活 是KD的基本免疫病理改变,发病机制,基质金属蛋白酶（MMPs） MMPs在体内主要降解细胞外基质，动脉血管基质的代谢紊乱是冠状动脉扩张和动脉瘤形成的重要因素之一,病理,全身性中小动脉非特异性血管炎，以冠状动脉为主 镜检见冠状动脉管壁中膜及内膜有众多炎性细胞浸润，并有血小板栓堵塞管腔 间质性心肌炎、心包炎、心内膜炎及瓣膜炎 窦房结及传导系统亦可有累及,自然病程,急性期（19天） 亚急性期（1021天） 恢复期（2260天） 慢性期（数年）,主要临床特征,发热：5天以上持续发热，占全部患者的94100%，上呼吸道感染等疾病一般在3天之内就会退热，川崎病一般都要发热5天以上，其间如果有其他主要症状并存，就可以确诊或怀疑为川崎病。发热多可高达38以上甚至40 ，热型多为驰张热。与上呼吸道感染相比，发病初期患者一般状态不佳，食欲不振，精神不好，多数在发病时就比较严重,结膜充血：双侧眼球结膜非渗出性或非化脓性充血，不伴疼痛和畏光，无水肿或角膜溃疡,皮疹：皮疹以斑丘疹最多见，也可见到多形性红斑，但无疱状皮疹，会阴部明显，在急性期可出现会阴部脱皮,淋巴结肿大,主要临床特征中相对少见 通常为单侧，以颈前三角多见 直径1.5 cm 坚实无波动 表明皮肤无发红 无触痛或仅轻微触痛,口唇和口腔改变：口唇红肿、干燥和皲裂，甚至有出血。舌常呈杨梅舌，口腔粘膜充血，但无溃疡,手和脚的变化：手掌和脚掌红斑、手足硬肿、起病后10天左右有指趾脱皮，部分可见肛周脱皮,其他临床表现,心血管系统 心肌炎、心包炎、心内膜炎 听诊：心脏杂音、心律失常、心音减弱,其他临床表现,消化系统 腹泻、呕吐、腹痛 胆囊肿大 麻痹性肠梗阻 轻度黄疸、ALT,其他临床表现,泌尿系统 蛋白尿、沉渣中白细胞增多 呼吸系统 咳嗽、流涕、肺部异常阴影 骨骼关节 疼痛、肿胀 神经系统 惊厥、意识障碍、面神经麻 痹、四肢痛、无菌性脑膜炎,Clinical symptoms and signs of Kawasaki disease,实验室检查,心电图：PR间期、QT间期延长、异常Q波、 QRS低电压、 ST-T改变、心律失常 胸片：心影增大 超声心动图 冠状动脉扩张 冠状动脉瘤 冠状动脉血栓形成 心包积液、瓣膜反流、心功能减退,实验室检查,WBC伴核左移 PLT ESR CRP ALB 2-G 轻度贫血,2019/8/24,25,可编辑,诊断,川崎病的诊断主要根据患儿具有5d 的发热且至少具有5项主要临床特征中4项 因为诊断标准的基本临床表现并非特异，所以KD的诊断还需除外具有类似临床表现的其他疾病,诊断不完全川崎病,1)诊断标准6项只有3项，但在病程中超声心动图或血管造影证明有冠状动脉瘤者(多见于8岁年长儿)，属重症 2)诊断标准6项中只有4项，但可见冠状动脉壁辉度增强(提示有冠状动脉炎)。应除外其他感染性疾病(病毒性感染、葡萄球菌感染、溶血性链球菌感染、耶尔森菌感染等),诊断不完全川崎病,对于婴儿（1岁），除发热外，仅有其他诊断标准5项中的1项或2项，可考虑不完全KD 美国2004年KD标准中规定，小婴儿除发热外，仅有任何一项临床表现者，无其他原因可解释发热者，应该进行心超检查,Circulation. 2004;110:2747-2771,诊断不完全川崎病,多项有关不完全KD的研究均发现，不完全KD患儿的临床特征比典型KD患儿要少，但是其实验室指标却与典型KD患儿表现一致 虽然KD患儿的实验室指标的改变并非特异，但注重其实验室指标的改变非常有助于不完全KD的诊断,诊断,不完全川崎病诊断的参考项目： BCG接种处再现红斑 血小板数显著增多 C-反应蛋白、血沉明显增加 超声心动图示冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强 心脏杂音(二尖瓣关闭不全或心包摩擦音) 低白蛋白血症、低钠血症 BNP在KD患儿急性期有明显升高，并且具有一定的特异性,不完全KD疑似患儿的评估,鉴别诊断,猩红热 渗出性多形红斑 类风湿病 败血症 出疹性病毒感染,心血管并发症,冠状动脉炎 首要病变，部分可形成冠脉扩张或动脉瘤 心肌缺血或梗死 室壁瘤 乳状肌功能失调二尖瓣反流 心脏炎(心肌炎、心包炎) 充血性心力衰竭 心律失常,冠状动脉造影,冠状动脉病变高危因素,日本Kobayashi应用多元回归分析方法，初步建立了 预测IVIG不反应和并发冠脉损害的高危评分指标： 血钠133 mmolL(2分) AST100 IUL(2分) IVIG初始治疗时间4 d(2分) 血中性粒细胞分类0.8(2分) CRP100 mg/L(1分) 年龄1岁(1分) PLT300 109L(1分) 评估积分在7分以上，则为KD并发CAL的高危人群,冠状动脉瘤,冠状动脉瘤的诊断: 二维超声心动图 冠状动脉造影 螺旋CT 磁共振,冠状动脉瘤,中国儿童正常冠状动脉主干内径(二维超声 心动图): 小于3岁2.5mm 3-9岁3mm 9-14岁4.5mm 冠状动脉内径超过正常范围或局部扩张，即可诊断冠状动脉扩张或动脉瘤形成,冠状动脉瘤,类型：弥漫型、球囊状型、梭状型及小瘤或扩张型 分级：8mm为3级称巨大动脉瘤 部位：绝大多数发生于冠状动脉主干近端，其次为右冠状动脉近段、左前降支、右冠状动脉中段及左回旋支,其他并发症,胆囊炎 无菌性脑膜炎 无菌性尿道炎 关节炎 中耳炎 肺炎,治疗,IVIG 剂量： 2g/kg/day1天或1g/kg/day2天 时机： 病程10天内（7天内疗效更佳） 但5天内给予该治疗并不能更好预防心血管后遗症,治疗,Aspirin 3050mg/kg/day，分3次，热退23天后，35mg/kg/day，每天1次，如无冠状动脉病变，血小板正常，炎症指标正常约持续68周停药，冠脉有病变者，则维持到冠脉恢复正常,治疗,肾上腺皮质激素 目前有争议 不作为首选 对于IVIG无反应型KD应用激素争议较少 剂量不统一,治疗,潘生丁 35mg/kg/day，分3次 有冠状动脉轻中度扩张，血小板持续增高，炎症指标持续增高（ESR，CRP，WBC和中性粒细胞） 华法令和溶栓 巨大冠状动脉瘤形成或血栓形成,治疗丙球无反应型川崎病,定义：在川崎病早期，给予IVIG治疗后36 h发热不退(体温38)或退热27 d后再现发热并伴至少一项川崎病主要临床特征，称之为IVIG无反应型,治疗丙球无反应型川崎病,追加IVGG 肾上腺皮质激素 乌司他丁（中性粒细胞蛋白酶抑制剂） 抗细胞因子疗法：血浆置换、已酮可可碱、 阿昔单抗、英利昔单抗 细胞毒性药物：环磷酰胺、环孢素A、甲氨 蝶呤,治疗巨大冠状动脉瘤,Aspirin+潘生丁或Aspirin+华法令持续应用至冠状动脉病变消失 介入 外科手术,关于免疫接种,一般在川崎病发生6个月后进行 IVIG阻滞活的病毒疫苗复制及后天获得性免疫建立 一些自身免疫性疾病包括系统性血管炎，在应用活