课件：第一节急性肾小球肾炎B.ppt

中医儿科学,第七章 肾系疾病 第一节 急性肾小球肾炎,概述,一、定义： 急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病，临床以急性起病，浮肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征。 本病多见于感染之后，尤其是溶血性链球菌感染之后，故称为急性链球菌感染后肾炎。 二、发病情况： 本病是小儿时期常见的一种肾脏疾病。多发生于312岁儿童。发病前多有前驱感染史。,概述,二、发病情况： 3、特点： 发病后轻重悬殊，轻者除实验室检查异常外，临床无明显症状， 重者可出现并发症（高血压脑病、 急性循环充血及急性肾功能衰竭）。 多数患儿于发病24周内消肿，肉眼血尿消失，血压正常，残余少量蛋白尿，镜下血尿多于36个月内消失。 近年来，由于采取中西医结合的治疗措施，严重并发症明显减少，预后大多良好。 中医古代文献中无肾炎病名记载，但据其临床表现，多属“水肿”、“尿血”范畴。,病因病机示意图,感受风邪 肿甚于面风水相搏 疮毒入侵 肺脾肾受损水肿 溲短尿赤湿热下注 水湿侵淫 颜面苍白肺脾气虚 全身浮肿脾肾阳虚 误治 失调 变证 水凌心肺心悸胸闷 邪陷心肝惊厥呕吐 水毒内闭神昏尿闭 病 因 病 机 病 证,临床诊断,诊断要点 （1）前驱感染病史：本病发病前1 4周多有呼吸道或皮肤感染，猩红热等链球菌感染或其他急性感染史。 （2）急性起病，急性期一般为24周。 （3）浮肿及尿量减少：浮肿为紧张性，浮肿轻重与尿量有关。 （4）血尿：起病即有血尿，呈肉眼血尿或镜下血尿。 （5）高血压： 1323患儿病初有高血压，常为12015080110mmHg（16.020.010.714.4kPa）。 非典型病例可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅发现镜下血尿。,临床诊断,诊断要点 （6）并发症：重症早期可出现以下并发症。 高血压脑病： 血压增高，剧烈头痛、呕吐，继之出现视力障碍，嗜睡、烦躁，或惊厥，昏迷； 偏瘫失语，严重时发生脑疝。 高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。 严重循环充血： 气急咳嗽，胸闷，不能平卧，肺底部湿啰音，肺水肿； 肝大压痛； 心率快、奔马律等。 急性肾功能衰竭： 严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及肌酐升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒。 一般持续35日，在尿量逐渐增多后，病情好转。 持续数周仍不恢复，则预后严重，可能为急进性肾炎。,临床诊断,诊断要点 （7）实验室检查： 尿检均有红细胞增多。尿蛋白一般为“+”，也可见透明、颗粒管型。 血清总补体及C3可一过性明显下降，68周恢复正常。 非链球菌感染后肾炎（如病毒或其他细菌性肾炎），补体C3不低。 抗链球菌溶血素“O”抗体（ASO）可增高，抗脱氧核糖核酸酶B或抗透明质酸酶升高，纤维蛋白降解产物（FDP）增多。,临床诊断 鉴别诊断,阳 水 阴 水 病 因： 感受风邪 脾虚湿困 湿热疮毒 脾肾阳虚 特 点： 起病急，病程短 起病缓，病程长,反复发病 症 状： 浮肿始于眼睑 浮肿出现全身 浮肿腰以上为主 浮肿腰以下为甚 皮 肤 光 亮 皮 肤 苍 白 皮肤按之不凹陷 皮肤按之凹陷 浮肿不受体位影响 浮肿常受体位影响 血 压 升 高 血 压 正 常 实验检查： 红细胞+ 白细胞+ （小便检查）管型+ 尿蛋白+ 尿蛋白+ 变 证：头痛，呕吐 腹水，胸水 神昏，抽搐 阴囊水肿,辨证论治,1辨证要点 变化快，浮肿及血尿多较明显。 本病的证候轻重悬殊较大。 轻型以风水相搏证、湿热内侵证等常证的证候表现为主，其水肿、尿量减少及血压增高多为一过性； 重证为全身严重浮肿，持续尿少、尿闭，可短期内出现邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭的危急证候。,辨证论治,1辨证要点 辨证应注意尿量变化。尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能性越大。 阳水与阴水间的相互转化： 本病急性期因病程较短，多属正盛邪实，为阳水范畴。 邪气过盛，出现变证，或因病情迁延不愈，则可由实转虚，由阳水转为阴水，表现为正虚邪恋、虚实夹杂证候。,辨证论治,2治疗原则 急性期祛邪为旨，宣肺利水，清热凉血，解毒利湿； 恢复期扶正兼祛邪为要，湿热未尽，治宜祛除湿热余邪，佐以扶正（养阴或益气），后期湿热已渐尽，则以扶正为主，佐以清热或化湿； 正气未复，宜补益为法。但不过早温补，以免留邪而迁延不愈。应补益不助邪、祛邪不伤正； 变证应采用平肝熄风、清心利水，泻肺逐水、温补心阳，通腑降浊为主。积极配合西药综合抢救治疗。,辨证论治,3证治分类 （1）急性期 常证： 风水相搏 湿热内侵 变证： 邪陷心肝 水凌心肺 水毒内闭 （2）恢复期 阴虚邪恋 气虚邪恋,辨证论治,3证治分类 （1）急性期 风水相搏：水肿自眼睑开始，波及全身； 头面部肿势为著，肤色光亮，按之凹陷随手而起，尿少色赤，微恶风寒或发热咽红疼痛，骨节酸痛，鼻塞咳嗽； 舌淡苔薄或薄黄，脉浮有力。 治法：疏风宣肺，利水消肿。 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。 常用麻黄、桂枝发散风寒，宣肺利水； 杏仁、茯苓、泽泻、车前草宣肺降气，利水消肿； 连翘清热解毒；甘草调和诸药。 加减：血压高去麻黄；加钩藤、牛膝、夏枯草利水平肝泻火； 血尿加大蓟、小蓟、茜草、仙鹤草以凉血止血。,辨证论治,3证治分类 （1）急性期 湿热内侵：头面肢体浮肿或轻或重；小便黄赤而少，尿血，烦热口渴，头身困重，常有近期疮毒史；舌红苔黄，脉数有力。 治法：清热利湿，凉血止血。 方药：五味消毒饮合小蓟饮子（济生方）加减。 常用银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁清热解毒； 栀子清泄三焦之火；猪苓、淡竹叶利湿清热； 小蓟、蒲黄、当归凉血止血散瘀，止血而不留瘀。 加减：小便赤涩加蛇舌草、石韦、金钱草清热利湿； 湿疹加苦参、白鲜皮、地肤子燥湿除风止痒； 大便秘结加生大黄泻火降浊。,辨证论治,3证治分类 （1）急性期 邪陷心肝：肢体面部浮肿，头痛眩晕；烦躁不安，视物模糊，口苦，恶心呕吐，昏迷抽搐，尿短赤；舌红苔黄，脉数有力。 治法：平肝泻火，清心利水。 方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。 常用龙胆草清肝经实火，黄芩、菊花清热解毒； 羚羊角粉、钩藤、白芍平肝熄风； 栀子、生地、泽泻、车前草、竹叶清心利水。 加减： 大便秘结加生大黄、芒硝通便泻火； 头痛眩晕较重加夏枯草、石决明清肝火、潜肝阳； 恶心呕吐加半夏、胆南星化浊降逆止呕； 昏迷抽搐加牛黄清心丸或安宫牛黄丸解毒熄风开窍。,辨证论治,3证治分类 （1）急性期 水凌心肺：全身明显浮肿；频咳气急，胸闷心悸，不能平卧，烦躁不宁，面色苍白，甚则唇指青紫；舌暗苔白腻，脉细无力。 治法：泻肺逐水，温阳扶正。 方药：己椒苈黄丸合参附汤加减。 常用葶苈子、防己、大黄泻肺逐水； 椒目、泽泻、桑白皮、茯苓皮、车前子利水消肿； 人参、附子温阳扶正。 加减：面白肢厥，汗出脉微，是心阳虚衰之危象，应急用独参汤或参附龙牡救逆汤回阳固脱。 本证轻症，三子养亲汤加减，理肺降气，利水消肿。 常用苏子、葶苈子、白芥子、大腹皮、陈葫芦、麻黄、杏仁、甘草。,2019/8/24,17,可编辑,辨证论治,3证治分类 （1）急性期 水毒内闭：全身浮肿，尿少或尿闭，色如浓茶；头晕头痛，恶心呕吐，嗜睡，甚则昏迷；舌胖苔腻，脉数或细数。 治法：通腑降浊，解毒利尿。 方药：温胆汤合附子泻心汤加减。 常用生大黄、黄连、黄芩清实火，泄浊毒； 姜半夏、陈皮、竹茹、枳实降气化浊； 茯苓、车前子利水消肿； 制附子、生姜温阳气，化湿浊。,辨证论治,3证治分类 （1）急性期 水毒内闭： 加减：呕吐频繁，先服玉枢丹辟秽止呕。 不能进药者，可以上方浓煎成100200ml，待温，作保留灌肠，每日12次； 可用解毒保肾降浊除湿解毒，生大黄30g，六月雪30g，蒲公英30g，益母草20g，川芎10g，浓煎200ml，每日分2次保留灌肠。 昏迷惊厥加安宫牛黄丸或紫雪丹，水溶化，鼻饲。,辨证论治,3证治分类 （2）恢复期 浮肿消退、尿量增加、血压下降、血尿及蛋白尿减轻，即标志病程进入了恢复期。 此期为正气渐虚，余邪留恋阶段，其中在恢复期早期，常以湿热留恋为主。,辨证论治,3证治分类 （2）恢复期 阴虚邪恋：乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红；舌红苔少，脉细数。 治法：滋阴补肾，兼清余热。 方药：知柏地黄丸合二至丸（证治准绳）加减。 常用知母、黄柏滋阴降火； “三补”：生地、山茱萸、怀山药；“三泻”：丹皮、泽泻、茯苓； 滋补肾阴、泻湿浊、清虚热； 女贞子、旱莲草滋阴清热，兼以止血。 加减： 血尿日久不愈加仙鹤草、茜草凉血止血； 反复咽红，加玄参、山豆根、板蓝根清热利咽。,辨证论治,3证治分类 （2）恢复期 气虚邪恋：身倦乏力；面色萎黄，纳少便溏，自汗易感；舌淡苔白，脉细无力。 治法：健脾化湿。 方药：参苓白术散（太平惠民和济局方）加减。 常用参术、黄芪、茯苓、山药益气健脾； 砂仁、陈皮、扁豆、薏苡仁行气健脾化湿； 甘草调和诸药。 加减：血尿加参三七、当归养血化瘀止血； 舌暗瘀点，加丹参、红花、泽兰活血。,其他疗法,1中药成药 （1）银黄口服液：每服510 ml，1日23次。用于急性期风热及热毒证。 （2）肾炎清热片：每服3g，1日23次。用于急性期风热、热毒、湿热等证。 （3）肾炎消肿片：每服2片，1日23次。用于急性期寒湿证，也可用于恢复期气虚邪恋证。 （4）清开灵注射液：每次1020 ml，加入5葡萄糖注射液100250ml中，静脉滴注，1日1次。用于急性期热毒证或邪陷心肝证。 （5）知柏地黄丸：每服3g，1日23次。用于恢复期阴虚邪恋证。,其他疗法,2西医治疗 （1）常规治疗 抗感染：使用对溶血性链球菌敏感的抗生素，清除病灶。 常用青霉素G，每日5万UKg，分2次肌注，连用710天。 青霉素过敏者改用红霉素。 对症处理：水肿显著者可用呋塞米（速尿），每次12mgkg，每日23次口服； 尿量减少伴氮质血症者，可肌注或静脉注射，每68小时1次。 高血压者可选用硝苯地平，每次0.20.3mgkg，每日34次口服。,其他疗法,2西医治疗 （2）并发症治疗 高血压脑病： 应快速降压，可选用硝普钠25mg加入5%葡萄糖注射液500ml中,每分钟0.02mlkg（1gml）速度静脉点滴，此药滴入即起降压作用，无效时可增加滴速，但最大不超过每分钟0.16mlkg。 用利血平肌注，每次0.07 mgkg，最大量不超过 1.5mg次。 卡托普利，每日1mgkg，最大量每日6mgkg，分3次口服。 快速利尿，可用呋塞米，每次12mgkg，加入5%葡萄糖注射液20ml中后缓慢静脉推注。保持呼吸道通畅，及时给氧。,其他疗法,2西医治疗 （2）并发症治疗 急性循环充血：严格限制钠水摄入、快速利尿、降压，以减轻心脏前后负荷。 不能控制症状时，采用腹膜透析，以缓解循环过度负荷。 急性肾功能衰竭：严格控制水分入量，“量出为入”。 每日液量尿量不显性失水异常损失食物代谢和组织分解所产生的内生水。 不显性失水按400mlM2d，儿童10mlkgd，内生水按100mlM2d。宜选用低蛋白、低盐、低钾和低磷饮食。 少尿和尿闭者应快速利尿。同时应纠正水电解质紊乱及酸中毒，必要时透析。,预防与调护,1预防 平时加强锻炼，增强体质，以增加抵抗力。 积极预防各种感染。 已患感染性疾病者及时治疗。,预防与调护,2调护 治疗呼吸道、皮肤、口腔、中耳等部位感染。水肿期应保持皮肤，尤其皱折处清洁。 注意休息，尤其水肿、尿少、高血压者卧床休息。 血压恢复，水肿消退，尿量正常后逐渐增加活动。 水肿期及血压增高者，限制盐和水摄入，高度水肿和明显高血压时，应忌盐，严格限制水入量。 尿少尿闭时，应限制高钾食物。 急性期，尤其有水肿、尿量减少、氮质血症者，应限制蛋白质摄入，以减轻肾脏排泄负担。 水肿期应每日记录尿量、入水量和体重，掌握水肿情况。 急性期,应每日测2次血压,了解病情，预防高血压脑病发生。,思考与参考 试述急性肾小球肾炎的辨证要点。 17急性肾小球肾炎的辨证要点为：急性期为正盛邪实阶段，起病急，变化快，浮肿及血尿多较明显。恢复期共有特点为浮肿已退，尿量增加，肉眼血尿消失，但镜下血尿或蛋白尿未恢复，且多有湿热留恋，并有阴虚及气虚之不同。 本病的证候轻重悬殊较大。轻证一般以风水相搏证、湿热内侵证等常证的表现为主，其水肿、尿量减少及血压增高多为一过性；重证则为全身严重浮肿，持续尿少、尿闭，并可在短期内出现邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭的危急证候。在辨证中应密切观察尿量变化。因尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能也越大。,思考与参考 简述肾病综合征的病因病机。 14小儿禀赋不足，久病体虚，外邪入里，致肺脾肾三脏亏虚是本病发生的主要因素。肺脾肾三脏功能虚弱，气化运化功能失常，封藏失职，精微外泄，水液停聚是本病的主要发病机理。外感、水湿、湿热、瘀血及湿浊是促进肾病发展的病理环节，与肺脾肾三脏虚弱之间互为因果。,思考与参考 治疗遗尿时，哪些证候应固涩小便？什么证候应清利小便？并试述其原因。 14小儿遗尿的肾气不足证、肺脾气虚证属于虚证，均可在补虚扶正的基础上加用固涩小便法。因为，肾气不足，不能温养膀胱，致膀胱闭藏失职，应用固涩药可助膀胱闭藏之功；肺脾气虚证，因脾虚不能制水，肺虚治节不行，均是上虚不能制下，