课件：重症患者镇痛镇静治疗.ppt

,重症患者镇痛镇静治疗,四川大学华西医院 王 波,大纲,镇痛镇静的必要性及意义 镇痛镇静的指征 镇痛治疗 镇静治疗 抗谵妄治疗,镇静镇痛？,重症患者处于强应激状态,自身严重疾病的影响 病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 环境因素 病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等)，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世等 隐匿性疼痛 气管插管及其他各种插管，长时间卧床 对未来命运的忧虑 对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等,Page 4,与ICU病人痛苦有关的不良事件,ICU的镇静现状,系统镇静 以镇痛为基础，有镇静计划和目标 根据SAS或BIS评分调节镇静剂量 连续镇静 无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量 无镇痛或间断给予镇痛药治疗 间断镇静 仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药 无镇静 未给予任何镇痛、镇静剂,Penglin Ma, et al J Crit Care, 2010,中国ICU的镇静现状,Penglin Ma, et al J Crit Care, 2010,镇痛镇静的重要性,镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗. 镇痛与镇静治疗是重症加强治疗病房(ICU)病人基本治疗的一部分 中华医学会重症医学分会. 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006).,镇痛和镇静的目的与意义,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至澹妄，防止病人的无意识行为(如挣扎)干扰治疗，保护病人的生命安全。 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，减轻各器官的代谢负担。 脏器保护功能,镇痛镇静的先后次序,镇痛与镇静治疗并不等同 对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。 镇静治疗则在去除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。,镇痛镇静与麻醉的区别,镇痛镇静指征,疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍,疼痛,疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。 疼痛导致机体应激、睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。 疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和肌运动进而造成呼吸功能障碍。,焦虑,焦虑是一种强烈的优虑、不确定或恐惧状态。 50%以上的ICU病人可出现焦虑症状，其特征包括躯体症状(如心慌、出汗)和紧张感。 病房环境，包括噪音、灯光刺激、室温过高或过低 对自己疾病和生命的担忧 高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗，被迫更换体位) 各种疼痛 原发疾病本身的损害 对诊断和治疗措施的不了解与恐惧 对家人的思念等,躁动,躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。 在综合ICU中，70%以上的病人发生过躁动。 引起焦虑的原因均可以导致躁动。 最易使重症病人焦虑、躁动的原因依次为:疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动。 躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。,谵妄,谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。 短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键 表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态;还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。澹妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。 机械通气病人谵妄发病率可达70%一80%，且谵妄病人，尤其是老年病人住院时间明显延长，住院费用及病死率均显著增加。,镇痛治疗,疼痛评估 药物选择 监测与评价,有多痛？,疼痛一种主观感觉，轻重程度难以客观评估，最可靠和有效的疼痛指标是病人自述 常用方法 语言分层评分(verbal rating scales, VRS) 视觉模拟评分(visual analogue scales,VAS) 数字评分法(numeri c rating scale, NRS） 面部表情评分法(Faces Pain Scale, FPS),语言评分法,从疼痛最轻到最强的顺序设定0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，让患者根据自己的疼痛感受选择不同分值来量化疼痛程度。有赖于医、护人员与患者的良好沟通,视觉模拟评分,用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。,数字评分法,一条从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛,面部表情评分法,由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。 由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。,术后疼痛评分法,用于胸腹部手术后疼痛评估，从0-4分共分为5级。 对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练其用5个手指来表达自己从04的选择。,疼痛评价尺,不能交流患者-疼痛评估,监测内科、手术后或创伤(除脑外伤外)患者最有效和可靠的行为疼痛尺度： 疼痛行为量表BPS(Behavioral Pain Scale) 重症疼痛观察工具CPOT(Critical-Care- Pain Observation Tool),疼痛行为量表,总分312分，3分无痛，分值越高疼痛越重，12分最痛,重症疼痛观察工具（CPOT）,关于ICU疼痛,患者休息时和进行常规ICU护理时均可发生疼痛 发生率约80% 与操作相关的疼痛甚为常见 血流动力学变化并不与疼痛相关 不提倡单独用生命体征(或含生命体征的观察性疼痛尺度)进行ICU的疼痛评估 提倡在此类患者，生命体征可作为需要进一步疼痛评估的提示,ICU患者的疼痛,ICU收治的危重症患者经常遭受各种性质和不同部位的疼痛1 ICU患者疼痛的诱发因素 原发疾病 各种监测、治疗手段 长时间卧床制动 气管插管等,机械通气患者的疼痛,接受机械通气的患者，中重度疼痛的发生率,-Anesthesiology 2007;106:687-95,操作中,静息下,阿片类药物为首选,建议对非神经病性疼痛静脉使用阿片类药物 吗啡 连续输注瑞芬太尼或芬太尼，应用日益增多 原因：快速起效和消除 建议对神经病性疼痛，静脉用阿片类加用肠内加巴喷丁或卡巴咪唑(立痛定) 非阿片类药物(醋氨酚、NSAIDS、氯胺酮)应用，有可能减少或不用静脉阿片类药物 局麻药-术后硬膜外镇痛,ICU常用阿片类药物,Page 32,预镇痛处理(pre-emptive analgesia),操作相关疼痛 建议拔除胸管前采用预镇痛治疗 提倡在其他有创性和潜在疼痛性操作时采用 处理方法： 非药物(生物反馈、音乐治疗、放松) 药物(阿片类为一线药物),镇静治疗,镇静躁动的评价 镇静治疗的药物选择,Page 34,2019/8/24,35,可编辑,镇静评估工具,主观性评分： Ramsay评分法 Riker镇静-焦虑评分法 The Riker Sedation-Agitation Scale, SAS Richmond躁动镇静评分 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS） 自主活动评分 Motor Activity Assessment Scale, MAAS,镇静评估工具,客观性评分 脑电双频指数（BIS） 脑状态指数（CSI） 心率变异系数、食道下段收缩性。 听觉诱发电位 （AEP） Narcotrend Index （NI） Patient State Index （PSI） state entropy（SE）,Ramsay 评分,Riker镇静躁动评分 (Sedation-Agitation Scale, SAS),* 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,Richmond躁动镇静评分,RASS实施方法,观察病人，是否警觉但安静（评分为零） 是否病人符合持续躁动或兴奋 （使用上表中描述的标准评分+1+4）？ 如果病人不警觉，大声呼唤病人名字和命令病人睁眼看讲话者，必要时重复一次可促使病人继续看讲话者 患者有睁眼和目光交流可持续超过十秒（评分-1） 患者有睁眼和目光交流持续不超过十秒（评分-2） 患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分-3） 如果病人对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨 患者对生理刺激有一些活动（评分-4） 患者对呼唤或生理刺激无反应（评分-5）,RASS 的特点,对镇静状态描述较前三者具体 有规范的操作程序 与其它评分系统一致性好 可靠性、有效性好 共分为10级, 复杂, 难记,肌肉运动评估评分(MAAS),Devlin, et al. Crit Care Med 1999;27:1271-5.,脑电双频指数,是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为一个量化指标。 BIS值是一个无单位数值，范围从0100。 0表示完全无脑电活动; 100表示清醒状态。 6585，睡眠状态；4065，全麻状态；小于40，大脑皮层处于抑制状态。 1997年美国FDA批准BIS可作为麻醉中镇静深度监测指标。,清醒,轻/中度镇静状态,深度镇静状态,常规麻醉,深度催眠状态,无脑电信号,中度催眠状态,100,70,60,40,0,BIS,应用范围: 评判麻醉深度和意识状态。 指导ICU镇静评分及用药。 控制镇静深度，避免镇静不足或过量。 诊断脑死亡，评估神经系统疾病等。,脑电双频指数,BIS监测,镇静的评估,评估成人ICU患者镇静质量和深度最可靠和有效的方法： RASS(Richmond Agitation-Sedation Scale) SAS(Sedation-Agitation Scale) 不建议将脑功能客观检测，作为监测镇静深度的主要手段用于非昏迷和非瘫痪的成人重症患者，因其不足以替代主观性镇静评分系统,镇静的目标,建议对ICU的成人患者调整镇静药物维持浅水平，而不是深度的镇静，除非有临床禁忌 Ramsay 3-4 SAS 3-4 RASS 0 - -2,为何要维持浅镇静水平,成人ICU患者维持浅水平镇静与临床结局改善相关(机械通气期和ICU留住期均更短) 维持浅水平镇静增加生理应激反应，但不与心肌缺血发生率增加相关 镇静深度与这些患者的心理应激之间的联系，尚不明了,镇静药物的选择,镇静药物的选择,短期使用患者（72小时），丙泊酚苏醒更快、拔管更早。 特殊疾病 丙泊酚镇静能很好地控制患者的颅内压和脑灌注压 丙泊酚抗癫痫作用,每日唤醒,每日一次暂时停止镇静药物输注直至病人 清醒并能正确回答至少3-4个简单问题 遵嘱睁眼 遵嘱握手 遵嘱抬头 遵嘱伸舌 或者病人逐渐表现不适或燥动 重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平 (Ramsay 34) 建议对ICU的机械通气成人患者，常规采用每日唤醒,每日唤醒禁忌,以下情形避免进行每日中断镇静 因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时 接受神经肌肉阻滞剂的患者 过去24小时内发生心肌缺血 颅高压患者,肌松剂的作用,便于气管插管 改善人机顺应性 改善氧合 降低氧耗及呼吸功 降低炎性反应,自主呼吸 vs. 控制呼吸,肌松剂的监测,肌力：抬头、握力、睁眼、伸舌 呼吸：潮气量、肺活量、分钟通气量 X线：横膈的活动 肌松监测仪,肌松监测仪,神经刺激的种类,单刺激(SS) 强直刺激(TS) 四个成串刺激(TOF) 强直刺激后单次刺激肌颤搐计数(PTC) 双短强直刺激(DBS),TOF,四个成串刺激（train-of-four, TOF） 是一串有4个频率为2Hz，波宽为0.20.3 ms的矩形波组成的成串刺激，连续时其间距为1012秒，四个肌颤搐波分别为T1，T2，T3，T4。,大多数病人的神经肌肉阻滞程度保留 TOF一到两个肌颤搐反应较为恰当，它能保证不发生过度 阻滞并允许病人在镇静、镇痛时，对有害刺激有轻微活动反应：使用最小剂量和最短时间的肌松剂是最佳选择。,Daily interruption,不提倡长期使用肌松剂 长期使用肌松剂患者应每日计划性停止肌松剂使用，并评估患者继续使用肌松剂的必要性。,ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU),谵妄的治疗,一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。 但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静和镇痛药使用不当可能会加重